围绝经期肥胖的病因病机分析及临床研究进展

徐芳园，黄伟

（湖北中医药大学/针灸治未病湖北省协同创新中心，湖北 武汉 430061）

DOI10.19656/j.cnki.1002-2406.20220815

基金项目：中医药古籍文献和特色技术传承专项（国中医药科技函〔2020〕295 号）；武汉市卫生计生委第六批中青年医学骨干人才培养工程项目（武卫生计生通〔2018〕116号）；湖北省中医院首批昙华林名医、学子培养项目（鄂中医院字〔2018〕72号）

第一作者简介：徐芳园（1997－），女，针灸推拿学硕士研究生，主要研究方向：针灸治疗老年病。

✉通讯作者简介：黄伟（1982－），男，教授，主要研究方向：针灸治疗老年病。

肥胖症是由于体脂含量过多或局部脂肪堆积、分布异常所致的慢性代谢性疾病［1］。研究表明肥胖可增加心血管疾病的危险因素，如高血压、血脂异常、代谢综合征和2型糖尿病等［2］。随着年龄的增长，成年女性的基础代谢逐渐变慢，能量消耗减少，尤其在进入围绝经期后，身体机能由盛转衰，因卵巢功能减退、雌激素分泌减少、内分泌紊乱等变化使得脂肪储存异常增加，从而导致肥胖的发生，据临床报道高达1/3 的妇女患有围绝经期肥胖［3］。此外，围绝经期妇女可因雌激素水平的波动导致植物神经功能紊乱，常兼有烦躁易怒、多疑善思、烘热汗出、耳鸣心悸、精神倦怠等围绝经期综合征的表现，形体的肥胖更能加重抑郁、烦躁、容易悲伤的负面心理，严重影响了生活质量和心理健康。因此笔者综述围绝经期肥胖的病因病机和中医治疗方法，以期为临床工作者提供更加系统的诊疗思路，指导临床决策。

1 病因病机

肥胖症多由过食膏粱厚味、久坐久卧缺少运动锻炼、情志失调、年老脏腑虚衰等因素，导致脏腑功能失常，痰湿、膏脂壅滞于体内而渐生肥胖［4］。女性在围绝经期有发生肥胖的倾向，且与肝、脾、肾诸脏关系密切。《血证论》云：“木之性主于疏泄，食气入胃，全赖肝木以疏泄之，而水谷乃化”。围绝经期女性平素忧思过多，情志不舒，肝郁气滞，横逆乘脾，影响脾胃运化、转输水谷精微和津液之功能，使痰湿内生，又因肝主疏泄功能失常，胆汁不能正常排泄以促进饮食的消化吸收，而形成膏浊留着体内，肥胖乃成。《素问·遗篇》云：“脾肾气虚，运化输布失司，清浊相混……膏脂痰浊内蓄，而致肥胖”。围绝经期女性的生理机能由盛转衰，脾胃渐虚，若过食滋腻厚味之品，运化不及，聚湿生痰，易致“溢于外则皮肉膏肥，余于内则膏肓丰满”。肾为脏腑之本，化生元气以激发脏腑功能，围绝经期女性年老肾衰，肾阳虚不能化气行水，亦可影响脾之散精、肺之宣降，水液代谢和输布失常，聚为痰饮分布于肌肤、脏腑而致肥胖。

