中医护理技术在防治化疗相关性恶心呕吐的应用现状

焦杰 王斌 陈波 卢美玲 罗志芹

（1.天津医科大学肿瘤医院 国家肿瘤临床医学研究中心 天津市“肿瘤防治”重点实验室天津市恶性肿瘤临床医学研究中心；天津 300060 2.天津中医药大学针灸推拿学院）

2019年全国最新癌症报告显示，我国新发病例数为392.9万，占据全球新发病例总数的20%以上[1]。化疗作为癌症综合治疗手段之一，在杀伤癌细胞的同时，也会引起诸多不适反应[2]。化疗相关性恶心呕吐（chemotherapy-induced nausea and vomiting，CINV）是最常见的也是带给癌症患者最多痛苦的症状之一[1]，其发生率可高达40%～80%以上[3]。CINV可导致患者出现焦虑、抑郁等不良情绪，显著降低其生活质量[1]，甚至出现严重的代谢并发症，如低钠血症、低钾血症和代谢性酸中毒[4]，影响治疗的顺利进行。有研究显示，即使采取规范化止吐治疗，CINV的发生率仍高达30%～60%[5]，且止吐药改善CINV症状的同时，也会引起腹泻、疲劳、头痛、转氨酶缺乏症等不良反应[6]。中医护理以脏腑学说为基础，经络学说为核心，通过刺激特定部位，以通经脉、调气血、调整阴阳而达到防病治病的目的[7]。本文通过综述中医护理技术在防治化疗相关性恶心呕吐的应用现状，为临床能更好地控制此症状提供依据。

1 CINV的定义及中西医病因

1.1 CINV的定义及分类 CINV是指由化疗药物引起或与化疗药物相关的恶心（以反胃和/或急需呕吐为特征的状态）和呕吐（胃内容物经口吐出的一种反射动作）[8]。CINV根据其发生时间和治疗效果，可分为急性、延迟性、预期性、暴发性和难治性5种类型[9]。急性CINV发生于化疗后数分钟至数小时内，通常在24小时内缓解。延迟性CINV发生在化疗24小时后，一般持续2～5天。预期性CINV的发生与既往化疗不愉快的体验有关，即在化疗前出现恶心呕吐。暴发性CINV是指在预防性处理之后仍然出现的呕吐，并需要给予“解救性治疗”。难治性CINV是指在既往的化疗周期中使用预防性和/或解救性止吐治疗失败，而在后续化疗周期中仍然出现的呕吐[8-9]。

1.2 CINV的中西医病因及发生机制 到目前为止，CINV的发生机制尚未完全研究清楚，国内外大部分学者认为主要包括以下方面：①化疗药物直接刺激胃肠道（尤其是从胃到回肠）黏膜上的嗜铬细胞，导致其释放5-羟色胺并与5-羟色胺受体结合产生神经冲动，此神经冲动作用于呕吐中枢导致CINV；②化疗药物及其代谢产物通过刺激催吐化学感受区导致呕吐中枢兴奋，发生CINV；③感觉、精神因子刺激大脑皮质通路，多见于预期性CINV[10]。中医学认为化疗属“以毒攻毒”法范畴，化疗药物在杀伤癌细胞的同时也会破坏人体的正常细胞，导致人体正气受损、脏腑功能失调、脾运失健、胃失和降而上逆，从而出现一系列胃肠道反应，如恶心、呕吐等。因此，中医对CINV的防治原则为和胃降逆[11]。

2 中医护理技术在防治CINV中的应用现状

2.1 艾灸 艾灸是一种中医外治疗法，通过用点燃后的艾绒制品，如艾炷、艾条、艾柱等，直接或间接熏烤人体的穴位，以达到保健治病的目的[12]。其理论基础是经络学说，即通过辩证取穴后，对选定穴位进行光热刺激，达到温经散寒、疏通经络、调和气血、扶正袪邪的目的[11]。常用的灸法包括艾条灸和艾柱灸，可直接灸亦可间接灸（如隔姜灸）。HUANG等[6]的研究结果显示，艾灸能减轻癌症患者CINV的频率和严重程度。罗晓英等[11]对接受FOLFOX6方案（奥沙利铂+亚叶酸钙+氟尿嘧啶）化疗的癌症患者，在接受常规药物止吐的基础上，使用多功能艾灸仪进行隔姜灸，取穴内关、中脘、足三里，温度为35～45℃，以患者感觉微热能耐受为宜，从化疗当天开始，每天1次，每次30分钟，连续7天。可以降低CINV的发生率。

