83例慢性泪囊炎行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术患者的护理

薛嫚

(天津医科大学第二医院，天津 300211)

慢性泪囊炎(chronic dacryocystitis)是眼科的常见病，先天性异常、外伤、炎症和肿瘤等多种原因均可导致泪道阻塞，可进一步发展为急、慢性泪囊炎。其治疗目的是重建或者恢复泪液的引流通路，消除潜在的威胁。泪囊鼻腔吻合术（dacryocystorhinostomy，DCR）是治疗鼻泪管阻塞的手术方法[1]。近年来，随着内镜技术和微创手术的发展，经皮肤切口的泪囊鼻腔吻合术逐渐发展为内镜下的泪囊鼻腔吻合术（endoscopic dacryocystorhinostomy，En-DCR）[2]。现将我院收治的83例慢性泪囊炎经鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术患者的护理总结如下。

1 临床资料

1.1 一般资料 本组慢性泪囊炎患者83例，83眼，男56例56眼，女27例27眼，年龄53～87岁，平均(61.27±16.35)岁。均表现为内眦部以及泪囊区域的皮肤有局部的红肿、皮温升高、自觉疼痛，流泪及流脓严重，脓液呈黄白色，长期的流泪及流脓导致泪囊区及下眼睑、鼻唇沟区域可见皮肤湿疹样外观，其中7例患者伴有皮肤破溃，触诊时疼痛严重。均符合手术指征。

1.2 治疗方法 术前使用碘佛醇注射液行泪道冲洗，冲洗后30分钟再行泪道CT造影，检查了解泪道及鼻腔解剖情况。所有患者均在全麻下行鼻内镜下泪囊鼻腔吻合术。手术流程：在鼻内镜下，中鼻甲部位切开鼻黏膜及骨膜，切开泪囊内壁，分别制作泪囊黏膜瓣和鼻骨骨窗，将泪囊鼻腔吻合。

1.3 治疗效果 治愈：患者自觉症状明显缓解，流泪和流脓消失，泪道冲洗通畅，术后6个月于内镜下观察吻合口通畅，黏膜已完全上皮化。有效：患者自觉症状大部分缓解，仅存在轻度的流泪，无流脓，泪道冲洗通畅或部分患者给予加压冲洗后通畅，术后6个月于内镜下观察吻合口较术后缩小，有肉芽组织增生但未堵塞吻合口。无效：患者自觉症状未缓解，仍存在明显的流泪或流脓，泪道冲洗不通畅，术后6个月于内镜下观察吻合口已经闭锁，肉芽组织已经完全堵塞吻合口。本组患者术后6个月复查，其中治愈76例，有效5例，无效2例，治愈率为91.6%，有效率为97.6%。

2 围手术期护理

2.1 术前护理

2.1.1 健康宣教 向患者及家属发放入院注意事项的卡片，讲解泪道疾病的相关知识，观看冲洗泪道、点眼药水、冲洗结膜囊的治疗视频，内镜下泪囊鼻腔吻合术的手术视频。让患者及家属了解疾病的诊疗流程，减轻患者及家属对于眼科治疗和手术的恐惧。

2.1.2 心理护理 本组中有的患者既往急性泪囊炎反复发作，表现为泪囊区皮肤红、肿、热、疼，部分患者有发热、寒战等全身症状，严重影响患者的生活质量。本组21例患者曾多家医院就诊，多次行泪道冲洗治疗，对泪道冲洗及泪囊鼻腔吻合手术存在很大的疑问。因此责任护士耐心询问病史，倾听患者及家属的主诉，密切关注患者既往疾病病情的变化，诊疗的经过，充分了解患者的需求和疑虑，有针对性的耐心解答患者及家属的困惑。同时向患者及家属介绍手术治疗的必要性，介绍成功的案例，增强患者及家属治疗的信心，从而提高患者及家属对治疗和手术的依从性。本组3例患者手术前一晚出现入睡困难，给予心理安慰后，2例患者入睡，1例患者仍无法入睡，遵医嘱给予舒乐安定1片口服后入睡。

2.1.3 眼部及鼻腔护理 术前常规检查，均于手术前3天患眼滴左氧氟沙星滴眼液，每次1滴，每天3次。手术当天用无菌生理盐水冲洗泪道，冲洗结膜囊，剪睫毛。鼻腔清洁，清除鼻腔内分泌物，剪鼻毛[3-4]。

