1例新冠肺炎康复患者行心脏移植术后护理

祁世曼 王伟

（武汉亚洲心脏病医院，湖北 武汉 430010）

心脏移植是现代医学治疗终末期心脏病的有效方法[1]，已成为终末期心脏病的常规治疗手段。2019年底新型冠状病毒肺炎（以下简称新冠肺炎）暴发流行，7万余新冠肺炎患者的流行病学研究显示[2]，合并心血管疾病患者病死率高达10.5%。为新冠肺炎患者实施心脏移植手术，患者心功能差，肺部感染重，心理负担大，护理难度大。我院于2020年5月21日收治1例扩张型心肌病患者，术前新冠肺炎康复期，行心脏移植术后顺利康复出院。现将术后护理体会报告如下。

1 病例简介

1.1 一般情况 患者男，63岁。2019年10月17日因心悸气促不适，于武汉市中心医院诊断“三度房室传导阻滞、室性心动过速”，行植入型心律转复除颤器（Implantable cardioverter-defibrillator ICD）安置术，术后规律服用呋噻米、螺内酯、诺欣妥、可达龙、倍他乐克缓释片药物治疗。2019年12月4日就诊我院急诊，行心电图检查示:心室起搏心律，室性早搏，起搏器程控显示自2019年11月26日，患者频繁发作室性心动过速，ICD放电3次，均一次成功。此后间断因心悸不适分别于2020年1月5日、2020年5月6日在我院住院行起搏器程控及调整心功能治疗。2020年5月21日再次因胸闷、气促不适，频发的恶性心律失常，ICD治疗效果不佳来我院住院。术前经外科疑难病例讨论结论如下：ICD植入术后频繁放电，药物治疗心功能改善不明显，心肺运动检查结果提示患者峰值耗氧量明显低下，接近无氧代谢状态，有心脏移植指征，拟行心脏移植术。术前诊断：①扩张型心肌病；②心律失常（室性心动过速+Ⅲ度房室传导阻滞+外院心脏起搏器植入术后）；③高血压3级；④肾功能不全；⑤脑动静脉畸形；⑥陈旧性脑梗死；⑦外周动脉粥样硬化；⑧新冠肺炎康复期。辅助检查：N末端前体脑利钠肽（NT-ProBNP）3934.0pg/mL，血清肌酐165 umol/L，血清尿素9.84 mmol/L。患者于2020年2月8日诊断为新冠肺炎，进行集中隔离，对症支持治疗，加强营养为主，3月9日解除隔离。入院前及入院检查新冠病毒血清免疫球蛋白G检测结果阳性，血清免疫球蛋白M阴性，核酸检测阴性，显示患者处于新冠肺炎康复期。

1.2 手术方式 供心基本信息，19岁男性，脑外伤患者，心脏偏小，冷缺血时间5小时45分钟，二次供体心肌保护液培养：肺炎克雷伯和阴沟肠杆菌阳性。于2020年6月26日在全麻下行心脏移植术+IABP置入术+手术中心脏临时起搏器安置术+ICD取出术。手术经胸部正中切口，置入swan-ganz导管，术中出现低血压，内环境紊乱，行IABP辅助，辅助效果可。经食道超声心动图（Transesophageal echocardiography TEE）示：移植心脏室壁运动无异常，瓣膜无返流，心肌收缩有力。手术历时6小时25分。体外循环时间4小时8分，阻断时间80分钟。手术后血压基本正常，但内环境紊乱，尿量少，转入ICU。

1.3术后治疗及转归 术后2小时，患者因肾功能不全，内环境紊乱，行CRRT，术后21小时内环境纠正，术后第3天撤除呼吸机，术后第4天撤除IABP。术后第7天开始，在做CRRT情况下体温波动在37.0～38.3℃。停CRRT情况下，体温最高38.9℃，3-β-d葡聚糖检测（简称G实验），半乳糖甘露醇聚糖抗原检测（简称GM试验）均阳性。多份痰培养结果为洋葱伯克霍尔德、肺炎克雷伯阳性，患者痰量多，黄脓痰。查体双下肺可闻及湿性啰音，胸片及肺部CT提示大面积斑片影，右肺为著，给予美罗培南+利奈唑胺+卡泊芬净抗感染治疗。患者体力差，无力将痰咳出，于手术后26天行经皮气管切开术，之后间断呼吸机辅助呼吸，电子支气管镜检查，加强气道温湿化，雾化治疗，给予体位引流，按时吸痰，患者痰液逐渐减少，体力和咳嗽能力逐渐恢复。经过精心治疗和护理，患者胸片及肺部CT好转，循环稳定，体温正常，肝肾功能恢复，停CRRT后尿量恢复，精神佳，食欲好，于术后58天顺利转出ICU。