围绝经期肥胖女性处于生理性转折阶段，除了形体肥胖的外在表现，亦常伴随围绝经期综合征的症状。《黄帝内经》云：“女子七岁，肾气盛……七七任脉虚，太冲脉衰少，天癸竭”，女子的生长发育与肾中精气的盛衰密切相关，至七七之年，肾气渐衰，天癸将竭，身体机能随之衰退，若有情志不遂，则易脏腑失调、阴阳失衡、气血运行失常从而导致围绝经期综合征的发生。《格致余论》有云：“心为之火，居上；肾为之水，居下，水能升而火能降，一升一降，无有穷已”。所谓“年四十而阴气自半”，围绝经期妇女肾阴天癸虚损于下，不能上济于心，使心火偏亢，扰乱心神，易致心慌烦乱、心神不宁等症，而汗为心之液，心火偏亢亦可导致烘热汗出之症。女子以肝为先天，肝藏血，肾主蛰，可闭藏精气，肝肾精血同源，相互滋生，围绝经期女性肾精渐耗，肝血亦化源不足，肝脏失于濡养，则疏泄功能失司，情志不畅，郁滞日久易化火，引起烦躁易怒诸症。

2 中医治疗方法

2.1 外治法

2.1.1 穴位埋线持续刺激

穴位埋线是将医用羊肠线埋入选定腧穴内，发挥针刺得气、羊肠线持续刺激及腧穴效应之协同作用来疏通经气、调和气血，从而防治疾病的治疗方法。研究发现，穴位埋线可以通过羊肠线的刺激使淋巴组织致敏，调节神经－内分泌系统功能，促进血液循环和淋巴回流，从而增强人体的代谢能力［5］。一项Meta 分析表明，穴位埋线在改善围绝经期肥胖患者的BMI 和腰围方面的效果明显优于单纯中药治疗、控制饮食及常规综合治疗，穴位埋线能促进机体代谢和脂肪分解，减脂效果明显，并可通过调节下丘脑－垂体－卵巢轴来改善内分泌失调所致的围绝经期相关症状［6］。吕锦春［7］采用常规西药米氮平片、尼尔雌醇片加穴位埋线治疗围绝经期肥胖患者12 周后发现，患者的体质量、BMI、腰围、臀围都明显下降，血清性激素水平也有所改善。吴莹等［8］发现于中脘、下脘、天枢、大横、子宫、肝俞、肾俞穴以及侧腰部带脉穴附近脂肪聚集处的阿是穴位置埋线能纠正脂质代谢紊乱、抑制摄食中枢，使患者的体质量、BMI、腰臀比下降明显，而且能调节血脂水平及缓解围绝经期症状。

2.1.2 针刺疏通经络

针刺是通过一定的补泻手法，实则泻之，虚则补之，从而调整人体脏腑经络功能、恢复阴阳平衡的治疗方法，研究表明针刺可以通过刺激下丘脑－垂体－肾上腺皮质和交感－肾上腺髓质两大系统，调节活性物质和代谢途径，加速机体代谢及脂肪消耗［9］。亦有研究发现针刺在围绝经期植物神经功能紊乱症状、内分泌失调症状的改善方面作用尤为明显，可以延缓衰老［10］，并通过刺激人体腧穴来改善机体异常的糖、脂代谢，促进多余能量的消耗，从而控制体质量［11］。盛吉莅等［12］将82 例围绝经期中心性肥胖患者分为电针加生活方式干预组以及单纯生活方式干预组，选取中脘、天枢、大横、气海、关元、脾俞、肾俞和大肠俞进行电针治疗8 周后效果显著，显示电针能够有效缓解围绝经期中心性肥胖女性的围绝经期症状，同时也能有效减低体质量、BMI、腰围、臀围等形态指标，显著提高雌二醇水平以及降低总胆固醇和低密度脂蛋白水平。

2.1.3 艾灸温经通络

《医学入门》有云：“凡病药之不及，针之不到，必须灸之”。朱丹溪曰：“气血冲和，万病不生”，在用艾灸疗法防治疾病时，一者，可借助艾叶的辛温走窜之性，调达诸经之气血；二者，通过点燃的艾条端的温热刺激，温补阳气，使气血畅通，阴阳调和；三者，艾条的热量作用于腧穴时，可通过经络系统之传输作用于病灶，并能调节脏腑功能。周仲瑜等［13］选取60 例脾肾阳虚型围绝经期肥胖女性，将其分为阴阳调理灸加针刺治疗的实验组和单纯针刺治疗的对照组，阴阳调理灸即用干姜、熟附子、吴茱萸等药物制作成药饼灸于神阙和关元穴，连续灸3 壮后再灸背部的脾俞、肾俞、命门穴3 壮，治疗3 个月后发现实验组患者的肥胖指标及围绝经期症状较治疗前均有所改善，而且在降低腰围、腰臀比，缓解脾肾阳虚症状方面明显优于单纯针刺组。