2.1.4 密切观察并协助控制患者血压 慢性泪囊炎多发生于高龄患者，患者血管弹性较差，血压容易波动，从而造成术中手术切口出血，出血量多者导致手术切口部位血痂填塞，如清除不彻底，会严重的影响手术切口的愈合。本组患者平均(61.27±16.35)岁，其中39例患者既往有高血压病史，病史4~15年，平时口服硝苯地平缓释片等1至3种不同的降血压药物，血压控制在140~160/95~110 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa）。责任护士术前与主管医生及麻醉医生沟通患者高血压用药及血压控制情况，协助患者于术日晨口服小杯水送服降血压药物，便于术前血压控制平稳。本组39例高血压患者口服降血压药物后，36例患者血压控制在130/90 mmHg左右，3例患者血压仍然波动于150/105 mmHg上下，考虑为患者紧张所致，给与咪达唑仑1 mg(规格10 mg/2 mL)，配于0.9%氯化钠注射液250 mL中，术前30分钟静脉输入，在进入手术室前血压均控制在140/100 mmHg左右。

2.2 术中配合及护理

2.2.1 手术中泪道探通的配合 巡回护士在手术开始前20分钟，给予手术眼的结膜囊内点丙美卡因滴眼液2~3次表面麻醉，每次间隔5分钟。用含1%丁卡因加0.1%肾上腺素的棉片混合液行患侧鼻腔中鼻甲、中鼻道及鼻黏膜表面麻醉及收缩鼻腔黏膜[4]。准确记录使用棉片的数量，在鼻腔表面麻醉以及收缩鼻腔黏膜充分后，核对取出的数目。巡回护士在手术前需要再次泪道冲洗，明确泪道阻塞的部位和程度，记录探通结果后并告知手术医生。如泪小点狭窄，可用泪小点扩张器反复扩大泪小点后，再行泪道冲洗。首先使用较细的探针，探针应用氧氟沙星眼药膏涂抹，以增加探针的润滑程度，避免损伤泪道。如采用较细的探针探通后的效果不佳，可以逐渐改用较粗的探针，直到探查明确泪道阻塞的部位[5-7]。在探通的过程中，应操作柔和，逐次向泪道远端推进。本组5例患者在探通过程中，探针远端的阻力较大，即刻将探针退回，发现探针远端口部有黏膜组织及血迹，考虑为探通部位泪道狭窄较重，更换为较细探针，并用氧氟沙星眼药膏涂抹探针以润滑表面，逐次进行泪道近端直至远端的探通，未出现假道的并发症。

2.2.2 手术部位术中出血的处理及护理配合 术中切口出血为泪囊鼻腔吻合术常见的并发症。术中协助麻醉医生密切观察患者的血压波动，如血压高于150/100 mmHg时，应及时告知手术医生暂时停止手术操作，并协助麻醉医生给予降压药物，待血压平稳后继续手术。本组14例患者术中血压高于150/105 mmHg，出血量在20~80 mL，导致手术视野不清。待血压平稳后，10例患者出血明显减少，继续手术。但仍有4例患者切口出血不止，及时协助手术医生给予明胶海绵填塞并压迫止血7~10分钟，3例出血基本停止，1例患者仍有活动性出血，协助手术医生调节双极电凝能量，及时对活动性出血点止血并予以4-0丝线结扎止血，出血停止。均未形成手术部位血痂坎顿，未影响手术切口的闭合。

2.2.3 泪囊鼻腔吻合口的处理及配合 泪囊鼻腔吻合口的情况也是手术成败的关键[8-9]。因为鼻腔创面较大，手术后炎症反应重，分泌物聚集、结痂，吻合口处肉芽组织增生，黏膜修复时瘢痕收缩等原因，都有可能导致吻合口缩小甚至闭锁而导致手术失败[9-10]。妥布霉素地塞米松眼膏为复方制剂，内含妥布霉素10.5 mg和地塞米松3.5 mg。妥布霉素具有较广的抗感染作用，而地塞米松是长效糖皮质激素，具有减轻局部组织水肿，减慢肉芽组织增生，抑制瘢痕形成等作用，可以在吻合口处起到物理填充作用。术中注入可在泪道及吻合口处起到润滑泪道，防止损伤泪道黏膜及吻合口粘连的作用；手术后将妥布霉素地塞米松眼膏注入吻合口可以减轻炎症反应，降低吻合口闭锁的概率。

泪囊鼻腔吻合手术后泪液引流的效果及通畅度与术中鼻腔侧骨窗的位置和直径有直接的关联。如骨窗的位置过高，泪囊的液体难以顺畅的流入鼻腔，导致泪液引流不通畅，甚至发生术后残端的泪液潴留，继而引起泪囊炎复发。手术中，协助手术医生在鼻内镜屏幕上观察鼻腔骨窗的位置，确切定位于中鼻道，降低术后泪液的潴留，降低泪囊炎的复发率。