2 护理

2.1 监护护理 患者新冠肺炎康复期行心脏移植病情危重，早期血流动力学不稳定，术后当天发生低心排综合征，出现无尿，肌酐、尿素氮升高，行IABP辅助，行CRRT，肺部渗出多，容易低氧。护理人员每小时监测生命体征、尿量、引流液；关注心脏移植术后心功能、血流动力学监测、前负荷、后负荷、足背动脉监测、外周灌注和心肌收缩力；严密观察心律、QRS波变化、凝血指标；妥善固定双腔静脉置管、血液管路保持通畅，遵医嘱设置CRRT参数、严格执行无菌操作原则，及时处理报警。肺动脉高压作为终末期心力衰竭常见的并发症，可能会增加心脏移植术后右心衰竭的发生率和受者术后早期病死率，被视为心脏移植的高危因素[3]，因此护理中要密切监测肺动脉压、心排出量、循环阻力，如有异常立即通知医生。

2.2 治疗护理 患者因新冠肺炎康复后行心脏移植手术，容易肺部感染，术后早期及时合理应用免疫抑制剂和严密监测可有效降低排斥反应的发生。术中遵医嘱使用甲强龙+巴利昔单抗，术后行他克莫司+吗替麦考酚酯+泼尼松三联免疫诱导。术后8小时开始应用甲泼尼龙，拔除气管插管后改为口服泼尼松片。术后第4天给予第二剂巴利昔单抗，每3天测他克莫司浓度，注意取血时间应在早晨服药前1小时，根据结果及时调整免疫方案[4]。识别早期排斥征象如：乏力、全身不适、食欲减退、活动后心悸、发热、不明原因血压下降等。心脏移植术后免疫功能降低是感染发生的关键原因，合理使用抗菌药物可有效降低心脏移植术后肺部感染发生率。对症治疗、护理以及加强防护是应对心脏移植术后肺部感染的有效思路，同时也要防止自身免疫过度造成的感染。患者术后痰多，痰涂片提示革兰氏阴性杆菌4+，血象及感染指标明显增高，有发热，胸片可见双下肺高密度影，提示患者出现了肺部感染。护理中做好呼吸道管理、雾化、体疗、体位引流，严格执行无菌操作，减少患者感染的概率。

2.3 康复护理 术后康复治疗应渐进式的尽早干预，以助于改善患者身体体质，帮助患者恢复，回归社会和家庭。患者镇静时，康复科人员每日进行2次上、下肢被动活动，防止关节挛缩，维持关节活动度，增强血液循环，预防血栓形成。患者清醒可以配合且病情允许、血流动力学稳定、无绝对及相对禁忌证时，康复科人员每日指导患者进行上、下肢渐进主动活动，股四头肌等长收缩运动，主动踝部运动，双上肢功能性主动活动。循序渐进进行康复7步法，卧、半卧、床上坐、床边坐、站、踏、走。每日进行气道廓清训练，主动循环呼吸技术，促进排痰。进行腹式呼吸训练改善呼吸模式，增加肺容积。

2.4 消毒与隔离

2.4.1 术前2～3天开启层流设备，进行维护保养，并对回风口进行清洗消毒。房间彻底清洁消毒，用500 mg/L的含氯消毒剂擦拭墙面、桌面、病床、地面等，被服高压灭菌，各种抢救设备、检查仪器及物品经过消毒液擦拭消毒后固定备用，准备充分的物品、药品，避免频繁进出增加感染机会。入住前进行尘埃粒子、空气、物表采样，检测合格方可使用。所有参加手术和术后监护的医护人员进行鼻拭子筛查。如发现耐甲氧西林金黄色葡萄球菌（Methicillin-resistant Staphylococcus aureus MRSA）携带者，应进行去定植处理，转阴后方可参加心脏移植工作。

2.4.2 术后监测各项检测值及感染筛查，做好感染的提前预防措施。 患者周围环境，物体表面每班使用消毒湿巾擦拭消毒，患者所用被服，床单被套，枕头枕套，生活用具等消毒灭菌后方可使用。患者生活物品需经过消毒后方能进入无菌间，地面用500 mg/L的含氯消毒剂拖地每4小时1次。