2.1.4 耳穴调和脏腑

《灵枢》载：“十二经脉……共别气走于耳而为听”，耳部与十二经脉联系密切，并可通过经络的传导作用内连脏腑，调节机体功能。有诸内者，必形诸外，故疾病的发生往往会在耳廓的对应区域有不同的反应，如皮肤变色、脱屑、硬结、毛细血管充盈和局部耳穴电阻下降等，故可通过刺激耳穴来调整相应脏腑功能、抑制病理性兴奋，从而缓解相应症状。研究表明，耳穴治疗可调节下丘脑－垂体－肾上腺轴，促进外周组织雌激素转换，从而维持雌激素水平，亦可通过刺激内脏在耳廓上的反应点，刺激迷走神经，调控胰岛素分泌，从而抑制食欲，减少能量的摄入［14－15］。耳穴压豆在临床上常作为辅助疗法与针刺联合使用，如刘志诚等［16］研究在治疗围绝经期肥胖时根据辨证分型确定耳穴和针刺处方，治疗3 个月后总有效率为90%，患者体质量和BMI 明显降低，LH、FSH 和GnRH 含量显著下降，E2含量明显增加，且该疗法可通过抑制交感神经兴奋性从而改善自主神经功能。潘来峰［17］亦通过针刺加耳穴的刺激来调节能量代谢，促进激素分泌，体现了针刺和耳穴的联合应用对下丘脑－垂体－卵巢轴的良性调整作用。

2.2 中药内服

2.2.1 成方辨证施治

《景岳全书》有云：“妇人幽居多郁”，《女科经纶》言：“百病皆生于气，而于妇女尤为甚……忧思忿怒，郁气思多”，围绝经期妇女易情志抑郁，气机不畅，气不行津，津凝为痰，痰湿、膏浊留滞，容易引发肥胖。郝秀珍等［18］选取70 例围绝经期抑郁合并肥胖的患者，在安慰剂、氟西汀和针灸治疗的基础上加用同仁堂舒肝丸和防风通圣丸治疗，研究发现加用以上两种中成药可以增加雌激素分泌，改善激素水平；抑制胃肠道的消化吸收功能，调节糖脂代谢，降低体质量；并能疏调肝脏气机，缓解抑郁等消极的心理状态。围绝经期妇女肾阳渐衰，蒸腾气化失司，脾虚则难以运化水谷和津液，脾肾两虚则水液输布失常，痰浊内停而致肥胖。史志萍等［19］研究发现，自拟补肾健脾方可通过多靶点的共同作用减少脂质吸收，增加能量消耗，改善围绝经期妇女的BMI和腰臀比，同时，具有补肾功效的中药可发挥类雌激素样作用，从而改善卵巢功能，稳定围绝经期的性激素水平。

2.2.2 药食同调

通过饮食干预来管理肥胖是人们公认的有效减肥方法，主要是通过减少能量摄入来达到负能量平衡的状态，但是人们在减肥时大多容易陷入过度节食的误区，可能会导致抵抗力下降、容易疲劳、蛋白质及维生素摄入不足、体质量容易回弹等不良后果。因此，在采用饮食疗法控制体质量时要注重对膳食结构的调整，注重饮食的均衡营养，减少对糖和卡路里的摄入，提高人体的代谢率［20］。单纯控制饮食往往难以坚持，无法达到最佳效果，故可考虑加用中医药膳来辨证施膳，寓治于食，实现个体化施治，并能纠正患者的偏颇体质，避免体质量的反复回弹。赵明靖等［21］选取72 例围绝经期肥胖患者，其中对照组遵循《中国居民膳食指南》［22］进食，合理摄入热量，规范三大营养素占比，即脂肪< 30%，碳水化合物为55%～65%，蛋白质< 15%，并进行营养健康宣教；而实验组在其基础上食用补益肝肾药膳粥，并施行轻断食膳食模式，治疗2个月后实验组患者的体质量、腰围明显降低，亦可改善性生活、血管舒缩症状、心理和生理状态，提升围绝经期妇女的生活质量。

