吴力群从“肝风”论治慢性抽动障碍

路 晨，吴力群，霍婧伟，陈海鹏，李盼盼，张宁宁，高诗宇

(1. 北京中医药大学，北京 100029；2. 北京中医药大学东方医院，北京 100078)

慢性抽动障碍是儿童时期多发的以不自主、反复、突发、快速、无节律性的一个或多个部位运动抽动和/或发声抽动为主要特征的神经精神性疾病，病程持续1年以上[1]。抽动还常共患注意缺陷多动障碍、强迫障碍、睡眠障碍、情绪障碍、学习困难、自伤行为、品行障碍、暴怒发作等，5%～10%的患儿可迁延至成年或终生，病情无变化甚至加重，严重影响患儿生活质量，给患儿及家庭带来沉重负担[2-3]。对于中重度慢性抽动障碍患儿，目前西医多采用多巴胺受体阻滞剂、α受体激动剂及抗癫痫药物治疗，但较易出现锥体外系反应等[4]，且停药后病情容易反复，中医中药治疗以其较高的有效性及安全性较常规西药治疗更有优势[5]。

吴力群教授是中医儿科学博士，主任医师，博士生导师，北京中医药大学东方医院儿科主任，国家中医药管理局中医儿科学重点专科及中医儿科学重点学科负责人，国家区域中医儿科诊疗中心建设单位负责人，北京市丰台区第二批名老中医专家学术经验继承工作指导老师。师从全国名老中医胡天成教授，曾跟诊刘弼臣教授学习，后随诊王素梅教授多年，汲取名老中医学术思想和精髓，且在临床治疗中积累了丰富的临证经验，提出抽动障碍从“肝风论治”，疗效显著。笔者有幸随师从吴教授，获益匪浅，现将吴教授从肝风论治小儿抽动障碍的经验介绍如下。

1 从“肝风”论治抽动障碍古籍溯源

中医古籍有散在描述抽动症状，可归属为“慢惊”“惊风”“肝风”“风痫”“筋惕肉瞷”“瘛疭”“搐搦”“蠕动”“躁动”“动掣”等范畴[6]。历代医家认为本病病因主要为内因及外因，外因包括饮食不节、外感六淫、产伤、缺氧等，内因多为先天不足、情志失调等[7]。对于抽动的病机医家认识不尽相同，一般认为与五脏密切相关，但首应责之于肝。

《内经》有“风胜则动”等关于“风”导致“动”的经典论述。《证治准绳》记载“筋脉约束不住而莫能任持，风之象也”，认为筋脉异动是风邪入侵的表现。查究“风”与“肝”两者关联，《春秋繁露》曰“物固以类相召也”，古人采用取象比类的思维，将自然界中风主动表现为树枝的动摇类比临床中摇摆、震颤、抽搐、蠕动等症状；从五行角度来讲，风为木气，肝属木，同气相求，正如沈金鳌《杂病源流犀烛》说“肝木与风易引”，又如罗美《古今名医汇粹》言“夫肝者，风之舍也”，《医学衷中参西录》则更明确地指出“木与风为同类，人之脏腑，无论何处受风，其风皆与肝木相应”；从脏腑功能来看，《内经》中论述“诸风掉眩，皆属于肝”，肝为风木之脏，体阴而用阳，主藏血而濡养筋目，主疏泄而调畅气机，肝精肝血不足，筋脉不得濡养则出现筋脉拘急、痉挛等症状。《小儿药证直诀·肝有风甚》云：“风病或新或久，皆引肝风，风动而止于头目，目属肝，风入于目，上下左右如风吹，不轻不重，儿不胜任，故目连劄也。”明确指出肝风影响肝主筋的生理功能，表现为头目、肢体抽搐。

2 肝风辨证

吴力群教授认为肝风可分为外风、内风，由于肝主疏泄、肝藏血的生理功能，肝风不论内因外因皆可以气血言之，凡是会引起气血功能障碍的病因皆可引动肝风[8]。

2.1外风引动内风 外风是指感受风邪而发生的病证。《素问·风论》记载“风者，百病之长也，至其变化乃生他病也”，指出风邪致病极其广泛，为外邪致病之先导。小儿肺脏娇嫩, 最易受到外邪侵犯，发为呼吸道疾病，此常为抽动障碍发病诱因之一。叶天士指出：“人生之气机应乎天地自然，肝从左而升，肺从右而降，肺病主降日迟，肝司横逆日速。”可见肝脏、肺脏在气机升降运动中相互协调、相互制约，当外邪袭肺，肺金宣降不及，外风引动内风，则肝气可有余而亢动。

