1例妊娠合并乙型流感病毒致重症肺炎患者的护理

郭兰,钱丹,曹燕,王燕华（南京医科大学附属无锡人民医院,江苏 无锡 214000）

乙型流感是由乙型（B型）流感病毒引起的流行性感冒，可并发重症肺炎等并发症。相对于非妊娠人群，孕妇的生理结构、激素水平和免疫状态发生明显改变，对病毒性肺炎易感性增强而耐受性减弱，易患肺炎，且病情进展快[1]。妊娠早期，孕妇每分钟通气量增加，呼吸频率不变，潮气量增加40%，功能性残气量减少10%-25%，这些改变均会引起孕妇对呼吸功能损害耐受性降低[2]。本院于2022年2月成功救治1例妊娠合并乙型流感病毒致重症肺炎的患者，现将护理体会报道如下。

1 临床资料

患者女，33岁，孕16周，4天前无明显诱因下出现阵发性咳嗽，为干咳，伴咽痛，未予重视，2天前上述症状加重，发热伴气喘，于2022年1月26日入院。入院检查示：患者神志清，主诉胸闷，稍动即喘，T37.6℃，R24次/分，SPO290%，Bp134/67mmHg，氧合指数（P/F）：183mmHg；胸部CT：两肺感染，右肺显著，胸腔积液；血气分析：p H 7.4 6、PaCO224.4mmHg、PaO263.0mmHg、血乳酸2.6mmol/L。诊断：重症肺炎，Ⅰ型呼吸衰竭、妊娠状态、胸腔积液。入院后，为其完善常规检查，予以序贯氧疗支持，改良式清醒俯卧位通气、重症超声目标导向液体管理、个性化气道廓清技术、抗病毒、增强免疫力、营养支持等治疗。1月28日市疾控中心回报咽拭子乙型流感病毒核酸RT-PCR检测结果阳性。1月30日体温正常。2月1日复查胸部CT：两肺感染，较前（1月26日）明显好转，2月2日市疾控中心回报咽拭子乙型流感病毒核酸RT-PCR检测结果阴性，B超评估胎盘及胎心正常。2月3日转入产科病房继续治疗。

2 病因分析

本例孕妇发生肺炎并发重症肺炎原因分析：①妊娠本身就是一个复杂的生理过程。从免疫学上来看类似于器官移植，因为有复方异体抗原成分的胚胎对母体来说就是一个异体移植物，母体免疫系统能识别并进行免疫应答。然而，母体能对胎儿产生免疫耐受直至胎儿娩出。这也就导致了妊娠期间母体免疫功能降低，为寄生于肺泡表面的机会致病菌提供了感染的机会，一旦外界环境因素发生改变，很容易发生肺部感染；②妊娠期间，孕妇常常意识到需要喘气，常见的主诉是与活动无关的“气短”，且在端坐位时加重，这可能与肺每分钟通气量、潮气量增加，功能性残气量降低，孕妇对呼吸功能障碍耐受性降低有关。如果肺部发生感染，引起呼吸功能障碍，而又未及时解除，就很容易发生呼吸衰竭；③该孕妇肺炎早期时，未能及时处理，导致肺炎加重，最终引起重症肺炎。