2.4.3 严格限制进入移植病房的人数，除移植团队的医生、护士外其他人员不允许进入。入室前洗手、戴帽子、戴口罩、更换灭菌的隔离衣、穿消毒后的鞋；入室前再以乙醇消毒剂擦拭双手或带手套。严禁携带鲜花、蔬果进入病室[5]。进入移植病房的医护人员必须严格执行无菌技术操作规程，认真执行手卫生，吸痰、雾化时加带面屏。出移植病房后再次进入时要更换新的隔离服、帽子、口罩，再次洗手。加强皮肤护理，术后每日2次用含氯己定成分的沐浴液为患者温水擦浴，保持皮肤的清洁、干燥，以免皮肤感染。加强口腔护理，注意口腔清洁，早晚以软毛牙刷刷牙，用餐前后漱口，注意观察口腔有无感染。鼻腔，尿道口每班使用0.5%活力碘消毒1次。注意肛周皮肤清洁，便后用湿纸巾擦拭干净后，使用0.5%活力碘消毒。被套、枕套、床单、病员服每日更换。

2.4.4 患者入院前调查有无境外和境内旅居史，接触史，早晚测量体温，出示健康码，进行核酸抗体筛查，配戴口罩，做好手卫生。家属探视需提供7日以内的核酸报告，出示健康码，无境外和境内旅居史，接触史，早晚测量体温，进入监护室探视患者行二级预防，做好手卫生。医生护士非必要，不跨区，保持社交距离，不聚集，戴好口罩，做好手卫生，早晚测量体温，每7日查1次核酸。进入监护室照看患者行二级预防，雾化，吸痰带好面屏。

2.5 心理护理 心脏移植患者术后的焦虑、抑郁症状可能影响移植术后躯体功能恢复，且情绪稳定也是心脏移植术后恢复达到最佳状态的重要因素之一。所以术后常规心理评估很重要。患者由于病情较重，病程长心理压力大，在术后隔离期内，单一的病室环境、单调的生活节奏，各种药物引起的反应等使患者感到孤独。护理人员加强和患者的情感交流，及时发现患者的情绪变化和心理负担，并进行适当的干预，树立患者战胜疾病的信心。例如在监护病房设置电视，患者观看喜欢的视听节目、使用手机以增加患者与外界的联系，病房采用柔和的灯光和色彩，病情允许尽早协助患者下床活动，促进身心康复，充分舒缓患者的紧张情绪。患者病情平稳后每日安排家属探视，家属与患者之间的沟通可以给患者有效积极的支持，使患者得到更多的安慰，积极配合，尽早康复。

2.6 健康宣教 嘱患者按时服用药物，尤其是免疫抑制剂。如果漏服，在6小时内，按原剂量补服，如超过6小时，则不再补服，下次服药不能擅自加量。他可莫司属于亲脂性药物，药物浓度受食物影响较大，最好在餐前1小时或餐后3小时服用。遵照医生提示定期复诊。出院后居住房间要求明亮、通风，定期消毒，注意灭鼠灭蟑螂。住处周围不养家禽及鸽子等禽类，因其体表携带真菌，相处有发生真菌感染风险。1年内不要到人多嘈杂地方停留，外出戴口罩，注意手卫生。

建议每日晨起测量血压、每周测量1次血糖并记录，若无原因收缩压较前下降≥20mmHg（1mmHg=0.133 kPa），可能与移植心脏排异有关。因免疫药物影响，容易发生血脂、血压、血糖偏高的情况，指导患者及家属掌握血压和血糖的测量方法及正常范围值，每日定时、定部位测量血压，按需测量空腹和餐后血糖，并定期复查了解血脂情况。在药物干预的同时，饮食宜清淡、少油脂、高蛋白、低糖。根据各项检查结果适时调整饮食和运动方案。因柚子和他汀类降脂药会不同程度增加免疫抑制剂血药浓度，故尽量避免食用柚子类食品。不吃海参、西洋参等增强免疫的食物、保健品，降低排异反应发生的风险。患者术前有吸烟史，吸烟会造成移植心脏的冠状动脉出现血管病变，告知患者吸烟会加速血管闭塞和产生弥漫性病变，术后必须戒烟。因激素会引起钙质流失，建议长期服用钙制剂，预防骨质疏松。日常生活一般不受影响，在体力允许情况下，建议保持适度运动，增强体质，避免劳累。

3 小结

心脏移植是高风险手术，其并发症包括感染、败血症、供心衰竭、出血、冠状动脉粥样硬化、慢性肾衰竭、免疫排斥反应以及服用免疫抑制剂的副作用。本例危重型新冠肺炎心脏移植患者术前基础疾病多且重，肾脏功能不全，导致术后治疗难度大。供体心肌保护液肺炎克雷伯和阴沟肠杆菌阳性，术后体温持续上升，反复出现感染，双肺湿罗音重，右肺更为显著，加之患者为新冠肺炎康复期，心理压力大。护理人员严格按照操作流程，做好专科监护，治疗护理，康复护理，消毒隔离，心理护理，多方面关注患者的情绪变化，协助患者咳嗽，排痰。通过治疗与精心护理，患者顺利康复出院。