张艳珍分期论治痛风性关节炎的经验总结

张红红 王洁 陈惠 张艳珍▲

1.北京中医医院顺义医院风湿病科，北京 100035；2.中国航天科工集团七三一医院中医科，北京 100074

痛风性关节炎（gouty arthritis，GA）是因为嘌呤代谢功能出现紊乱，引起尿酸钠结晶沉积在关节和关节周围的结缔组织内部，从而引发病理性损伤和炎症反应的一种疾病[1]。病程早起往往起病急骤、进展迅速，突然出现关节的红肿热痛。后期关节炎反复发作可导致痛风石及严重的关节畸形，临床常伴有痛风性肾病及代谢综合征等，易引发心脑血管疾病[2-3]。由于人们生活水平逐渐提高，膳食结构也日益发生改变，GA的发病率呈逐年升高的趋势，而且发病人群也越来越年轻化[4-5]。GA属于中医“痹病”“历节”“白虎”“脚气”“痛风”等范畴。中医药在改善GA患者症状和控制病情进展、减少复发率等方面有独特优势[6-7]。GA的中医治疗既要发挥中医辨证论治优势，又要结合西医学的疾病分期，抓住不同阶段的证型特点，据证立法，依法选方以提高疗效。

张艳珍副主任医师为北京中医医院顺义医院风湿病科主任，从事中医临床工作十余载，在GA的中医诊治方面积累了丰富的临床经验，在中医辨证的基础上结合现代西医理论，将GA分为急性期、间歇期及慢性期三期，余有幸随侍左右，获益良多，现总结其GA治疗经验。

1 对病因病机的认识

张艳珍副主任医师认为脾肾亏虚为痛风的发病根本，痛风初起多见湿热之邪。历节风者，其经络之中，则是湿热，故湿热是历节病发病的病因。湿邪与热邪相合入侵人体，湿为阴邪，热为阳邪，两者一经结合，则湿得热而愈加缠绵难愈，热得湿愈加炽盛。“有病后或湿热留恋阳明，四肢历节痛风，名曰白虎历节”，湿热留恋于阳明，内外合邪，则四肢关节红肿疼痛。路志正教授认为脾胃虚弱，脾运失健，湿热壅滞，凝涩关节是痛风的基本病机，提出本病具有“源之中焦，流阻下焦，病于下肢”“起于脾胃，终于肝肾”的明显病理特点[8]。患者嗜食肥甘厚味醇酒难以运化，久而脾失健运，升降无权，劳欲过度，肾气亏虚，肾气不能温化，水谷津液运化输布失常，内生湿浊之邪，日久化热，壅滞于血脉。湿热之邪走窜流注于四肢关节，发为痛风。湿热之邪炼液成痰，湿热灼伤脉络，血溢脉外成瘀，痰浊瘀血附着于关节，则关节肿胀畸形。病久迁延不愈，脾肾阳气虚衰，水液输布失常，可见尿浊、水肿等症。

2 分期辨证论治

2.1 急性期——急则治标，改善症状

GA急性期关节疼痛剧烈，影响正常生活，快速控制炎症活动是该阶段治疗的当务之急。在该阶段西医治疗以秋水仙碱、非甾体抗炎药及糖皮质激素为主，治疗过程中易出现胃肠功能紊乱、肝肾功能损害等不良反应，部分患者不能耐受[9]。中医药治疗急性痛风性关节炎（acute gouty arthritis，AGA）优势显著。

急性期多表现为关节疼痛突然发作，肌肉关节红肿灼热，剧痛难忍，疼痛拒按，活动受限，难以履地，甚则需卧床休息。发作时间多为夜间，夜甚而昼轻，疼痛难以入眠。治疗上宜清热利湿，通络止痛。张艳珍副主任医师在临证中常用四妙散或白虎加桂枝汤加味。四妙散由元代危亦林的《世医得效方》[10]所载二妙散加味而来，全方由苍术、黄柏、牛膝、薏苡仁四味药组成，黄柏、苍术清热利湿，薏苡仁健脾利湿舒筋，牛膝既能补肝肾又祛风湿，可引药下行，该方为治疗湿热下注之筋骨疼痛或足膝红肿的常用方剂。心烦口渴或关节疼痛夜间加重明显者，选用白虎加桂枝汤，白虎加桂枝痛出自张仲景《金匮要略》[11]，方中石膏，辛、甘，大寒，为清热泻火之要药，可清解气分之热，泻火除烦，知母甘寒生津，润燥除烦，桂枝辛甘温，可制约石膏、知母苦寒之行又可通经止痛，粳米、甘草补中益气，调和诸药。张艳珍副主任医师常在此基础上加用土茯苓增加清利湿热之效。小便色黄、灼热加用车前子、灯芯草等使湿热之邪从小便而出。伴有大便秘结者加用大黄、虎杖，皮肤灼热明显者加用白芷、赤芍、丹皮等。关节疼痛明显者加用秦艽、威灵仙、忍冬藤等清热通络止痛。