此外，过敏性疾病也可从肝风论治[9]。临床观察发现，抽动患儿发病初期多表现为眨眼睛、抽鼻子、清嗓子等症状，首诊易诊断为过敏性结膜炎、过敏性鼻炎、咽炎等，部分患儿在服用某些食物或药物后导致抽动症状出现或原有症状加重[10]，且发病具有季节性，多在春、秋季发病，经抗过敏治疗症状可有所缓解，考虑多发性抽动与过敏因素相关[11]。过敏性疾病临床表现与风邪致病特点一致，具有共同的致病途径，多从肌表、口鼻而入，风为阳邪，易袭阳位，故易出现皮疹、抽鼻子、咽痒等呼吸道症状，且均有起病急、反复发作、部位多变、游走不定等特征。抽动患儿或先有虚风内伏，复加外风袭表，肝阳升散无制，肝阴血不足，肝体必失去阴柔之性而致生风，肝开窍于目，故可见眨眼频繁，木少滋荣，相火内生，灼伤肺阴，则可见吸鼻、耸鼻、干咳、清嗓子等症状。

2.2阳亢风动 《万氏家传育婴秘诀》曰：“肝属木，旺于春，春得少阳之气，万物之所以发生也，儿之初生曰芽儿者，谓如草木之芽。受气初生，其气方盛，亦少阳之气方长而未已，故曰肝常有余，有余者，乃自然有余也。”万全论述小儿肝常有余，从生理角度意在描述小儿生理机能旺盛，正气充盛，然小儿为“纯阳之体”“阳常有余”，发病后易从热化，因此，生理上肝气、肝阳有余也可转化为病理上的肝火亢盛、肝风内动、风火相煽等，抽动患儿可表现为抽动频繁有力，面部抽动明显，可伴口出怪声、喊叫，声音高亢，多动难静。

2.3虚风内动 张景岳曰：“偏枯拘急萎弱之类，本由阴虚，言之详矣。然血气本不相离……筋急者，当责之无血。”可见阴津精血的虚少也可引起筯脉拘急诸症。小儿“脾常不足”，脾胃亏虚，气血生成不足，肝无所养，血不荣络则虚风内动；肝肾同源，均内寄相火，脏阴互滋，藏泄互用，小儿“肾常不足”，因先天不足或后天失养，致真阴不足而相火妄动，上劫肝阴，阴虚阳亢，水不涵木，柔不济刚，而致虚风内动；久病必虚，久病入络，慢性抽动障碍病程日久，暗伤阴血，肝精肝血不足，不得濡养筋脉，也可致虚风内动。虚风内动患儿常伴见咽干清嗓，形体消瘦，头鼻耳鸣，面颊潮红，手足心热，遗尿盗汗等症状。

2.4气郁生风 现代儿童多为独生子女，家长过于娇宠，若所欲不得易急躁易怒，又或课业压力过大，家长要求过高，导致患儿情志失调，而抽动亦可加重焦虑和抑郁情绪的表现。研究发现抽动约有76%患儿符合情绪障碍的诊断[12]，在日常生活中，患儿不自主动作，尤其是不自主发声受到同龄儿耻笑、老师责备，加之家长对其症状过度关注、反复强调，给患儿带来很大的心理压力，此外，长期口服药物也会加重患儿的心理负担。患儿焦虑、抑郁情绪明显增加，学习成绩下降，社会退缩明显，患儿生活质量下降，反复如此，形成恶性循环[13]。中医认为肝为“血府”，主藏血，血养神而舍魂，为情志化生之源。《医碥·郁》有云：“百病皆生于郁，郁而不舒，则皆肝木之病矣。”肝主疏泄，情志活动与肝的疏泄功能密切相关。肝具有疏通和调畅全身气机、调节气血津液的运行的功能，疏泻功能正常则气机调畅，情志平和，反之则气机不畅，或郁而化热，戕伐肝木，热引肝风，或耗伤阴血，热邪扰神，阴血亏虚，而致阳浮风动诸证，临床可见抽动患儿性情执拗、烦躁不安、冲动任性等肝气有余之症。

