混合痔术后患者疼痛灾难化评估与干预的研究进展

李雅娴 刘萱 贾顶慧 徐彩凤 姚新

长春中医药大学护理学院，吉林长春 130117

痔疮是肛肠科手术中常见疾病，既是人类常见的肛周疾病，也是一种覆盖面广的疾病[1]，可以在任何年龄发生，病发率随着年龄增大而逐步增长。我国肛肠疾病的发病率为59.1%，其中混合痔所占比例为87.2%[2]，是肛周疾病中病发率最严重的疾病。痔疮的治疗方法有许多，但如今手术临床治疗十分常见[3]。由于病患肛门位置特殊，生理结构复杂，有较为丰富的血管及神经，与膀胱、尿道、前列腺等相邻，手术创伤会引起患者疼痛水平增加[4]。近几年来，灾难化成为欧洲国家在研究疼痛心理学领域中的热点话题，取得了颇多成就。在疼痛刺激期间“灾难化”的趋势会导致更强烈的疼痛体验和情绪困扰。研究显示[5]，65%的混合痔患者术后早期会发生中、重度疼痛，会对术后疼痛有灾难化心理，导致愈合时间延缓，严重影响其手术质量，也会降低其他肛肠疾病患者接受手术的程度。

1 疼痛灾难化的概念及发生机制

1.1 疼痛灾难化的概念

疼痛灾难化（pain catastrophizing）是由Albert Ellis[6]正式引入的，随之由Aaron Beck[7]用来描述焦虑和抑郁障碍患者使用的一种适应不良的认知方式。对灾难定义的核心是对未来事件的非理性负面预测的概念。同样，与疼痛相关的灾难被广泛认为是在实际或预期的痛苦体验过程中产生的一种夸张的、消极的认知-情感反应。具体情况而言，疼痛灾害化就是通过过度强调对感官和情感疼痛感受，放大了疼痛的体会。疼痛灾难化包括沉思、夸大与无助3个基本特征，是参加调节对疼痛行为反应的显著的心理因素[8]，具体的认知行为特点主要表现在：①患者会过度考虑自身的疼痛真实的体验且无法控制；②患者在预想自身的疼痛时表现出不同的非理性负面观点；③患者认为自身无法面对疼痛。总体而言，疼痛灾害化的特征是倾向于放大疼痛刺激的危险价值，在疼痛背景下感到无助，以及在预期、期间或之后痛苦遭遇时相对无法抑制与疼痛相关的想法[9]。

1.2 发生机制

在疼痛刺激期间“灾难化”的趋势会导致更强烈的疼痛体验和情绪困扰，灾难化被认为是疼痛体验不良预后最重要的心理预测指标之一。灾难化是在经历现已存在的或潜在疼痛风险前兆的刺激经历后，患者会在内部刺激和外部环境因素影响下再次识别与评价疼痛危险前兆，并对此产生较实际情况一种夸大的负面“心理状态”[10]；根据“恐惧”回避模型[10]（fearavoidance model），灾难化思维是导致疼痛类似不良结局的前提条件；研究[11]显示，疼痛灾难化程度相比较高的患者经常通过夸大与自身的疼痛相关联的痛苦作为应对疼痛的方法。另外，也影响阿片类药物内源性镇痛程度[12]、降低疼痛阈值和提高时间总和[13]以及预想程度改变与相关的大脑区域稳定活动[14-16]等，而且与外周皮质醇水平升高有关联[17]。

2 疼痛灾难化的评估工具

2.1 疼痛灾难化量表

疼痛灾难化量表（pain catastrophizing scale，PCS）是目前专门评估成年人灾难化的量表，由Sullivan等[8，18]于1995年编制。采用Likert 5级评分，计分范围从0（完全没有）～4（一直）分，量表总分0～52分，评分总得分越高，表明该患者疼痛水平越高。PCS是一个包含13个项目的自我测量实际或预期疼痛情况下的灾难化，包括沉思（条目8～11）、夸大（条目6～7、13）、无助（条目1～5、12）3个维度。此量表被香港学者于2008年进行汉化，总量表的内部一致性为0.927，各维度Cronbach′s α系数分别为0.839、0.768、0.809，表明其在慢性非癌性疼痛患者中有显著的临床接受度、良好的信度和效度[19]。

2.2 应对策略问卷

应对策略问卷（coping strategies questionnaire，CSQ）用于测量患者的疼痛策略使用状况，由Rosenstiel等[20]于1983年编制。此问卷共计50个条目，包括认知应对方式（忽略疼痛、重新说明、散开注意力、自我处理、灾难化、祈祷和希望）6个维度和行为应对方式（增加活动水平和疼痛行为2个维度）。其中灾难化包括6个条目（条目3、6、7、14、21、24），每个条目采用7分制来评估，分数越高表明患者灾难化程度越大。此量表剩余维度的内部一致性为0.71～0.84，其中灾难化维度Cronbach′s α系数为0.78～0.84，显示出较好的信效度[20-21]。考虑到CSQ量表未从多维度进行评估而是汇聚于灾难化维度，导致此量表评分与疼痛灾难化量表之间存在显著差别，所以临床应用中可根据具体情况来选择性使用CSQ。