3 护理

3.1 序贯氧疗支持 经鼻高流量氧疗（HFNC）能改善患者换气和部分通气功能，对单纯低氧性呼吸衰竭（Ⅰ型呼吸衰竭）具有积极的治疗作用[3]，在患者耐受的情况下，初始FiO2100%，气体流量40-60L/min，温度（31℃-37℃），此后根据患者的呼吸频率和舒适度调节气体流量，以SPO290%-96%为目标调节FiO2。在本案例中，病程第1天，责任护士予以患者FiO2100%，流量60L/min，温度37℃，SPO2维持在92%-95%之间，嘱患者尽量闭口可获得更大的气道内压，从而产生更好的治疗效果。在HFNC使用中应密切监测，特别是开始的1-2小时内，尽早识别治疗反应不佳的情况，以避免延迟呼吸支持升级，从而恶化临床预后。如果出现任何一个失败预测指标（呼吸频率＞35次/min，SPO2≤88%，胸腹部矛盾运动或使用辅助呼吸机），应及时进行呼吸支持升级（无创或有创通气）[3]。使用1小时后复查血气分析：pH7.4、PaCO227mmHg、PaO291.0mmHg，氧合指数（P/F）：151mmHg。使用2小时后患者自觉吸入气体温度高，胸闷呼吸困难加重，端坐位，大汗淋漓，R28次/分，SPO289%，查血气分析：pH7.33、PaCO230mmHg、PaO273.0mmHg，氧合指数（P/F）：121mmHg，予以呋塞米20mg静脉推注，床边备有创呼吸机，气管插管用物和抢救药品，专人看护，调节经鼻高流量温度34℃。30分钟后解小便500ml，自觉胸闷呼吸困难减轻，1小时后再次解小便300ml，复查血气分析：pH7.38、PaCO228mmHg、PaO2111.0mmHg，氧合指数（P/F）：185mmHg，R21次/分，SPO293%。病程第2天患者主诉活动后胸闷气喘，SPO295%-97%，氧合指数（P/F）：223mmHg，调节经鼻高流量吸氧FiO260%，流量40L/min，温度32℃。病程第5天患者主诉活动后胸闷减轻，SPO297%以上，氧合指数（P/F）：357mmHg。调节经鼻高流量吸氧（FiO260%，流量40L/min）。病程第7天，患者呼吸平稳，无胸闷气喘，复查胸部CT两肺感染，较前明显好转，更换鼻导管吸氧。

3.2 改良式清醒俯卧位通气 2019年法国《急性呼吸窘迫综合征（Acute Respiratory Distress Syndrome，ARDS）管理指南》[4]中推荐对符合适应证的患者及时应用俯卧式体位，且GRADE证据级别为“强烈推荐”。清醒俯卧位可尝试应用于各种原因导致的急性低氧性呼吸衰竭，可单独应用或联合其他类型的呼吸支持手段应用，如鼻导管、面罩、HFNC或NIV[5]。在多数研究中发现清醒俯卧位的患者能耐受单次俯卧位的平均时间为2-3h[6-8]，在患者能耐受的情况下应尽可能延长俯卧位的时间，可每天进行多次俯卧位来提高累计俯卧位时间[9]。在本案例中患者处于清醒状态，俯卧位通气可能会使患者自觉胸闷难以耐受，更有可能会由于体位压迫腹部胎儿，故予以抬高床头15°-20°，使膈肌下降，增加胸腔容量，缓解呼吸困难，胸膝卧位可以增加腹部空间，避免压迫胎儿，通过俯卧位、右侧卧位、高坐位再到左侧卧位的体位变换（每30分钟进行一次体位变换），在头、胸部垫软枕，增加患者的舒适度，q4h监测胎心，＜110次/分或者＞160次/分，暂停通气治疗。除此之外，进行轻度的镇静也可以提高患者的耐受性[10]，予以右美托咪定每小时0.2-0.7μg/kg镇静，维持镇静程度评估表（Richmond Agitation Sedation Scale，RASS）评分为0分，监测心率，低于60次/分，酌情减量或停止使用。以改善患者呼吸系统顺应性，减少肺内分流，增加非重力依赖区的通气血流的比例，促进因重力依赖区域的小气道塌陷和肺泡萎陷不张的重新开放[11]。病程第1天累计俯卧位通气9小时，病程第2天累计俯卧位通气10.5小时，病程第3天、第4天分别累计俯卧位通气12小时，第5天停止俯卧位通气治疗。