2.2 间歇期——正虚邪实兼顾，预防急性起病

间歇期表现为关节疼痛时有发作，疼痛程度为时轻时重，邪气渐渐消退，关节红肿发热一般不明显，多以脾虚湿浊内生、痰瘀阻络等证型为主。脾土虚弱，瘀而成痰，中医认为脾胃虚弱则无力运化水谷精微，积聚于体内从而化生湿浊痰瘀，内生之邪流注于骨骼关节而发为痛风。外感或内生之邪，阻碍气机，气机不畅，瘀血内生，痰瘀互结，阻于关节四肢，则见四肢关节刺痛，疼痛拒按，痛处固定，局部僵硬，关节肿胀变形，肤色黯紫，关节活动屈伸不利，病情反复发作，时轻时重。舌质黯淡或有瘀斑，白腻苔，脉滑或弦涩。治疗上宜化痰散结，活血通络。张艳珍副主任医师认为间歇期病机以正虚邪实为主，证型虚实夹杂，治疗上应扶正祛邪兼顾，标本兼治，治本以益气健脾、治标以利湿降浊、活血化瘀、化痰散结等，预防再次急性起病。方用二陈汤加减，二陈汤由半夏、橘红、茯苓、甘草等组成，为健脾益气、化痰利湿的基础方剂，间歇期患者多为脾胃虚弱，同时伴有痰浊瘀血阻络，因此张艳珍副主任医师在治疗该类患者时，常以二陈汤为基础加用活血散瘀、化痰降浊类中药。伴有胃胀纳呆者加用山药、砂仁健脾行气，伴有胸胁胀闷者加用柴胡、白芍、枳实疏肝解郁等，关节肿大者加用白芥子、山慈菇化痰散结，肤色黯紫明显者加用桃仁、红花、莪术、三棱等。

2.3 慢性期——补虚为主，控制病情进展

慢性期表现为关节偶有疼痛或无疼痛发作，关节畸形或可见皮下结节，屈伸不利，多属肝肾亏虚、脾肾阳虚证。患者年老体衰，或大病久病之后，或先天禀赋不足，或痛风反复发作，脾肾阳气虚衰，可见骨节酸痛，时轻时重，关节肿胀，屈伸不利，甚者可见关节畸形或痛风石形成，关节红肿、灼热不明显。可伴见心悸自汗，腰酸乏力，纳少，倦怠少言，面色无华。肾阳虚衰，水液代谢失常，可见肢体及面部浮肿。腰为肾之府，肾气亏虚，则可见腰膝酸软。严重则肾司开合功能减弱，精微不得固涩，可见小便白浊等症。舌淡胖，苔白腻或水滑，脉濡细或沉。在该阶段患者常会伴发尿酸性结石、肾功能不全等痛风性肾病。据文献报道，41%高尿酸血症患者有临床肾损害，20%～60%痛风患者存在轻中度肾功能受损[12]。在未经治疗的痛风患者中，95%出现肾组织病理学改变，25%死于肾功能衰竭[13]。张艳珍副主任医师认为肾功能衰竭和慢性期脾阳不足，肾阳不振，不能分清泌浊，致使多余的尿酸、肌酐、尿素氮等浊毒物质不能正常清除有关，在该阶段应重视患者病情是否向尿酸性肾病进展。治宜补肾健脾，祛风除湿，方用真武汤加减，真武汤出自张仲景《伤寒论》[14]，主治阳虚水泛之证，痛风后期，阳气亏虚无以推动津液输布代谢，水湿、痰浊、瘀血进一步损伤脏腑功能，形成恶性循环，故选用真武汤为基础方加减，温补脾肾，利水消肿。方中附子辛甘大热，为君药，温肾暖脾，化气性水，茯苓、白术健脾利湿、淡渗利水，为臣药，生姜宣肺暖胃，生姜可助附子温阳化气以行水，又可助术、苓健脾以化湿，白芍缓急止痛，又可制约附子、生姜之热，以防化火伤阴，共为佐药。伴有腰膝酸软者加用杜仲、牛膝、续断等，伴有夜尿频多者加山茱萸、金樱子、益智仁等，伴有尿酸性结石者加用金钱草、海金沙、车前草、鸡内金等。