2.2 耳穴压豆 《灵枢·口问》有云：“耳者，宗脉之所聚也”[12]。耳廓上分布着丰富的神经、血管及淋巴管并相互交织成丛，每个耳穴都与其所对应的整体部位在中枢内的投射存在着双向特异性突触联系，通过刺激耳穴，利用耳廓神经体液途径与机体各部发生联系，可推动气血运行并调整脏腑功能[13]。耳穴压豆是利用王不留行籽、耳穴磁珠等对特定耳穴进行刺激。冯园园等[13]对乳腺癌患者化疗进行观察，化疗方案为CEF（环磷酰胺+表柔比星+氟尿嘧啶）或CE（环磷酰胺+表柔比星），于化疗前1天予以耳穴压豆，取穴神门、交感、耳中、脾、胃、大肠、腹、三焦、肾、肾上腺，耳廓局部皮肤消毒后，用探针找到敏感点，将耳穴磁珠粘贴于上述穴位并给予适当按压，按压力度为耳廓有发热、胀痛感。每日按压3～5次，每穴3～5分钟，按压次数可酌情增减，3～5天后取下耳穴磁珠贴，双耳交替，直至化疗后第10天，共观察4个化疗周期。结果显示，恶心呕吐的程度及消化道反应（嗳气、返酸、食欲减退及便秘）发生率降低，化疗后白细胞合格率升高。

2.3 芳香疗法 芳香疗法是指通过蒸馏、压榨或溶剂萃取等方式对芳香类植物进行加工，以所萃取出的精油为媒介，利用其化学特性和抗菌、防腐、修护、镇静、调和等功效，通过嗅吸、涂抹、按摩等方法，经皮肤、呼吸道、消化道进入体内，激发机体的治愈平衡及再生功能，旨在缓解相应症状或愉悦身心[14]。芳香疗法中常用于CINV管理的途径是吸入，其理论基础是芳香类物质通过鼻道吸收后作用于鼻腔嗅觉细胞，产生生物学信号，促发神经中枢释放5-HT3拮抗剂等物质，从而达到防治CINV的目的[15]。常用的芳香类物质为生姜、柠檬等。CRICHTON等[16]对姜在改善CINV的效果进行了系统评价，认为姜补充剂可降低急性呕吐，缓解疲乏。池闽川等[17]让接受化疗的乳腺癌患者嗅闻柠檬皮切片后的气味，并给予新鲜柠檬汁含漱及服用，每日饮用2～3次，并多次含漱，共7天，可降低恶心呕吐的严重程度。

2.4 穴位按摩 穴位按摩是指通过特定手法作用于人体体表的特定部位或穴位，达到平衡阴阳、调和营卫、疏通经络、强筋壮骨、扶正祛邪等目的[18]。防治CINV常用的按摩穴位是内关、足三里。依中医经络理论，内关穴属手厥阴心包经，按压此穴可起到宁心安神、宽胸利膈、和胃降逆作用，足三里属足阳明胃经，能疏通阳明经气，健脾和胃，可降低胃的游离酸，使胃蛋白酶活性升高[19]。SHI等[20]研究指出，按摩内关、足三里穴位后，血浆和结肠组织中5-HT3浓度下降，可缓解CINV。郑亚萍等[21]对78例胃肠道恶性肿瘤患者化疗期间进行内关穴按压，每次10～15分钟，每次间隔4小时，患者出现酸、麻、胀为度，可减轻CINV经历时间、发生频率及严重程度。穴位按摩可降低急性恶心和延迟性恶心的严重程度[4，22]。

2.5 穴位贴敷 穴位贴敷是将中草药制剂应用于穴位的皮肤上，通过渗透作用，药物跟随经脉的循行，到达全身从而激发经络气血，调整脏腑阴阳[23]，即古籍中记载的“用膏贴之，闭塞其气，使药从毛孔入腠理，疏通经络，或提而出之，或攻而散之，较之服药尤有力”[24]。常选取的穴位包括内关、神阙、足三里、中脘、涌泉等穴，贴敷的中药种类多样，吴茱萸、半夏、生姜、丁香、陈皮、旋复花是使用频率较高的止呕类中药[24]。蒋梅等[25]对接受化疗的胃肠道肿瘤患者给予常规预防CINV方案，并在此基础上加予姜橘暖胃膏（筠姜、广陈皮、生晒参、法半夏、丁香、吴茱萸、肉桂组方，配比为10:5:5:2:1:1:1，赋形剂为蜂蜜）穴位贴敷，取穴神阙、双侧内关、双侧足三里，于化疗当天8:00依次贴敷每个穴位，12小时后取下膏药，连续5天，每日加予热罨包外敷脐上（45℃左右，2～3 h/d）。可降低CINV的发生率，提高患者的生活质量。