3.3 重症超声目标导向液体管理 在患者的液体管理中，重症超声能够动态监测患者液体容量状态及容量反应性，安全有效地对患者进行扩容补液或减少液体量进行管理[12]。重症超声监测下腔静脉呼吸变异指数（RVI）为参考评估患者全身循环血容量，以患者肺部B线数量判断患者肺水肿严重程度，以RVI=40%为临界值指导患者的补液措施，RVI≥40%时积极补液，若患者肺部B线阳性或RVI＜40%时采用负平衡策略补液。床位医生病程第1天超声评估：心脏无基础结构性心脏病变，左室射血分数（EF）60%，主动脉流速积分（VTI）18cm/s，下腔静脉直径2.1cm，RVI12%，无右心增大，肺动脉压力32mmHg。肺脏：双上肺少许B线，两侧中下肺大量B线，背部可见碎片征。在保证组织有效灌注的情况下适当利尿和限制液体尤其是晶体液的输入，根据目标量，责任护士采用输液泵进行输液，根据每小时尿量调节每小时输入液体量，量出为入，给予呋塞米20mg静脉推注，液体负平衡800ml。病程第3天超声评估：EF62%，VTI17cm/s，下腔静脉直径1.6cm，RVI28%，无右心增大，肺动脉压力27mmHg。肺脏：双上肺少许B线，两侧中下肺少许B线，背部仍可见碎片征。责任护士遵医嘱给予呋塞米10mg静脉推注，液体负平衡400ml。病程第6天超声评估：EF65%，VTI16cm/s，下腔静脉直径1.4cm，RVI43%，无右心增大，肺动脉压力25mmHg。肺脏：两肺基本为A线，背部碎片征消失。

3.4 个性化气道廓清技术 科室组建早期肺气道管理团队，呼吸治疗师、康复师根据患者具体情况，循序渐进地实施个性化气道廓清技术。

有效排出气道内分泌物是预防和治疗支气管感染、肺部感染的基本措施[13]。气道廓清技术使气道流速发生变化，使支气管分泌物均凝结在中央气道处，采取咳嗽训练将其咳出体外[14]。由于患者妊娠情况限制了高频胸壁震荡、体位引流等气道廓清技术，呼吸治疗师评估气道分泌物的量和痰液黏稠度，用咳嗽强度评分（0-5分）评估咳嗽力[15]，病程第1-3天患者咳嗽强度评分3分，痰液量在30ml左右，痰液黏稠度为Ⅱ度，咳痰费力，给予乙酰半胱氨酸0.3mg雾化吸入bid降低痰液黏稠度。并辅以叩拍，通过手腕有节奏地屈曲和伸展，和患者确认耐受度，以合适的速度和力量扣拍患者胸壁，松动痰液，避开乳房组织及心前区。抬高床头并确保患者膝盖略微弯曲使双脚支撑在床垫上进行有效咳嗽指导。病程第4-5天患者咳嗽强度评分为5分，痰液量在＜10ml左右，痰液黏稠度为Ⅰ度，指导患者取坐姿，为患者提供胸腹部支撑，患者一侧肩膀向内旋转，头部和脊柱略微弯曲以利于呼气和对胸腔施压进行有效咳嗽排痰。病程第6-8天在康复师指导下，进行由立位、坐位、仰卧位三种体位组成与呼吸相结合的体操，改善人体各系统，增加呼吸肌的耐力和肌力。

3.5 消毒与隔离 乙型流感病毒主要通过呼吸道传播，采取飞沫隔离，佩戴口罩和保持社交距离可有效阻隔飞沫及气溶胶的播散，这是目前最为有效的预防策略[16]。患者单间隔离专人护理，医护戴N95口罩。操作时保持一定安全距离，尽量避免面对面接触。目前研究表明，每日至少5次清洁双手，并且在咳嗽及打喷嚏时以手掩口鼻，随后及时洗手，同样可有效降低病毒的传染风险[17]。指导患者咳嗽排痰或喷嚏时用卫生纸进行遮盖口鼻，随后用流动水冲洗。病人用后的物品按感染性废弃物集中处理，防止病毒飞沫大量播散。既往研究已经证实环境温湿度是病毒传播与存活的一个重要因素，并且温度的变化会直接影响病毒在物体表面的存活时间[18]。在不同材料的表面，病毒的存活能力是有差异的。例如，在日常生活中常见的不锈钢、木制品、塑料、纸张的表面，病毒可能存活的时间＞4d[19]，房间内保持适宜的温湿度，物体表面、墙面、地面采用1000mg/L含氯消毒剂擦拭，紫外线消毒空气，一天2次。尽量采用一次性使用的诊疗器械和器具等物品，可重复使用的诊疗器械和器具及其他物品的清洗、消毒或灭菌应严格进行规范处置。患者使用后的床单、被罩等织物，采用橘红色可溶包装袋密闭包装，做好标识，立即运送至洗涤中心，并做好交接记录。

