右美托咪定药理特点及不同剂量在临床麻醉应用中的研究进展

任晓静（天津市宝坻区人民医院,天津 301800）

手术本身会对患者产生疼痛不适和创伤，疼痛的刺激会导致患者机体交感系统被激活，进而使血流动力学发生变化，最终影响手术的实施和患者的安全[1]。为了促使麻醉达到预期的效果，并且符合临床手术及其他诊疗的要求，不仅要选择合适的麻醉方式，也要选择适合的麻醉药物。DTM是当前临床中的一种新型麻醉药，有剂量依赖性催眠作用，并且无呼吸抑制作用，镇痛效果明显且术后不良反应少，能够进一步减轻手术应激反应，其保护器官和抗炎作用也逐渐被重视[2]。因其优势较多、不良反应较少，DTM在临床麻醉中已经得到了广泛应用。DTM不仅存在明显的剂量依赖性药效学，同时还具有较好的镇静、抗焦虑和镇痛效果[3]。因DTM特有的药理特点，促使其成为了现在临床中公认的效果比较好的一种麻醉辅助药物。然而，根据临床相关研究显示，右美托咪啶的临床应用效果大多会受给药剂量及给药速度的影响，尤其是不同剂量的DTM会产生不同的效果[4-5]。因此，选择合适的药物剂量对手术的成功率和提高临床疗效具有重要意义。

1 右美托咪定的药理特点

1.1 右美托咪定的药代动力学特点 药代动力学显示，DTM体内半衰期为6分钟左右、清除半衰期在2h左右[6]；主要在肝脏代谢，且在婴儿体内的清除速度相对较快，即使在肾功能损伤严重的情况下，其清除率也不会受到影响[7]。DTM的镇静效果较特殊，具有无明显的呼吸抑制、易唤醒的优点。因此，使用DTM后在手术及胃镜检查等操作中可以不用或只追加较少的镇痛药物便可达到促使患者配合医生进行相关检查治疗的镇静效果，减少了全身麻醉手术气管插管诱发的血流动力学改变。

1.2 右美托咪定药效动力学特点 DTM在刺激中枢神经突出前和突出后肾上腺能受体而发生了相应的药理作用。因而，其用于阻滞麻醉辅助镇静中的效果较为显著[8]。有研究者通过对老年高血压患者进行ASAⅡ至Ⅲ级全麻下手术，发现DTM能够降低患者心血管风险，提高手术的安全性[9]。然而，研究也发现，给药较快情况下DTM可促使血管收缩，导致血压水平上升，使心律发生反射性减慢，其机制可能为DTM导致血管收缩，后负荷增高有关。

2 右美托咪定药理学作用及机制

2.1 抑制兴奋作用 DTM的兴奋抑制作用较为显著，大量研究显示，此药物能降低患者机体血压水平，有减慢患者心率及房室传导的效果，促使心肌氧耗下降，出现心肌保护效应[10-11]。所以，在临床手术麻醉诱导前给患者静脉注射DTM能够有效地减少插管操作诱发的交感神经兴奋，促使插管过程中血流动力学保持平稳[12]。

2.2 镇静作用 部分患者在接受手术治疗期间，由于其受对手术治疗的认知比较差、不了解周围环境等因素的影响，容易出现恐惧、焦虑的情绪，从而影响其配合度。并且，由于一些老年患者的生理功能逐渐衰退，使其对手术的耐受程度明显降低。因此，改善患者的术中应激反应很必要。DTM药物起效快，作用时间短，其镇静和镇痛效果显著，并且对呼吸没有抑制，因此被广泛应用于老年患者中[13]。DTM可以维持镇静作用，停药后患者可以在较短时间内被唤醒，并可减少其他麻醉药物的用量。DTM诱导的镇静和非快速眼动睡眠很相似，因此在药物适应后，患者的睡眠质量能够得到一定提升，患者机体免疫系统也可以得到恢复[14]。

2.3 镇痛作用 临床上在进行手术治疗的时候，应该优先考虑对患者进行麻醉镇痛的效果，以便相关手术操作能够顺利进行。如果术中镇痛效果不理想，患者往往会因疼痛而引发躁动，增加手术风险的同时，还给其带来痛苦，且不利于术后康复[15]。研究显示，DTM镇痛作用较好，可以实现超前镇痛[16]。其发挥超前镇痛作用的药理机制主要为：药物起效后能够阻断疼痛神经递质的传递，从而有效地起到了更好的保护作用[17]。有研究报道[18]，DTM可以显著降低术后苏醒期的疼痛，但DTM的镇痛作用具有剂量依赖性，并且存在最大剂量效应。DTM与阿片类药物联合使用时，能够减少阿片类剂量，降低其引发的不良反应[19]。

3 不同剂量右美托咪定的效果

3.1 小剂量右美托咪定的效果 相关研究显示，使用小剂量的DTM同样会影响心血管系统，大多可减缓HR，同时降低患者血压水平。有研究组对72例实施无痛胃镜检查的患者在手术前实施0.3μg/kg的小剂量DTM麻醉后发现，此举可以显著减少丙泊酚的使用剂量，也可以帮助患者减轻术后腹痛等不良反应[20]。有研究者在麻醉诱导前给予患者DTM0.6μg/kg，其HR及血压水平均保持在临床合理范围[21]。另有研究入组80例全麻状态下实施腹部手术患者，根据入院顺序将其分为研究组和参照组，各40例，给予研究组患者静脉泵入DTM 0.3μg/（kg·h），给予参照组患者相同剂量的生理盐水；结果显示，研究组和参照组的手术时间及不良反应无明显区别[22]。文献报道，DTM负荷剂量0.5μg/h，保持0.5μg/（kg·h）的剂量，患者并没有发生显著的呼吸抑制，其血流动力学处于平稳状态[23]。老年患者身体机能低，采用DTM的时候应该选择小剂量，同时减缓输注的速度[13]。使用小剂量的DTM，在缓慢给药的时候能够有效地抑制去甲肾上腺素释放及交感神经传导，使迷走神经张力升高，血压和HR会不断降低，从而降低心血管反应发生率，进一步提高镇痛效果[24]。有研究提示，在实施手术麻醉的过程中，采用0.5μg/kg浓度的DTM时不良反应发生率较低[25]。

3.2 大剂量右美托咪定的效果 DTM同样存在一定的不良反应发生风险，尤其在低血压和心动过缓应用过程中比较常见。临床中，已经有大量与DTM相关的心血管不良事件报道[26-27]，尤其是使用大剂量右美托咪啶可导致血管收缩，进而引发血压和心率异常。有研究者在相关研究中发现，使用的DTM浓度5.0μg/（kg·h）时，可以有效提升大鼠生存率[28]；另有文献报道，给予1μg/kg或5μg/kg DTM预处理，能够降低对模型大鼠肺的损伤[29]。同时也有研究显示，实施小儿麻醉的时候，DTM 1μg/kg 可以改善患儿气管插管条件，提高气管插管成功率[30]。

4 展望

DTM是临床中的新型镇静药物，其镇静、镇痛、预防术后寒战等作用均较为确切，并且无显著的呼吸循环抑制等不良反应，能够安全地用于手术患者中，提高手术安全性的同时降低不良反应发生风险[31-32]。不同剂量的DTM临床应用效果和不良反应发生风险不同，应根据手术本身特点和患者个体化条件选择恰当的DTM剂量，提高麻醉效果的同时降低麻醉风险。