2.5痰郁生风 脾胃为后天之本，小儿生长发育依赖后天水谷以资。《血证论·脏腑病机论》记载“木之性主于疏泄，食气入胃，必赖肝木之气以疏泄之，而水谷乃化”，可见水谷的受纳、腐熟、运化功能不仅在于脾土，也离不开肝的疏泻作用。肝脾在生理上相互为用、互相制约。病理状态下，若肝气不足，疏泻无力，小儿脾气本弱，则运纳失常，气血生化乏源，筋脉失养。反之，若小儿饮食不节，过食肥甘厚味损伤脾阳，脾虚则无以制肝，肝强脾弱，则肝木亢而生风；肝木横克脾土，中土失职，水湿不化，聚而成痰，积而生热，痰火郁结生风，风痰合邪流窜经络，抽动患儿多见口出秽语，发作无常，抽动无力，嘴角抽动，皱眉眨眼，抽动部位多变，病情反复。

3 治风先治血

“治风先治血，血行风自灭”最早见于南宋，明代李中梓将其用于痹证，后世医家多有引申，广泛适用于血虚生风之证。以血论治其依据有三，其一，生理状态下，气血调和，营卫各司其职，则不受外邪侵扰。《赤水玄珠》指出：“人身之血……衰耗则顺行不周, 渗透不遍, 而外邪易侵矣。”若气血失和，营卫不利，则易感外邪，血虚是外风侵袭的潜在病机。其二，风为阳邪，风乘火势，火助风威，火、热之邪均为阳邪，其与风邪同性，最易沆瀣一气、协同致病，若外感阳邪未能及时处理，日久火热入里可耗伤人体阴血，则见肝血不足，阴无以制阳导致血虚生风。其三，《素问·调经论》曰“病久入深，营卫之行涩，经络失疏故不通”，认为长期反复难愈的疾病会引起营卫失调，气血瘀滞，经络不通。叶天士在《临症指南医案》中提及“初病在经，久病入络，以经主气，络主血”，认为久病在血者，引起络血异常、血行凝滞。血瘀则筋脉失养，进一步阻碍气血运行，血虚生风。慢性抽动患儿多因感受外邪发病，病程较长，病情反复，因此治疗重在熄风治血[14]。

吴力群教授认为，在慢性抽动患儿治疗中，治血应以养血为本[15]，《赤水玄珠》曰：“筋者，周布四肢百节，联络而束缚之，此属肝木，得血以养之，则柔和而不拘急。”肝得血养则阴能制阳，筋脉柔和，则抽搐止。此外，抽动患儿治疗多用祛风药，而祛风药多为辛温香燥，易耗伤阴血，养血活血有利于风邪疏散，正如《医方集解》指出：“风药多燥，表药多散，故疏风必先养血。”此外，《景岳全书》指出：“凡人之气血如源泉也，盛则流畅，少则壅滞。”因久病入络，使用养血药物更有活血之功，阴血充盛则气血畅达。就小儿体质而言，养血之品较凉血、活血及其他治血之法更为平和，可避免凉遏或动血之弊。

吴力群教授临床使用养血熄风法治疗小儿慢性抽动障碍，主方为四物汤加止痉散。四物汤出自《太平惠民和剂局方》，以“补肝益肾、活血疏肝”为法，为补血调血的基础方剂，方中熟地黄为君药，甘温味厚，为阴中之阳，长于滋阴养血；当归为臣，性甘辛温，《本草新编》谓其“气血双补”，可补血养肝活血；佐以白芍养血柔肝，川芎活血行气，四药配伍，有“补血而不滞血，行血而不破血，补中有散，散中有收”之功。止痉散为全蝎、蜈蚣两味虫类药物，此类药皆归肝经，具有搜风通络、熄风止痉之功。以四物汤养血调肝治其本，止痉散熄风止痉治其标，标本同治。吴教授还常使用黄精、桑葚、菟丝子、鸡血藤、益智仁养血柔肝；辛夷、苍耳子、蝉蜕、僵蚕、钩藤、葛根、谷精草、伸筋草疏风通窍；柴胡、黄芩、连翘、郁金、青礞石、远志、石菖蒲清心平肝；半夏、陈皮、党参、山药、胆南星健脾化痰。若见眨眼、耸鼻、咧嘴等面部症状明显加用辛夷、苍耳子、防风、白附子；以头颈部抽动为主者多用葛根、天麻、蔓荆子；以肢体抽动为主者多用鸡血藤、钩藤、僵蚕、蜈蚣、白芍、木瓜、伸筋草；以喉部为主者多用玄参、射干、板蓝根、北豆根；注意力不集中者多用远志、石菖蒲、益智仁、郁金。

