中医住院医师内分泌科规范化培训临床带教体会

潘 研 ，张 炅 ，郭迎树 ，巴明玉 ，3，余丹丹 ，3，王 娴 ，3，张胜威 ，3，王 萍 ，3，燕树勋 ，3*

（1.河南中医药大学第一附属医院，河南 郑州 450000；2.国家中管局湖北陈氏瘿病学术流派传承工作室河南工作站，湖北 武汉 430000；3.河南中医药大学肥胖及代谢病研究所，河南 郑州 450001）

中医住院医师规范化培训（以下简称住培）是我国中医学教育中相对薄弱的环节。当前我国高等中医院校培养的中医药人才的主要缺点是临床实践能力不足，全面分析能力差，缺乏奉献精神、医患沟通能力和科研创新能力，这除与教育模式有关外，还与教师的认识密不可分。我院作为国家级中医住院医师规范化培训基地示范单位，又是大学附属医院，临床带教工作至关重要。笔者经过近几年的观察和研究，发现部分带教教师对内分泌科住培工作不甚重视，学员也认为相对于心、脑、肾病科，内分泌科住培可有可无。本文就中医住院医师内分泌科规范化培训的重要性和带教方法进行初步探讨，以期更好地促进学员成长和临床教学的发展。

1 内分泌科规范化培训的重要性

1.1 内分泌科疾病多，涉及人群广泛

内分泌系统是人体的重要系统之一，其分泌的激素从各个方面调控人体的生理功能。婴幼儿生长发育异常，学龄儿童性早熟、矮身材，青少年肥胖、青春发育延迟以及引起的心理问题，育龄期女性糖尿病、甲状腺疾病、肥胖等，中老年人群糖尿病、痛风、骨质疏松等，都是内分泌科常见的疾病。所以，内分泌疾病基本涵盖人的一生，了解内分泌疾病，不仅可“上疗君亲之疾，下救贫贱之厄”，还可“保身长全，以养其生”。

以糖尿病为例，随着人们生活水平的提高，糖尿病发病率呈井喷式增长，而且发病年龄前移，10岁左右的儿童罹患糖尿病者不在少数。2013年我国慢性病及其危险因素监测显示，18岁及以上人群糖尿病患病率为10.4%[1]，目前，糖尿病患者及糖尿病前期患者总数持续增加。糖尿病所引起的多系统并发症如心脑血管疾病、外周血管疾病、肾脏疾病、眼部病变严重影响着人们的生活质量，如果糖尿病管理不好，这些并发症就难以控制及改善。临床上很多年轻糖尿病患者血糖、血脂控制欠佳，心梗、脑梗反复发作，我院内、外、妇、儿等科室均能见到糖尿病患者的身影。

内分泌疾病发病率高，涉及人群广泛，影响人体的五脏六腑，住培学员无论将来从事专科还是全科医学工作，都会不可避免地遇到内分泌疾病。即使将来不从事内分泌专科工作，也要对常见内分泌疾病的危害有客观的认识，今后临床工作中遇到相关问题能做到不误诊。以新诊断的糖尿病患者为例，这类患者在我院每个科室都会见到，经过内分泌科治疗和其他科室直接给予口服药物治疗结局是不同的。内分泌科早期的胰岛素强化降糖会保护胰岛功能，但若在其他科室早期治疗不当，患者可能会多次因急慢性并发症问题住院。

1.2 亚临床疾病症状隐匿，但危害较大

内分泌科常见的亚临床疾病如亚临床甲亢、甲减、糖尿病前期、骨量减少等可能无明显临床症状，但其危害不容小觑。这些疾病对于学龄儿童影响其生长发育，对于妊娠期人群会引起不孕、流产及其他不良妊娠结局，对于中老年人群影响心脑血管、认知功能等。中医住院医师通过在内分泌科的规范化培训，对这些疾病的危害有充分的认识，不至于将来工作中遇到时因重视不够而引起不良后果。

1.3 有些内分泌疾病表现缺乏特异性，容易误诊

腹泻、心慌、乏力、畏寒、水肿、咽部疼痛等是临床常见症状，许多患者也乐于寻求中医治疗，但有可能长期治疗未见效果。其实只要在内分泌科学习过就会知道，甲亢、甲减、亚甲炎等疾病常常会出现上述症状，治疗起来并不难。但如果没有内分泌科学习的经历，中医住院医师可能很难想到上述疾病。

1.4 内分泌疾病诊治思维是对中医诊疗思维的诠释和补充

整体观念是中医学的基本观念之一，而内分泌疾病诊治完美地诠释了这一观念。中医学认为人体是一个有机整体，而这个整体保持“阴平阳秘，精神乃治”，与激素的分泌、调控有关。以甲状腺为例，其功能异常不仅表现为颈前肿大，还会影响到循环系统、消化系统、血液系统等其他器官组织。辨证论治是中医学的另一特点，中医住院医师对此非常熟悉，但内分泌疾病诊断除重视症状外还要重视病因。高血压是临床常见的病症，面对血压难以控制的年轻患者，首先不是把血压降下来，而是考虑是否存在继发性高血压，查明原因，不仅对症治疗还要对因治疗，单纯对症治疗不仅效果欠佳，反而耽误病情。对于肥胖、甲状腺毒症等疾病，也需用这种思维方式，查明病因再治疗，若病因不明贸然用药，往往事与愿违。所以，内分泌疾病诊治思维是对中医辨证论治思想的补充。此外，中医治病讲究因人制宜，内分泌疾病治疗也是如此。对于糖尿病治疗，年龄是必须考虑的因素之一；对于甲功异常患者，小孩、老年人、妊娠人群治疗目标又有区别。所以中医住院医师通过内分泌科规范化培训，不仅可以更好地理解应用中医思维，又能实现中医与现代医学的互补、共同发展。