3 结合现代药理研究，选用抗炎作用药物

研究表明痛风发作时作为前炎性因子的尿酸（uric acid，UA）可以激活与之相关的炎性信号通路，经过一系列复杂的病理反应，导致炎症因子表达增加，再进一步募集炎症细胞到达关节滑膜，在关节滑膜发生炎症反应，关节炎性损伤也由此产生[15]。如果不能正确、及时的治疗，病程日久会导致关节畸形，关节功能障碍，甚至残疾。现代药理研究表明中医药有抑制炎症反应的作用。张艳珍副主任医师在临证过程中注重在辨证的基础上结合现代药理学研究加用具有抗炎作用的姜黄、萆薢、葛根、土茯苓、黄花蒿、黄连、大黄、虎杖等[14-20]。

4 重视外治法以提高疗效

AGA的中医外治法多样，可分为药物治疗及非药物治疗。药物外治法是用药物直接作用于机体，经患处皮肤、黏膜吸收，起到清热祛湿、消肿止痛的作用。“急则治其标”，GA急性发作时以求达到最快的治疗效果，除口服中药外，可采用刺络放血疗法，选取阿是穴三棱针刺络放血，每次放血2～5 ml，隔日1次，一般2～3次可明显缓解。刺络放血可快速改善局部血脉瘀阻，使热毒之邪有出路，从而减轻患者痛苦。对于不能接受刺络放血疗法者，张艳珍副主任医师自拟痛风散，痛风散由大黄、芒硝、黄柏、冰片、薄荷等组成，以上中药饮片制成粉剂，在GA急性发作时以醋调和外敷于患处，可有效缓解患者疼痛。

5 病案举例

5.1 急性期——湿热痹阻

患者，男，28岁，因“右足第一跖趾关节红肿热痛1 d”于2020年8月27日就诊于北京中医医院顺义医院风湿病科门诊。患者1 d前进食海鲜、啤酒后出现右足第一跖趾关节红肿热痛，活动受限，口干口苦，不欲饮水，无心烦，纳可，疼痛影响睡眠，大便偏干，日1次，小便调。UA 621 μmol/L，红细胞沉降率（erythrocyte sedimentation rate，ESR）24 mm/h，C-反应蛋白（C reactive protein，CRP）7.04 mg/dl，白细胞（white blood cell，WBC）6.7×1012/L。诊断：AGA；痛风湿热痹阻。处方：苍术12 g，黄柏9 g，薏苡仁30 g，牛膝15 g，土茯苓30 g，萆薢30 g，穿山龙30 g，忍冬藤12 g，虎杖9 g，乳香6 g，白芷6 g。舌暗红苔黄腻，脉滑数。服药5剂，电话随访症状好转。

按：痛风性关节炎急性发作，以湿热为主，亦可兼见痰、瘀等病理产物。患者以关节疼痛为主，虽口干但不欲饮水，为瘀血在内，津液不能上承，无心烦等伤阴之象，故以四妙散为基础方加味，治疗上以清热利湿为主，随症兼以活血、化痰。方中黄柏、苍术清热解毒燥湿为君药。薏苡仁、土茯苓、萆薢清热燥湿，健脾泄浊，导湿热从小便而出为臣药。白芷辛温，气味芳香，能走善通，清热止痛，可透邪外出，穿山龙、忍冬藤祛湿化痰通络，有助于缓解关节肿胀，虎杖、乳香活血通络止痛，使痰浊之邪行而不滞，以上均为佐药。牛膝引药下行，使药物直达病所，为使药。诸药合用可清热利湿、消肿止痛，起到改善关节功能的功效。

5.2 间歇期——虚实夹杂

患者，男，35岁，因“单关节疼痛反复发作6年余，再发左踝疼痛2 d”于2019年9月13日来诊。患者诉2014年6月患者高嘌呤饮食后出现左足第一跖趾关节肿痛，就诊于北京市顺义区木林镇社区卫生院，查UA 600 μmol/L，ESR、CRP高于正常（具体不详），诊断为痛风性关节炎，予非甾体抗炎药治疗后患者症状缓解。此后患者间断服用别嘌醇、苯溴马隆等降尿酸药物，未监测尿酸。平均每年发作2～3次，每次发作服用非甾体抗炎药治疗。2 d前患者劳累后出现左踝关节疼痛，痛势持续不解，遂就诊于北京中医医院顺义医院风湿病科门诊，就诊时症见：左踝关节刺痛，痛势不剧，关节僵硬，屈伸不利，皮色暗红，无皮温升高，关节轻度肿胀，纳眠可，二便调。舌暗红胖大边有瘀斑，脉涩。UA 587 μmol/L，血、尿常规，ESR、CRP未见异常。诊断：GA，痛风痰瘀互结证。处方：清半夏9 g，橘红12 g，茯苓30 g，白术12 g，桂枝9 g，生黄芪15 g，当归15 g，赤芍12 g，莪术9 g，三棱9 g，穿山龙12 g。服药7剂，症状好转。嘱其控制饮食，规律降尿酸治疗，病情稳定，未再发作。

