鼻呼出气一氧化氮在慢性鼻窦炎儿童纤毛运动障碍诊断中的价值

谢菲 慈军* 王昌阳 楚士东 管骅

慢性鼻窦炎（chronic sinusitis，CRS）患者鼻呼出气一氧化氮（nasal nitric oxide，nNO）低于急性鼻炎和健康人群[1-2］。上气道的NO主要作用包括促进鼻腔鼻窦黏膜纤毛摆动，对致病菌发挥毒性作用等[3］。儿童CRS部分病因是纤毛运动障碍（ciliary dyskinesia，CD）[4］；其中原发性纤毛运动障碍（primary ciliary dyskinesia，PCD）是一种漏诊率较高的遗传性疾病，常在儿童期以呼吸道症状起病；继发性纤毛运动障碍（secondary ciliary dyskinesia，SCD）常发生于CRS造成的继发性纤毛超微结构改变，往往可逆。但鉴别两者的金标准透射电镜检查难以在临床上大规模进行，致PCD漏诊率高[5］。故临床需要一种简便、安全、有效的筛查方法。本研究通过测定SCD和PCD患儿的nNO值，探讨nNO对CRS伴CD患儿的诊断价值。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2019年7月至2021年8月本院CRS儿童64例。纳入标准：①经上气道黏膜纤毛透射电镜证实为CRS伴CD患儿。②可配合完成nNO检测。排除标准：①曾有上、下呼吸道手术史。②2周内急性呼吸道感染者。最终纳入CRS伴CD的患儿46例，其中男26例，女20例；年龄3～14岁。均以双侧鼻塞反复流脓涕为主要表现，伴咳嗽咳痰10例、喘息2例、分泌性中耳炎6例、肺部CT提示阴影1例，均不伴右位心及全内脏转位，均无PCD家族史。45例行“腺样体等离子消融术”，1例行“功能性鼻内镜手术”。通过2例鼻腔黏膜上皮纤毛、44例腺样体黏膜上皮纤毛透射电镜检查，分为PCD组43例和SCD组3例。本项目经本院医学伦理委员会批准，患儿监护人签署知情同意书。

1.2 方法 （1）nNO测定：nNO无创检测采用纳库伦呼气分析仪（Sunvous-ACA2122）进行，检测时环境温度应保持在5～35℃，相对湿度不＞80%，避免接触污染的环境，3 h内禁止使用硝酸盐类食物，禁止饮用或摄入含有咖啡因的食物，避免剧烈运动。在患儿安静休息30 min后，通过仪器内设的抽气泵从一侧鼻孔按10 mL/s的恒定流速抽气，由抽进的空气流经鼻道带出鼻腔及鼻窦产生的NO气体，采取口含口哨吹气的方式配合鼻抽气测试。结束后仪器会自动分析nNO值。（2）上气道黏膜纤毛透射电镜检查 ①鼻腔黏膜上皮纤毛刷检查：对患者下鼻道喷入利多卡因气雾剂3～5 min；检查者于下鼻甲黏膜下缘（中后2/3段）转动鼻拭子，并将其迅速置于盛有约2 mL戊二醇EP管中，快速晃动拭子使细胞脱落于溶液中；用5～10支鼻拭子重复上述刷检的操作，立刻离心沉淀冷藏保存，之后以1%锇酸后固定，按电镜生物样品制备常规制成超薄切片，于日立H600电镜下观察。②腺样体黏膜上皮纤毛检查：对患儿腺样体活检时同时切取小块腺样体立即以戊二醛预固定，之后以1%锇酸后固定，按电镜生物样品制备常规制成超薄切片，于日立H600电镜下观察。

1.3 统计学方法 采用SPSS 26.0统计学软件。计量资料以（±s）表示，组间比较采用t检验；计数资料以n（%）表示，组间比较采用χ2检验；相关性分析采用spearman检验，以P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

43例SCD患者nNO值83～1040（69.33±91.904）ppb，3例PCD患 者nNO值8～177（315.09±179.201）ppb；PCD组nNO值低于SCD组，差异有统计学意义（P＜0.05）。CD患者nNO值和年龄存在正相关性（r=0.311，P＜0.05）。

3 讨论

CRS是儿童常见病，其影响儿童的生长发育，甚至身心健康。其病因多样，包括：PCD、嗜酸性粒细胞浸润、变应性真菌性鼻窦炎等；其中PCD是重要病因之一。CD会引起黏液纤毛清除率（mucociliary clearance time，MCT）不足或消失[6］。正常的MCT对于维护健康的鼻窦腔至关重要。存在此类基础病变的CRS迁延不愈，治疗周期长，复发率高[4］。

SCD是因急慢性呼吸道病毒、细菌或支原体感染等引起的后天性改变，透射电镜表现为：上皮化生、纤毛脱落、复合纤毛、杯状细胞增多等，多数具有可逆性。PCD是一种常染色体隐性或性染色体相关的遗传疾病[7］。PCD常在儿童期以呼吸道症状起病，常表现为CRS、分泌性中耳炎等，发病率1/40,000～1/2,000[8］。PCD电镜下表现为纤毛（内、外）动力蛋白臂缺失或变短。本组3例患儿透射电镜下均有动力臂缺失表现，其中2例合并微管排列异常。PCD患儿临床表现缺乏特异性，而金标准透射电镜检查取材复杂、费时长、儿童配合困难，难以在医院的病理科作为常规检测；临床需要一种更方便、安全、高效的筛查方法。

NO在鼻部主要作用有增加鼻腔鼻窦黏膜纤毛摆动频率，杀灭鼻腔鼻窦内的细菌病毒等微生物等[3］。口呼出气NO（frictional exhaled nitric oxide，FeNO）检测下气道产生的NO，在下气道的应用方面已经日渐成熟，FeNO检测对CD或具有一定筛查价值，但特异性差；这可能与NO大部分在鼻窦产生，而下气道产生较少相关。nNO检测是一种无创、快速、安全的上气道炎症检测方法，且重复性、特异性、敏感性高。但nNO值可能因鼻窦炎而暂时降低，本资料中SCD患者有5例nNO低下，但病情好转时nNO最高达177ppb，故作者认为多次进行nNO检测无法替代金标准检查；临床需动态检测nNO。

有研究[9］阐述CRS患者nNO与Lund-Mackay评分呈负相关，提出nNO值评估窦口开放程度有一定价值，nNO减少可能提示CRS病情加重，需要治疗干预。本资料中PCD患儿在CRS治疗过程中动态监测nNO浓度，发现症状、体征改善时nNO均有所升高，但仍远低于正常值的下限；病情加重时nNO浓度极度低下；提示nNO与PCD患者CRS病情变化或存在相关性，有待进一步分析。

早期诊断、预防反复呼吸道感染PCD，可延缓相关并发症发生，改善预后。nNO可作为CRS儿童的诊断及治疗效果的辅助指标；也可作为PCD患儿的重要筛查指标，从而降低儿童PCD漏诊率，为PCD患儿的诊疗提供帮助。