总之，内分泌疾病病种多，患病人群广泛，发病率高，且有些疾病缺乏特异性。通过内分泌科规范化培训中医住院医师将来遇见相关问题时不至于误诊，同时对中医思维有更深层次的理解，又不至于与现代医学脱节。所以，内分泌科是中医住院医师规范化培训的必转科室。

2 内分泌科住培存在的问题和困难

内分泌科作为内科的“后起之秀”，在各级医院中越来越受到重视。但在很多住培学员的印象中，内分泌科仍为“传统小科室”，没有给予足够的重视。住培学员基础知识缺乏，实践能力差，对于内分泌科常见疾病的诊断、治疗方案、临床用药等均没有系统的理解。内分泌疾病在临床表现、体征、诊治等方面辨证色彩较浓，并且内分泌知识理论性强，与其他学科知识互相渗透，初学者往往难以适应[2]。

中医内科内分泌学是应用中医理论和方法阐明内分泌代谢系统相关疾病病因病机、诊断治疗和预防规律的学科，是中医内科学的一个重要分支[3]。而内分泌代谢系统疾病如2型糖尿病等，在疾病的早期阶段往往无明显症状或缺乏主症，导致无证可辨，成为临床教学中的难点[4]。内分泌科常见的一些操作，如血糖测定、胰岛素泵的使用均由护士操作，加之胰岛素泵及相关仪器价格昂贵，中医住院医师在科室住培期间基本上没有机会亲自操作。住培期间的学习不同于在校学习，脱离了传统课堂教学，主要依靠学员自主学习[5]。据了解，在很多医院的内分泌科规范化培训中，学员入科时并没有进行系统的专科知识培训及临床操作训练。

3 教学方法探索

3.1 学员晨交班

住培学员参与晨交班不仅可以提高学习积极性，而且能够增强临床工作的责任感，提升工作效率，减少医患矛盾。住培学员参与晨交班应做到以下几点：（1）脱稿进行；（2）管床医师负责制；（3）拟定自己的治疗方案并提出对目前治疗方案的疑问或改善意见。

3.2 三级医师查房

有研究表明，三级医师分级负责、分期考核培训方法效果明显优于传统培训方法，可以在住院医师规范化培训中进一步推广[6]。结合临床实践，查房时间带教教师进行患者相关疾病诊疗的理论讲述，并要求住培学员当场复述；住培学员选定一位患者，每周六、周日带头查房，带教教师跟在其后观察，回到办公室后进行探讨，指出优缺点。

3.3 疑难病例讨论

住培学员之间组织开展疑难病例讨论，每周一次，定期进行。由管床医师介绍病例，并讲解诊疗思路及治疗方案，回答现场住培学员提出的问题，最后带教教师总结并点评。

3.4 理论小讲课

住培学员定期轮换作为主讲人，对科内住培学员开展理论小讲课，题目可由带教教师综合考虑后拟定，然后由住培学员选择。

3.5 定期技能培训和考核

临床技能培训是基础知识和基本技能的培训，二者必须有机结合，不能割裂，否则将无法提高住院医师的临床技能水平[7]。在督促中医住院医师掌握基础知识的前提下，每月进行专科体格检查、常见临床操作、病例问诊等培训及考核，并对优秀者给予表扬，对不合格者及时指出不足之处。建立中医住院医师规范化培训教学质量评价体系，对于培养住院医师良好的职业道德、扎实的理论基础和临床实践能力具有重要保障作用[8]。

3.6 临床思维能力锻炼

住院医师规范化培训的目的在于提高学员的独立临床诊疗能力，因此锻炼临床思维能力尤为重要。第一，管床医师必须亲自对新入院患者进行病史采集，并拟定治疗方案；第二，对患者病情变化综合分析，提出自己的理解和判断，然后请上级医师协助诊疗；第三，定期进行疑难病例讨论和理论小讲课。

3.7 人文素质和医患沟通技巧教学

人文素质在目前的医疗工作中越来越重要。国内很多研究表明，临床医学要从单纯重治疗转向治疗与关照并重、重视患者心理社会的全面调理、重视对患者的整体关怀和生命质量的提高，从关心疾病转向关心患者等[9]。医患矛盾、医疗纠纷对患者、医务工作者、医疗环境均有不同程度的影响，其原因错综复杂，但是提高住培学员的人文素质、培养良好的医德医风、掌握医患沟通技巧，必定能够化解医患矛盾，减少医疗纠纷。

4 结语

随着糖尿病、肥胖、甲状腺结节等内分泌相关疾病发病率的不断升高，内分泌科的发展越来越受到各级医院的重视。中医住院医师作为患者疾病治疗的直接执行者，具备丰富的专业知识及熟练的临床技能，对于科室的发展和患者疾病的治疗及预后至关重要。对此，笔者认为要加强中医住院医师内分泌科规范化培训，做好入科宣教及定期授课工作，提高学员对内分泌科常见疾病的认知程度，重视内分泌科基础操作训练。