医用耗材医保支付规则信息化算法探究——以上海某三甲医院为例

张 毅 刘 明 李僔逸 王晓影 金文忠

（上海交通大学医学院附属第九人民医院 上海 200011）

1 背景

医用耗材作为临床重要物资之一，相比药品，具有研发周期短、更新换代快、品种品规多、应用广泛的特点。近年来，医用耗材在患者就医费用中占比日益增高，其价格高昂也是导致医疗费用居高不下原因之一。医保支付作为调节医疗服务行为、引导医疗资源配置的重要杠杆，是深化治理医用耗材改革的关键环节。

医疗机构医保管理部门日常工作主要涉及三个项目库，分别是诊疗库、药品库和医用耗材库。在支付时，我国医保采取的是按产品通用名支付药品费用，按项目名称支付医疗服务费用，而医用耗材库长期以来缺乏明确的医保支付标准。2009年上海市探索实行医用耗材目录管理，2010 年根据多种因素形成医保准入决策，逐步形成了上海市医用耗材编码库。在此基础上，上海拟对医用耗材使用和支付进行全面规范，内容包括编号、功能分类、医保编码、支付范围、计价单位、支付标准等，但医疗需求多样性导致医用耗材品类众多，经过多年演变，四级医用耗材目录和医保编码的对应关系被彻底打破，无法依靠医用耗材医保编码推导医保支付规则。

目前，上海医保局下发的医用耗材库只标注支付（纳入医保支付范围）或自费，对于限额支付、部分支付、比例支付的具体支付规则设定情况，需要操作人员根据实际工作经验将相关目录与医保局下发的支付规则进行逐级比照（人工判定），并将判定结果输入信息系统。根据对上海市部分三级医疗机构的问卷调查显示，这种方式容易产生误差，且效率很低，不能适应新的医保工作形势，亟待开发一套适应医疗机构使用的医用耗材医保支付规则智能审核系统（以下简称“系统”）。核心算法是系统成功开发的关键，本文以上海某三甲医院为研究对象，通过研究其医用耗材目录与医保支付规则之间的联系，建立数据库，设计逻辑判定规则，探索适合进行信息化开发的系统核心算法。

2 核心算法的设定

2.1 基础规则表的建立

首先对上海医保目前在用的36条医用耗材支付规则进行整理，将医保支付比例相同、使用方式相近的条目进行合并，最终形成21 条医用耗材医保支付规则（见表1）。同时，整理2021 年9 月之前的上海医用耗材医保支付数据，删除停用的编码和重复数据，最终获得医保支付编码42949 条。对这些数据按照四级目录进行分类整理，形成426 条的医用耗材医保支付类别编码表，其中一级目录5 个，二级目录68 个，三级目录244 个，四级目录196 个(见表2)。然后根据此表为每个医用耗材赋予具体的医保支付类别编码，形成对应关系。表1 和表2 为基础规则表，据此建立SQL 数据库，编制数据库文档。

表1 合并后的医用耗材医保支付规则表

表2 医用耗材医保支付类别编码表示例

2.2 逻辑判断的设计

建立数据库、编制基础规则表后，综合运用SQL SERVER 数据库语言进行编译和调试，逐步形成完整的逻辑判断（见图1）。将医用耗材支付规则判断流程编译成SQL存储过程，通过规则表和逻辑判断将目前所有在用的医用耗材给予医保支付规则赋值（不支付、支付、支付额度、支付比例等），从而实现核心算法预期设计目标。

图1 医用耗材支付规则判断流程图

3 系统核心算法的数据测试

为了对算法进行校验，本研究对计算结果实施了三次数据测试工作。测试时，首先将上海医保最新发布的医用耗材数据表（以下简称新数据表）与原始数据表进行比对，及时删除停用的医用耗材目录项、添加或修正医保支付规则；再运用规则表和逻辑判断对新数据表进行赋值运算；最后提取医疗机构内部数据库中关于医用耗材医保支付规则设定的信息，将两者进行比对。对于比对结果不一致的情况进行分析处理，如医保支付类别编码设置问题、医用耗材医保支付规则设定错误等，要及时修改调整，有些问题可能需要和临床科室、物资管理部门共同讨论解决。每次测试进行三次比对并计算正确率，每次测试的最终正确率为三次比对的平均值。第一次测试信息40402 条，错误信息236±22 条，平均正确率99.4%；第二次测试信息40199条，错误信息184±17 条，平均正确率99.5%；第三次测试信息40355条，错误信息107±11 条，平均正确率99.7%。

测试结果显示，三次正确率呈逐步提高的趋势，说明核心算法不断被完善。进一步分析发现，错误信息主要存在两类情况：一是由于某医用耗材临床使用领域较广，导致无法在临床使用前对其进行医保支付规则判定，例如栓塞剂除血管介入手术使用外，还涉及非血管介入手术使用，而这两个临床使用方向的医保支付规则是不同的；二是由于医用耗材目录类别界定模糊，导致无法明确判定支付规则，例如医用耗材目录中植入型器材-支架-混合支架-外周支架/胆道支架这个条目，涵盖了外周支架和胆道支架两种类别，而这两种类别医保支付规则也不同。以上两种情况都会导致算法判定出现偏差。

4 结语

本研究中的系统核心算法经过测试验证，正确率很高且逐渐完善，说明其理论设计和实际运行结果均符合设定目标。后续系统开发需要注意解决两方面问题：一方面，管理部门对于部分医用耗材的类别界定比较模糊，例如临床血管外科在介入操作中使用的栓塞剂是否属于外周血管介入类材料在各医疗机构中存在争议，也无明确说明；另一方面，系统开发涉及原系统改造，需要对原库内数据进行整合和修订。值得肯定和期待的是，医用耗材医保支付规则信息化算法的成功设计，为今后开发对应的智能审核系统打好了基础，进而有助于医疗机构医保工作降低差错率，减少甚至避免不必要的医保扣费，促进医疗机构高质量发展。