2.6 子午流注时辰护理 子午流注时辰护理的理论基础是子午流注24小时归属理论，即1天的24小时内，每个时辰都有相对应的脏器在工作，按时对患者进行按摩、饮食、用药等，可促进经气的疏通和食物/药物的吸收，最终达到增强健脾和胃、通调气机、降逆止呕的目的[26]。甘小燕等[26]对接受化疗的肺癌和大肠癌患者给予子午流注时辰护理，每天7:00进行穴位按摩（取穴：中脘、合谷、内关、足三里）、8:00时进食健脾和胃粥、10:00服用健脾止呕中药，以上措施每天1次，连续6天。降低患者恶心、呕吐的发生率。

2.7 联合应用 部分学者将两种或两种以上的中医护理技术应用于CINV。如耳穴压豆联合穴位贴敷[27]、耳穴压豆联合穴位按摩[28]等，研究结果均表明干预有效。胡玉蓉[28]对接受CAT（环磷酰胺+表柔比星+多西他赛）或CT（环磷酰胺+多西他赛）化疗方案的乳腺癌患者进行观察，于化疗前1天利用王不留行籽耳贴进行耳穴埋豆（取穴胃、神门、交感、皮质下），每次2分钟，每天3次，持续3天，双耳同时进行。化疗前及化疗结束后30分钟按摩双侧内关、合谷、足三里，每次5分钟，共持续2天。结果显示耳穴埋豆联合穴位按摩能有效预防及减少乳腺癌化疗患者心烦易怒等不良情绪以及恶心、呕吐的发生。

3 中医护理技术在防治CINV临床护理中的不足及展望

3.1 中医护理技术在防治CINV临床护理中的不足目前中医护理技术在防治CINV的应用过程中需要进一步统一操作的流程及规范，并需提高循证支持力度。如缺乏灸法在肿瘤患者中应用的实施规范和临床指南[29]。王晓庆[30]对耳穴贴压干预CINV的52篇文献进行了质量评价，存在下述问题：未根据恶心呕吐的类型进行干预、实施方法缺乏统一标准、文献方法学质量较低、研究报告书写欠规范等。提示在开展某项中医护理技术前，需查阅相关文献，制定科学的流程规范，为相关症状管理规范或指南的制定或修改提供参考依据。

3.2 中医护理技术在防治CINV护理中的展望 原国家卫生计生委制定的《全国护理事业发展规划（2016-2020年）》中明确提出：要积极开展辨证施护和中医特色专科护理，创新中医护理模式，提升中医护理水平[31]。充分发挥中医护理在疾病治疗、慢病管理、养生保健、康复促进、健康养老等方面作用[31]。近年来，随着国内外学者对中医护理技术的深入研究，美国肿瘤护理学会（OncologyNursing Society，ONS）、美国国家癌症综合网络（National Comprehensive Cancer Network，NCCN）、欧洲肿瘤医学协会（European Society for Medical Oncology，ESMO）等多个机构制定的肿瘤临床实践指南中对中医护理技术在防治CINV中的应用效果进行了肯定，如NCCN推荐应用穴位按摩改善预期性CINV[32]、ONS成人化疗相关性恶心呕吐指南中并未否定穴位按摩、芳香疗法等对CINV的干预效果，但需要进一步的验证[33]。DEVALOIS等[34]对23例接受13次以上艾灸/针灸治疗的乳腺癌和头颈癌患者进行深度访谈发现，多数受访者表示灸法/针灸带来了生理、心理、社会等方面积极的影响，如精力/睡眠质量提高、疼痛减轻、压力下降、缓解慢性焦虑、家庭/同事关系和谐等。

4 小结

CINV是接受化疗的癌症患者最常见的症状之一。中医护理技术适宜对象范围较广，且具有方便易行、经济等优点，其在防治CINV的临床应用获得很好的效果。但在后续研究中，一方面要提高科研设计的严谨性，另一方面需规范每一疗法的实施细节，便于推广应用。