按：患者痛风反复发作，病程较长，久病耗伤阳气，阳虚无以运化湿浊等邪气，久聚成痰，气机不畅，瘀血内生，痰瘀互阻，本虚标实，治疗当温阳化痰、活血散结。方中清半夏燥湿化痰，可消痰核、痈肿为君药。茯苓、白术健脾祛湿，使运化有权为臣药。“水得气而通”，水液的代谢需要气的温化、推动，故用桂枝、黄芪、橘红温阳行气，助津液运行，促进尿酸排泄。患者皮色暗红，为瘀血内阻，故在二陈汤基础上加用当归、莪术、穿山龙以活血化瘀，通络散结，以上均为佐药。全方补泻合用，补正不留邪，祛邪不伤正。

5.3 慢性期——正虚邪实

患者，男，68岁，因“右踝及左足第一跖趾关节疼痛6 d且双膝以下浮肿”于2020年2月15日来诊。患者诉高尿酸血症20余年，痛风反复发作14年，平均每年发作3～4次，口服西药可缓解。6 d前患者受寒后出现右踝及左足第一跖趾关节疼痛，可耐受，后出现双膝以下浮肿遂来北京中医医院顺义医院风湿病科门诊就诊。症见：双足第一跖趾关节及足背可见数个大小不等的硬节，双膝以下轻度水肿，双足皮色暗红，无明显皮温升高，腰膝酸软，神疲乏力，畏寒，时有恶心，无呕吐，纳谷不馨，眠安，夜尿频，大便调。舌淡红胖大有齿痕，舌底脉络紫暗，苔白腻，脉沉细。查：UA 503 μmol/L，血肌酐（serum creatinine，sCr）93 μmol/L，尿常规：尿蛋白（urine protein，uPRO）（+），血常规、ESR，CRP未见异常。诊断：GA，痛风脾肾阳虚，水湿内停证。处方：黑附片10 g（先煎），干姜12 g，桂枝10 g，白术15 g，茯苓30 g，泽泻12 g，泽兰12 g，清半夏10 g，砂仁6 g（后下），金钱草10 g，海金沙10 g。7剂，水煎服，嘱低嘌呤饮食。2月23日复诊：恶心消失，关节疼痛减轻，腰膝酸软、神疲乏力、畏寒、下肢浮肿均好转，夜尿仍多，前方加益智仁10 g，乌药10 g。继服7剂。3月5日三诊：关节疼痛、腰膝酸软症状消失，稍感畏寒，双下肢浮肿明显减轻，夜尿1～2次，舌淡红苔薄白，尺脉沉。前方黑附片加治20 g，以增温阳化湿之力，加苍术12 g，炒薏苡仁30 g以健脾燥湿。上方连服14剂，下肢浮肿消失，遂停药。嘱控制饮食，规律降尿酸治疗。随访半年，痛风未再发作。

按：患者久病，痰浊瘀血阻于关节形成痛风石，脾肾阳虚，水湿不化，闭阻经络则出现少尿、水肿等症，治疗上当温补脾肾，利水消肿。方中黑附片、干姜温补肾阳为君药，茯苓、白术、清半夏、砂仁健脾化湿为臣药，桂枝温阳行气，助津液运行，泽兰、泽泻活血利水为佐药，金钱草、海金沙利尿通淋为使药。服药后诸症好转，唯夜尿仍多，故加用乌药、益智仁以温肾散寒，固精缩尿。三诊时患者症状均已好转，从长期考虑，患者脾肾阳虚体质已成，故加用黑附片、苍术、炒薏苡仁以温补脾肾，祛除残余水湿之邪的同时，预防疾病复发。

6 小结

综上所述，GA是一种与生活方式密切相关的代谢类疾病，需要长期、规范的治疗。“湿、浊、瘀、毒”为GA发病的关键，而其根本在于脾肾亏虚，水湿运化不利。急性期以邪实为主，湿热证多见，治疗上以清热利湿为法；间歇期虚实夹杂，需补虚泻实兼顾；慢性期以正虚为主，治以温阳健脾，补益肝肾。病证结合、分期辨治可有效缓解患者临床症状，减少复发。