2.3 正性负面情绪量表

当下在情绪研究范畴中普及应用的测量工具是Watson等[22]于1988年根据情绪二维度结构编制的正性负面情绪量表（the positive and negative affect scale，PANAS），用于评价被测试者的情绪状态。通过正性和负面情绪两个相对独立因子，共有20个条目，分别各有10个条目评定正性情绪（条目1、3、5、9、10、12、14、16、17、19）和负面情绪（条目2、4、6、7、8、11、13、15、18、20）。采用Likert 5级评分，从左到右评分范围为1（几乎没有）～5（极其多）分，分数越高代表情绪表达水平越强烈。删除其中某个条目后，PA量表的Cronbach′s α系数在0.868～0.884，NA量表的Cronbach′s α系数在0.732～0.774，说明量表内部一致性较好[22-24]。该量表使用方便，可用于评定临床患者的心理调适。

3 混合痔术后患者疼痛灾难化的影响因素

3.1 年龄

Ruscheweyh等[25]的研究中把134名参加临床研究的健康人群分为2个年龄组，分别是20～40岁组和50～70岁组，对受试人群进行灾难化调查，表示年龄组在灾难化水平方面比较，差异有统计学意义（P＜0.05）。蒋维连等[26]研究显示，老年混合痔患者的病程时间长、病况严重，常常并发其他疾病以及在治疗前期患者疼痛较为明显，即患者随着年龄逐步增大，疼痛灾难化程度就越高。

3.2 文化程度

在临床研究观察中，大部分患者对疼痛没有明确认知，陈静等[27]研究中显示，文化程度低的患者，手术后的自我疼痛管理意识淡薄，常常以消极方式面对疼痛，故文化程度越低，疼痛灾难化程度越高。

3.3 负面情绪

疼痛灾难化与更高水平的负面情绪有关。王银燕等[28]研究，负面情绪常见于消极地面对生活，疼痛感觉通常会影响他们的心理健康，患者心理压力增加，疼痛接受度下降，从而提高患者灾难化程度。张倩等[29]研究显示，负面情绪会导致身体出现强烈的应激反应，也会降低患者的生活质量，即患者的负面情绪越高，疼痛灾难化程度也越高。

3.4 肛门视觉模拟评分

肛周创缘面疼痛程度是混合痔术后疼痛灾难化的重要影响因素之一。患者术后常发生出血、水肿等并发症且给患者制造心理上的恐惧和回避，进而出现消极的应对方式[30]。由于神经组织和手术切口组织受损，释放出“致痛因子”，作为化学感受性刺激传入大脑以及降低痛阈值，从而引起疼痛[27]。

4 混合痔术后患者疼痛灾难化的干预措施

4.1 转变疼痛的灾难化信念

当前，我国对于疼痛患者灾难化的研究多倾向于使用量表或问卷进行调查方面，虽然能在一定水平上客观反映疼痛患者灾难化的情况，但忽视了混合痔术后患者疼痛体验与心理感受，而这恰恰是患者真实内心活动的体现[31]。已有研究[32]表明，患者疼痛未能完全得到缓解的因素之一是与灾难化和患者的心理态度相关联，这将对患者的疼痛反应、应对方式及遵医行为产生影响；反过来，这也会影响对疼痛的态度和缓解方式的选择，并且对混合痔患者生存质量的影响大于疼痛自身水平[33]。文献报道[34]，疼痛灾难化是影响持续疼痛及身体功能下降的风险因素，它可以减少患者活动，增加镇痛药物的使用和住院费用，影响康复质量效果，延长其住院时间，从而降低患者生存质量。李星凤等[35]研究表明，疼痛灾难化与患者生存质量有密切的关系。因此，护理工作者应转换疼痛的灾难化信念，提高疼痛自我管理能力，应用认知行为疗法[36]、疼痛应对方法[37]、冥想正念训练[38]、接受和承诺疗法[39]等干预方式转变混合痔术后患者的疼痛信念体会，提高疼痛自我管理能力。

4.2 关注缓解疼痛的需求现况

有研究[40]显示，根据神经病理性疼痛患者自我管理的态度及行为，给予针对性的护理干预，可以提高患者疼痛自我管理行为，从而缓解患者疼痛并促进康复。研究发现[41]，处于不同阶段的患者需求有同有异，护理人员作为健康宣教和优质护理的实行者，首先应了解混合痔术后患者对疼痛控制和缓解的需求，并以表达同理心的方式回答有关术后疼痛的问题。其次根据患者的疼痛情况，采取并指导患者及家属非药物镇痛的措施，如中药熏洗、热敷等中医护理技术。

4.3 建立家庭情感支持系统

在龚璇等[42]研究中，混合痔术后疼痛患者期盼自己获得他人关注，可能与出院后社会适应能力受到影响、回避与家人描述疾病体验有关。所以护理人员要指导家属出院后对患者给予有效的家庭支持，以提高术后恢复质量。蒋维连等[43-44]的护理行为干预对养成预防复发的健康行为有促进作用，有效降低痔疮的复发率。因此护理人员要对患者进行针对性的健康宣教，并且运用信息技术进行临床护理干预。

5 小结

近年来，混合痔的手术率随着年龄的增长不断提高，与此同时，对提高术后生存质量、预后康复的期待值也给医疗护理水平提出了更高的要求。目前，我国对于混合痔术后患者疼痛灾难化的研究仍处于初级阶段，本文总结了当前阶段疼痛灾难化的主要评估测量工具是疼痛灾难化量表，此外年龄、文化程度、负面情绪等影响因素对灾难化的影响较大。因此，我国开展对混合痔术后患者疼痛护理尤为重要，在探索研究疼痛护理管理模式的同时应用心理调适疗法以达到改善术后康复的目的。后期护理实践研究中应加强对混合痔术后患者早期疼痛灾难化的评估程度，针对性地进行干预，满足患者缓解疼痛的需求。