血清骨桥蛋白和D-二聚体水平对心肌梗死介入治疗患者预后的影响

马新豫

(驻马店市中心医院心内一科，河南 驻马店 463000)

介入治疗作为治疗心肌梗死常用的手段，能够疏通心肌梗死患者狭窄、闭塞的冠状动脉管腔，恢复心肌血流供应，降低患者病死率。但受炎症、血栓等因素影响，患者术后仍有较大概率发生不良心血管事件，导致患者预后不良。目前，临床上多通过影像学检查评估患者不良心血管事件发生情况，但单纯影像学检查敏感度较差，需配合体征、生物学指标检查等辅助诊断。血清骨桥蛋白(osteopontin，OPN)属于氧化应激指标，其水平升高对机体心肌细胞的氧化应激性损伤具有促进作用[1]。庄兰艮等[2]研究指出，OPN水平升高是2型糖尿病患者发生心血管疾病的独立危险因素。血清D-二聚体(D-dimer，D-D)是反映人体凝血功能的一项指标，其水平升高提示血液处于高凝状态，患者形成急性血栓风险较高[3]。还有研究指出，血清D-D在急性心力衰竭患者短期预后的预测中具有一定价值[4]。结合血清OPN和D-D在心血管疾病发生、进展中的作用机制，推测二者可能与心肌梗死患者介入治疗预后有关。鉴于此，本研究探讨血清OPN和D-D水平对心肌梗死患者介入治疗预后的影响，现将结果报道如下。

1 资料与方法

1.1 一般资料选择2019年1月至2020年12月驻马店市中心医院收治的268例心肌梗死患者为研究对象，其中男195例，女73例；年龄42～69(54.67±6.76)岁；梗死部位：前壁76例，广泛性前壁56例，前间壁47例，下壁59例，其他30例；合并症：糖尿病121例，高血压106例，高血脂143例。病例纳入标准：(1)符合《急性心肌梗死中西医结合诊疗指南》[5]中关于心肌梗死诊断标准，并经冠状动脉造影检查确诊；(2)首次行经皮冠状动脉介入治疗；(3)发病时间<24 h；(4)适合再灌注治疗，且存在溶栓禁忌证。排除标准：(1)合并凝血功能障碍；(2)合并肝癌、胃癌等恶性肿瘤疾病；(3)合并全身感染性疾病；(4)近6个月存在其他心脑血管疾病；(5)心、肝、肾等重要器官功能障碍；(6)合并出血性疾病，无法进行抗凝治疗；(7)严重钙化病变，预扩张不充分。本研究经医院医学伦理委员会审核批准，患者及家属签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 治疗方法患者均行介入治疗，治疗前口服阿司匹林肠溶片(吉林长白山制药股份有限公司，国药准字H22023170)300 mg、硫酸氢氯吡格雷片(法国Sanofi Clir SNC公司，进口药品注册证号 H20150258)300 mg。于双侧腹股沟区、右臂进行消毒，采用局部麻醉，确定麻醉成功后进行穿刺，选取桡动脉，将鞘管沿导丝送至桡动脉，成功后回抽鞘管内血液，并采用肝素盐水对鞘管进行封闭，预防血管内出现气泡。将造影导管经导丝推进，进行冠状动脉造影(造影前给予患者3 000 U肝素)，根据造影检查结果明确冠状动脉病变特征、性质。根据主动脉根部病变特征选择指引导管，将指引导管放置好后追加100 U·kg-1肝素，将导丝沿此通路推送至血管远端，选取合适的球囊(根据血管直径选择)，精确定位靶血管病变部位，行球囊扩张。若血管狭窄≥70%，则需置入支架，选择相应的药物洗脱支架；完成后再次进行冠状动脉造影检查，观察血管再通情况，确定介入治疗效果，效果良好即可完成治疗。

1.2.2 检测指标患者入院时采集空腹静脉血10 mL，3 000 r·min-1离心10 min(离心半径 10 cm)，分离血清，BK-200全自动生物化学分析仪(山东博科生物产业有限公司)检测血清OPN、三酰甘油(triglyceride，TG)、总胆固醇(total cholesterol，TC)、高密度脂蛋白胆固醇(high density liptein cholesterol，HDL-C)、低密度脂蛋白胆固醇(low density lipoprotein，LDL-C)水平，采用免疫比浊法检测血清D-D水平，采用电化学发光法检测血清肌钙蛋白I(cardiac troponin I，cTnI)水平，试剂盒均购自武汉明德生物科技股份有限公司，严格按照试剂盒说明书进行操作。