3.6 用药护理 对于乙型流感患者，应该尽快给予抗流感病毒药物治疗[20]。临床研究表明，发病48h内服用磷酸奥司他韦可缩短病程、减轻症状，还能显著降低流感并发症的发生率和抗菌药物使用率[21]，给予磷酸奥司他韦胶囊75mg，q12h口服。注射用阿奇霉素0.5g加入5%葡萄糖500ml，qd静脉滴注，注射用阿奇霉素常见的不良反应有腹痛、腹泻等，责任护士还要观察有无伴阴道流血，区别先兆流产引起的腹痛。维持血钾、镁、磷正常水平可以保持肌肉的强度和耐力，在病程中，间断使用呋塞米利尿，易导致低钾血症，给予氯化钾缓释片1g，bid口服，患者血钾维持在3.55-4.07mmol/L之间。胸腺五肽注射液10mg皮下注射qd，增强免疫力，病程第1天血常规：淋巴细胞比例3.4%，淋巴细胞计数0.26×109/L；病程第4天血常规：淋巴细胞比例4.8%，淋巴细胞计数0.77×109/L；病程第7天血常规：淋巴细胞比例14.7%，淋巴细胞计数1.15×109/L。

3.7 营养支持 充足的营养素及维生素C、D、镁等供应是保证机体免疫系统和抗氧化防御系统功能的重要前提[22]。入院当天NUTRIC评分为6分，肝功能：白蛋白32.5g/L，予以人血白蛋白10g静脉滴注qd，复合维生素粉针剂加入5%葡萄糖注射液中静脉滴注qd。同时与患者及家属进行沟通，掌握患者日常生活习惯、饮食习惯，由营养师按照《中国居民膳食营养素参考摄入量指南》中对妊娠期女性各类营养素的摄入要求为孕产妇合理安排饮食[23]：①以果蔬类和谷类为代表的碳水化合物应占50%-60%；②以肉、蛋、鱼为代表的蛋白质应占15%-20%，其中优质蛋白应占33.33%-66.67%，动物蛋白占33.33%；③以豆奶类和油脂类为代表的脂肪应占25%-30%。病程第5天，NUTRIC评分为5分，肝功能：白蛋白35.6g/L。病程第7天，NUTRIC评分为3分，肝功能：白蛋白40.3g/L。

3.8 心理支持 与传统氧疗和无创通气相比，HFNC可以显著改善患者氧合，降低并发症发生率，方便患者进食、说话、活动等，提高ICU患者氧疗期间的舒适度和耐受性[24]。但对于使用经鼻高流量氧疗患者的舒适度评估目前尚无统一标准，如不能准确评估患者的舒适度，可能会使患者呼吸困难加剧，加上妊娠特有的心理状态，从而引发焦虑和恐惧等负面情绪[25]。有学者使用数字评分法进行舒适度评分，分为0-10分，0分表示HFNC严重不舒适，10分表示HFNC极度舒适[26]。责任护士在病程第1-3天评估患者舒适度评分为4-5分，通过调整吸入气体的温度，定期调整鼻导管位置，薄荷水喷雾防止呼吸道、鼻腔干燥，缓解喉咙疼痛，并向患者讲解疾病相关知识，与患者建立互相信任、互为尊重的护患关系，帮助调整心态，采取转移、疏导的方式安慰患者，使其配合治疗和护理，第4-8天舒适度评分维持在7-9分。

4 小结

妊娠合并重症肺炎，并发症多，临床护理难度大。本例患者转入ICU后得到医护团队的高度重视，入科后即积极序贯氧疗支持，其中改良式清醒俯卧通气为妊娠合并重症肺炎提出了新的方向，依靠重症超声进行动态评估是液体管理的重要保证，气道廓清技术对于该患者肺功能的恢复至关重要。患者病程第8天转入产科病房继续治疗。