江苏省某三甲医院异地就医医保患者住院医疗费用分析

曹 楠 王滢鹏 万 彬 丁海霞

（南京医科大学第一附属医院/江苏省人民医院 南京 210029）

随着我国经济的快速发展，人口流动的加剧，社会老龄化程度的加深，区域性医疗资源配置不平衡，促使异地就医结算的发生数量激增。近年来，从实现省内异地到跨省异地，从住院费用到门诊费用的结算，异地就医结算政策不断发展完善，全国跨省异地就医结算工作取得显著成效。医疗机构中异地就医患者占比越来越高，维护医保基金安全，提升异地就医医保结算效率成为医疗机构面对的主要课题。

江苏省某三甲医院2017 年实现全国跨省异地就医医保联网结算，2019 年实现跨省门诊费用直接结算，在服务和管理上均开展了探索性研究。截至2021 年底，医院跨省异地住院结算量42000 例，位于全省第一。本文以江苏省某三甲医院为例，对异地就医医保患者住院医疗费用现况进行分析，为创新医院医保基金管理模式提供思路。

1 资料与方法

1.1 研究资料

本文研究数据来自样本医院2020 年全年住院患者就医明细数据。（1）患者信息包括：性别、年龄、住院天数、支付方式等。（2）住院医疗费用包括：药品费用、耗材费用、治疗费用等。（3）剔除极端数据、存在数据缺失以及退费重结的患者。

1.2 研究方法

本研究采用SPSS24.0 软件进行统计学分析。对满足正态分布的住院医疗费用数据进行卡方检验、联合假设检验（F 检验），探究不同身份患者、年龄、住院天数、费用结构等因素对患者住院医疗费用是否产生影响，P＜0.05 具有统计学差异。

2 研究结果

2.1 基本情况

2020 年医院住院结算病例共13.9 万例，男性患者6.8 万例，占比48.41%，女性患者7.2 万例，占比51.59%。男女患者性别比为0.94：1。经测算，跨省异地就医医保患者占9.34%。省内异地就医医保患者占29.57%，普通自费就医患者占25.55%，本地医保患者占35.54%。异地就医医保患者平均年龄为58.08 岁，高于普通自费就医患者（50.55 岁）和本地医保患者（55.09 岁）的平均年龄。其中跨省异地就医医保患者平均年龄（58.51 岁）高于省内异地就医医保患者（57.94 岁）的平均年龄。患者性别、年龄差异具有统计学差异（p＜0.05）（见表1）。

表1 调查对象一般情况（单位：%）

2.2 患者住院病种分析

异地就医医保患者（跨省异地就医和省内异地就医的医保患者）的住院病种多为恶性肿瘤（43.26%）、急性心脏病（7.16%）等疾病，其中重大疾病患者偏多。就诊科室以外科科室为主，主要分布在肿瘤医学科、乳腺外科、泌尿外科、血液科等科室。恶性肿瘤患者中进行外科手术的占比23.38%。

本地医保患者的住院病种多为恶性肿瘤（36.12%）、胃肠息肉（4.64%）、 白 内 障（3.36%） 等疾病，其中基础性疾病患者偏多。就诊科室以内科科室为主，主要分布在肿瘤医学科、眼科、消化内科等科室。恶性肿瘤病种中，进行外科手术的仅占13.86%，多为恶性肿瘤后续治疗。从病种结构来看，患危重病种的异地就医医保患者占比较大。

2.3 患者住院天数分析

异地就医医保患者平均住院天数（7.93 天）高于普通自费患者（7.80 天）和本地医保患者（7.07 天）。其中跨省异地就医医保患者住院天数（8.03 天）大于省内异地医保患者（7.91 天），结果具有统计学差异（X2=795.672，p＜0.05）。从住院天数来看，异地就医医保患者住院天数长于其他患者（见表2）。

表2 异地就医及其他患者住院分布情况及占比（%）

2.4 患者住院医疗费用及结构分析

经测算，异地就医医保患者住院医疗费用比本地医保患者住院医疗费用高约40%，普通自费患者住院医疗费用比本地医保患者住院医疗费用高5.38%。整体数据显示，异地就医医保患者住院医疗费用较高，结果具有显著统计学差异（F=372.783，p＜0.05）。

住院医疗费用构成主要分为耗材费、药品费、治疗费三部分，其中，跨省异地就医医保患者耗材的次均费用最高（10773.14 元），本地医保患者耗材的次均费用最低（7429.64 元），结果具有统计学 差 异（F=275.461，p＜0.05）。跨省异地就医医保患者的药品次均费用最高，为13329.82 元，普通自费患者药品次均费用最低，为8139.50 元，结果具有统计学差 异（F=403.082，p＜0.05）。 省内异地就医医保患者治疗次均费用 最 高， 为10056.67 元， 本 地医保患者治疗次均费用最低，为8203.57 元，结果具有统计学差异（F=146.846，p＜0.05）。