抽动障碍的病因和发病机制目前尚未完全明确，目前研究多认为与遗传因素、免疫因素、神经生化因素、精神心理因素等相关[16]。大多数学者认为抽动障碍存在中枢神经递质失衡，其中主要与多巴胺、5-羟色胺和去甲肾上腺素等单胺递质有关，既往动物实验研究发现，养血息风汤能降低纹状体内多巴胺 (DA) 含量，改善慢性抽动障碍模型小鼠的点头行为[17]；还能改善慢性抽动大鼠学习记忆能力[18]；改善刻板运动评分，保护和修复大鼠脑细胞[19]；通过上调GAP-43表达水平，正向调节TD大鼠纹状体突触重塑[20]。

4 验 案

患儿，男，6岁，2020年9月10日初诊。以反复挤眼、耸肩、抽肚子、吸鼻1年余就诊，患儿1年前呼吸道感染后出现挤眼、耸肩、抽肚子、吸鼻等症状，活动后及下午明显，近2个月症状加重，于当地医院查血常规、肝肾功能、甲状腺功能、抗链O、血糖、脑电图均未见异常。后至西医专科医院就诊，予口服硫必利半片2次/d，可乐定贴片1贴/d治疗。用药初期症状有所减轻，后又反复，遂来就诊。患儿食欲欠佳，睡眠好，大便偏干，2～3 d 1次，查大脑工作能力指数(AYP)89.26，注意力中等，舌淡红，苔黄，脉细数。诊断为慢性动支性抽动障碍，辨证血虚风动，治以养血活血、息风止痉。方药如下：熟地黄10 g、赤芍10 g、川芎6 g、当归10 g、全蝎10 g、蜈蚣1条、白术10 g、黄精10 g、白芍10 g、鸡血藤10 g、防风10 g、葛根15 g、地龙10 g、木瓜10 g、伸筋草15 g、青葙子10 g、益智仁10 g、石菖蒲10 g。上方30剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。

2020年10月8日二诊：患儿耸肩、抽肚子幅度明显减少，频率仍多，仍可见挤眼、吸鼻，患儿近日呼吸道感染，可见鼻塞、黄涕，纳差，眠可，二便可，舌红，苔薄黄，脉浮数。调整方剂：去赤芍、黄精、鸡血藤、益智仁、石菖蒲，加茯苓10 g、陈皮10 g、党参10 g、玄参10 g、辛夷10 g、蝉蜕6 g。30剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。

2020年11月7日三诊：患儿挤眼、吸鼻明显缓解，出现甩胳膊、踢腿症状，自觉咽中有痰，舌淡红、苔薄黄，脉细数。上方加钩藤10 g、荆芥5 g、薄荷5 g、牛蒡子10 g、金银花10 g、银柴胡10 g、枳壳5 g。30剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。

2020年12月5日四诊：患儿诸症减轻，偶可见耸肩、甩手、踢腿，偶有鼻塞，纳食欠佳，眠可，二便调，舌淡红苔中部白厚，脉细数。处方如下：熟地黄10 g、白芍10 g、川芎6 g、当归10 g、黄芪10 g、白术10 g、茯苓10 g、陈皮10 g、党参10 g、地龙10 g、木瓜10 g、伸筋草15 g、葛根15 g、牡蛎15 g、焦神曲10 g、鸡内金10 g。30剂，水冲服，每日1剂，早晚分服。药后患儿症状均明显缓解，继续服用上方巩固。

5 小 结

慢性抽动患儿发病均1年以上，病程较长，久病气血亏虚，肝血不足，阴不制阳，血不养筋，血虚生风，可见肝风内动导致的各种抽动症状，故血虚生风为慢性抽动障碍的主要病机。吴力群教授从“肝风”角度认识小儿慢性抽动障碍，认为无论外风或内风，皆可引起气血功能障碍从而引动肝风，治疗应以“治风先治血，血行风自灭”为重，治血应以养血为本，故临床中使用养血息风法，以四物汤配伍止痉散加减养血调肝、息风止痉，标本同治。还应根据抽动患儿病情缠绵且复杂多变的临床表现，以及兼夹症的不同进行药物加减化裁。此方法在临床中取得了较好的疗效，展现了中医理论特色及诊疗方法，为临床治疗慢性抽动障碍提供了参考思路。

利益冲突：所有作者均声明不存在利益冲突。