2.3 传统功法

传统功法主要包括八段锦、少林内功、易筋经、太极、五禽戏等，主要是通过自我主动练习来调动体内积极因素，及时调整人体阴阳的动态平衡，以达形神兼调、益寿延年之功。传统功法不仅能促进气血周流，调节脏腑功能，调身养神，还具有减肥降脂的作用。如张晓强［23］选取23 例超重、肥胖的中年女性，运动组进行为期10 周的健身气功和八段锦锻炼，而对照组不参与传统功法锻炼，研究结果发现运动组在10 周后腰围和体脂下降，空腹血糖维持在正常范围内，且体质量也有下降的趋势，而对照组无上述改变。司丽云［24］发现经过3 个月规律的八段锦锻炼可改善围绝经期女性的腰臀比、BMI及血脂水平，并可缓解围绝经期的骨关节及精神心理症状。

3 讨论

中医古籍中没有围绝经期肥胖这一论述，对于其症状的记载可散见于郁证、脏躁、肥胖等，如《丹溪心法》云：“一有怫郁，诸病生焉”，《金匮要略》云：“妇人脏躁，喜悲伤欲哭”，以及《素问·通评虚实论》中所载：“肥贵人，则高梁之疾也”。现代医学认为下丘脑是大脑中控制食物摄入、维持体质量稳态和调节能量平衡的主要部位，其中含有大量的雌激素受体［25］。雌激素可通过调节食欲、促进能量消耗和新陈代谢，从而间接地调节体内脂肪［26］。女性进入围绝经期后雌激素水平下降，使得机体对能量的调节失衡，脂肪分布方式发生改变。研究表明绝经后妇女的臀肌和腹部脂肪组织中的脂肪酶活性较高，容易发生脂肪沉积，形成腹型肥胖或中心型肥胖［27］。正如《灵枢·卫气失常》中所述：“䐃肉不坚，皮缓者，膏”，膏人的特点是肥肉较多且无弹性，多分布于上臂内侧、腰部、大腿，可见围绝经期肥胖属于《内经》中膏人的范畴。

对于围绝经期肥胖的治疗，有穴位埋线、针刺、艾灸、耳穴、方剂、药膳、传统功法等方法，其遵循着“整体观念”和“辨证论治”的原则，不仅能促进局部脂肪的消耗和缓解围绝经期综合征的症状，还能调节人体的体质，使人体阴阳平衡、气血和调，体现了中医治未病中“既病防变”和“病后防复”之理论内核。对于围绝经期肥胖这种较为复杂的病症，多种治疗方法的联合往往会比单一的治疗更有效，但是目前尚缺少对不同治疗方法组合的疗效比较，所以在今后的临床实践和循证证据总结中，我们要积极寻求行之有效的治疗组合。

目前，围绝经期肥胖的相关临床研究还存在着纳入和排除标准不科学，缺少空白对照组，缺少随机、对照和盲法三个要素等实验设计上的问题，使中医药疗法治疗围绝经期肥胖的循证证据不足，可信度不高。RCT 是循证证据的基石和临床证据的“金标准”，故今后的研究在进行试验设计时要遵循RCT标准，把好质量关，以期用高质量循证证据来阐明中医特色疗法的临床价值，从而推动中医药的可持续发展［28－29］。