2.3 术后护理

2.3.1 一般护理 本组病例均为全麻手术，术后患者苏醒后需要绝对卧床6小时。给予氧气吸入，心电监护，密切观察生命体征变化，观察眼部及鼻部体征变化。密切观察患者有无恶心、呕吐等不适症状。本组8例患者术后1~3小时出现不同程度的头痛伴恶心，给予心理安慰，术区冰敷后症状得到部分缓解，及时与医生沟通，遵医嘱给予止痛药物治疗，症状消失。2例患者出现呕吐，将患者头部偏向一侧，及时清理呕吐物，保持患者口腔清洁，防止误吸，同时遵医嘱给予对症治疗，症状缓解。16例患者术后诉口渴，应用棉棒蘸少量的水，轻轻涂抹患者口唇周围和舌部。遵医嘱于术后6小时给予流质饮食，逐渐过渡到半流质饮食，直至恢复正常饮食。

2.3.2 眼部及鼻腔护理 术后24小时内，患者均有不同程度的眼部异物感、鼻塞、鼻腔内疼痛等轻微不适，给予心理安慰及术区冰敷处理后，均能耐受。7例患者眼部有渗血，为鼻腔渗血通过泪小点返流所致，给予鼻腔填塞后6例缓解。1例于内镜下观察形成血肿及创面活动性渗血，立即于病房检查室内镜下纱布填塞，紧急入手术室。将手术切口完全开放，大量生理盐水冲洗创面，直至视野清晰。确认主要的出血血管，以双极电凝烧灼止血，采用4-0丝线缝合结扎止血，再次以无菌生理盐水冲洗术区，保证止血效果可靠。另有5例患者鼻孔出现少量渗血，其中4例逐渐消失，1例伴有喉部咳出新鲜血液较多，给予内镜下压迫后出血停止。术后第1天开始，术眼给予结膜囊滴妥布霉素地塞米松滴眼液3次/天，妥布霉素地塞米松眼药膏1次/晚。鼻腔内滴10 g/L呋麻滴鼻液2～3次/天，收缩鼻黏膜血管，以减轻鼻腔内手术部位鼻黏膜充血、水肿、减轻患者鼻塞的症状，持续约2周。

为了避免吻合口再阻塞，术后1周用生理盐水(配有庆大霉素与地塞米松)冲洗泪道，将吻合口部位的炎性分泌物及血痂冲洗干净，之后将妥布霉素地塞米松眼药膏注入吻合口，起到暂时防止阻塞处或损伤处再次粘连的作用，同时为了防止眼药膏很快排出体外，减低效果，告知患者禁止擤鼻。

2.3.3 术后常规护理 术后持续手术部位冰敷24小时，减轻手术部位的肿胀，给予注射用尖吻蝮蛇血凝酶2 U+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉输入以预防或减少手术部位的出血，术后半小时输入。由于本组患者年龄偏大，部分患者既往有血黏度高，其中5例有陈旧脑梗死病史，因此止血药物的应用最长不超过3天，以防止血栓形成。

2.3.4 疼痛的护理 本组患者手术部位均有不同程度的疼痛。其中17例患者术后给予止痛泵，疼痛轻微。28例手术部位经冰敷后，疼痛缓解。38例患者主诉内眦部位及泪囊区、鼻背部疼痛剧烈，遵医嘱给予氟比洛芬酯50 mg+0.9%氯化钠注射液100 mL静脉输入，疼痛缓解。

2.3.5 术后护理 本组27例患者术后眼睑及鼻背部分皮肤青紫水肿，考虑与手术时间相对长（大于2.5小时）以及手术创面闭合时张力过大有关。另外，在切开鼻腔黏膜以及泪囊黏膜的过程中，游离周围的皮下组织，导致原有的淋巴管网被破坏，淋巴回流受阻，也会引起短暂或持续的皮肤软组织水肿。给予局部按摩等对症处理后青紫肿胀基本消退。每月复查鼻腔并冲洗泪道，鼻腔内血块、分泌物及吻合口周围发现肉芽或瘢痕者及时清理。

2.3.6 出院指导 出院时，指导患者患侧点左氧氟沙星滴眼液，每次1滴，每天3次；氧氟沙星眼膏，每晚点1次，连续用药1个月。同时避免擤鼻，如有鼻腔分泌物增多的情况，用湿巾轻轻擦拭。出院后，每周门诊冲洗泪道，至手术后1个月。

3 小结

慢性泪囊炎患者往往病史较长，常反复急性发作后引起泪囊区域皮肤破溃，严重者有明显的瘢痕形成。经鼻内镜下行泪囊鼻腔吻合术具有不损伤内眦韧带，不干扰眼轮匝肌引起的泪囊泵活动，且术后面部不留瘢痕。做好术前护理，术中配合，术后并发症预见性的观察，及时发现患者病情的变化并给予针对性护理，提高手术治疗的效果。