选取医院病例数最高的病种，出院诊断为肺恶性肿瘤，结果显示不同身份医保患者的住院医疗费用差异具有统计学意义（p＜0.05）（见表3）。

表3 肺恶性肿瘤不同医保身份患者费用对比分析

3 讨论

异地就医医保患者住院医疗费用高于其他医保类型的患者，年龄、住院病种、平均住院天数是其主要影响因素，具体分析如下。

3.1 异地就医医保患者中疑难危重病例多，疾病治疗难度大

异地就医医保住院患者的住院病种多为恶性肿瘤、心脏病等，恶性肿瘤中明确肿瘤诊断且对恶性肿瘤进行手术切除的患者占比较高，涉及外科手术的病种偏多，患者病情复杂，治疗难度大。如果参保地的医疗资源难以满足患者的医疗需求，患者就会选择到医疗技术更好的大医院就医。案例医院为江苏省区域医疗中心，处于全国专科排名前列，承担着周边地区重症患者的抢救以及突发公共卫生事件的应急救治任务，收治的疑难危重症患者较多。该类患者需要消耗更多的医疗资源，诊疗时间较长，因此其住院医疗费用较高，这也是异地就医医保患者住院医疗费用高于其他医保类型患者的最主要原因。

3.2 异地就医医保患者年龄大、住院天数长

随着社会人口老龄化程度的加深以及人口流动性的增强，中老年人由于随子女搬迁等因素产生异地人口流动，异地就医的情况逐渐增多。数据显示，异地就医医保患者年龄显著高于自费及本地的医保患者。《中国卫生健康统计年鉴2022》显示，65 岁及以上人口中患慢性病的概率超过623.3‰，几乎是45 岁—54 岁人口患病率的两倍。研究显示，老年人消耗的卫生资源是全部人口平均消耗卫生资源的1.9 倍。老年人口患病率高，基础疾病多，疾病预后效果差，易产生并发症，这些原因均会导致患者住院天数延长。随着患者住院天数的增加，住院费用中的耗材费、药品费、治疗费均有所增加。由此可见，异地就医医保患者年龄大、住院天数长是导致其住院医疗费用高的又一重要因素。

3.3 各地支付政策不同

本研究在分析同一病种下的不同身份医保患者的医疗费用时,发现异地就医医保患者医疗费用高于本地医保患者。目前各地医保支付方式不同，本地医保实施按疾病诊断相关分组（DRG）点数法付费为主的复合式住院费用结算管理机制，每个病种组都有相对固定的支付标准，医疗机构为确保获得良好的结付率，会根据各病种组的超支情况，适当改变诊疗方式或调整病种结构。而异地医保实施按服务项目结算的付费模式，对诊疗方式的选择以及新技术、新项目的应用与本地患者有所差异。医保付费方式的差异也是导致不同医保身份患者住院费用差异较大的原因之一。

4 建议

4.1 提升统筹层次，提高共济能力

随着异地就医定点医疗机构数量和备案人数的不断增加，结算人次、医疗费用和基金支付规模不断扩大，提升医保统筹层级也是必然趋势。在医保地市级统筹的基础上，探索推进医保省级统筹。从国家层面上完善医保政策，促进省内医保政策的统一衔接，打破现有医保制度条块分散的局面，推进制度整合，增强基金共济效应。

统筹层次的提升，医保支付方式的改革，体现了国家向价值医疗付费转变的趋势。医疗机构应顺势而为，通过创新医院管理思路，用信息化手段加强智能引导、通过院内实战培训等方式，提升病案首页质控。同时，加强医疗人才队伍的培养，提升医疗服务水平，进一步增强疑难危重症患者的救治能力，提高患者获得感。制定异地就医医保费用管理办法，完善异地医保患者管理体系建设，加强精益成本管控，将医生绩效和科室医保基金管理挂钩，走质量效益提升，内涵发展之路，提高医保基金共济能力。

4.2 逐步探索异地就医医保病种同病同政策的支付原则

研究显示，医保支付方式的差异对患者住院医疗费用产生重要影响，同一统筹区域的医保支付方式原则上应趋于一致，即同病同政策。建议参考浙江省现行的全省统一的DRG 点数付费模式，将省级和市级纳入统一管理、独立核算。对不同医保身份包括省内乃至跨省异地就医费用采用同病同政策，避免因政策实施差异导致的医疗费用差异，提高制度公平性和普惠性，从本质上实现通过医保支付方式影响供方行为，推进医疗机构对异地就医医保行为的监管。

4.3 构建国家统一的智能审核平台，推动医院医保基金精细化管理

目前，各地区的医保经办部门均开始探索建立针对医院违规行为的发现与评价体系，将低标准收治、分解住院单元、合理用药情况、外购药等指标纳入体系，引导医疗机构规范医务人员医疗行为，在保证医疗质量的前提下控制住院医疗费用。案例医院所在地区的医保经办部门也已推进以智能审核为主的医保基金监管方式，充分运用信息化手段，提升管理效率，极大程度保障了医保基金的安全。

建议加快推进省级平台和国家级统一的标准化数据库审核平台建设，落实统筹区医保全身份标准化管理。借鉴国家医保局飞检数据模板，在全国范围内普遍开展智能监控工作，逐步实现对各类医疗服务行为的全面、高效监控。做好事前引导、事中监控、事后追责的全流程行为监管，实现以行为管理为内涵，行为与费用联动的医保全身份管理新机制。