1.2.3 临床资料收集设计临床资料调查表，询问并记录患者的相关资料，内容包括性别、年龄、发病至就医时间、饮酒史(持续饮酒>5 a，其中男性每日饮酒量≥40 g，女性每日饮酒量≥20 g)、吸烟史[吸烟指数(每日吸烟支数×年数)≥0.5]、入院时血压、入院时空腹血糖水平及入院时左心室射血分数(left ventricular ejection fractions，LEVF)。

1.2.4 预后评估方法及分组方法患者出院后均进行为期12个月的随访，分别于出院后1、3、6、9、12个月到院复查，观察并记录患者随访期间再发心肌梗死(经心电图检查确诊为心肌再梗死)、严重心力衰竭(根据患者症状、体征，联合心脏超声检查确诊)、猝死(突然丧失意识、血压、脉搏消失，心脏骤停，且存在严重缺氧、窒息情况)等不良心血管事件情况，并据此评估预后，将出现任1种以上事件的患者纳入预后不良组；反之，则纳入预后良好组。

2 结果

2.1 预后268例心肌梗死患者平均随访时间(6.32±1.24)个月，随访期间60例患者发生不良心血管事件(预后不良组)，208例患者未发生不良心血管事件(预后良好组)。

2.2 预后不良组与预后良好组患者临床资料比较结果见表1。预后不良组与预后良好组患者的性别、年龄、发病至就医时间、饮酒史、吸烟史、舒张压、收缩压、空腹血糖、LEVF及LDL-C水平比较差异无统计学意义(P>0.05)。预后不良组患者血清中TG、TC、cTnI、OPN、D-D水平显著高于预后良好组，HDL-C水平显著低于预后良好组，差异有统计学意义(P<0.05)。

表1 预后不良组与预后良好组患者临床资料比较

2.3 影响心肌梗死患者介入治疗预后的因素logistic回归分析结果见表2。将2组患者临床资料中差异有统计学意义的指标作为自变量，将心肌梗死患者介入治疗的预后作为因变量进行logistic回归分析，结果显示，TG、TC、cTnI、OPN、D-D水平是心肌梗死患者介入治疗预后的影响因素(P<0.05)，HDL-C水平与心肌梗死患者介入治疗的预后无关(P>0.05)。

表2 影响心肌梗死患者介入治疗预后因素logistic回归分析

2.4 血清OPN、D-D水平预测心肌梗死患者介入治疗预后的决策曲线结果见图1。以净收益率为纵坐标，高风险阈值为横坐标，绘制决策曲线，结果显示，当高风险阈值为0.0～1.0时，净收益率>0.00时，有临床意义，且高风险阈值越小，净收益率越大，最大净收益率为0.224；阈值在0.00～0.92时，联合血清OPN和D-D水平的预测模型预测心肌梗死患者介入治疗预后不良净收益率高于单独血清OPN或D-D检测。

图1 血清OPN和D-D水平预测心肌梗死患者介入治疗预后的决策曲线

3 讨论

介入治疗虽可改善心肌梗死患者的临床症状，但介入治疗后仍可能存在再灌注损伤情况，增加患者术后不良心血管事件发生风险，导致预后不良。本研究中，268例心肌梗死患者中有60例发生不良心血管事件，占22.39%，与武金娥等[6]研究结论相似，可见心肌梗死患者介入治疗预后不良发生率较高。因此，为改善患者预后，明确可能与心肌梗死患者预后相关的指标尤为重要。

既往临床对心肌梗死治疗预后的评估主要采用冠状动脉造影检查，作为指导治疗、评估预后的有效手段，冠状动脉造影实用价值较高，但冠状动脉造影检查存在一定创伤性，部分患者接受度不高，应用存在局限。因此，探寻与心肌梗死预后相关的生物学指标尤为重要。血脂异常作为心肌梗死发生、进展的影响因素，对患者预后具有一定影响，作为反映人体血脂情况的常用指标，TG、TC高表达可增加患者动脉粥样硬化风险[7]。cTnI作为心肌损伤标志物，在心肌收缩过程中发挥重要作用。本研究初步比较上述指标，经logistic回归分析显示，TG、TC、cTnI水平是心肌梗死患者介入治疗预后不良的影响因素。因心肌梗死患者多存在血脂异常、心肌损伤，临床已将其作为心肌梗死的治疗靶点，但治疗效果仍不甚理想，导致预后不良。因此，临床仍需探寻其他有关的生物学指标，以改善预后。

OPN是一种存在于细胞外基质中的多功能糖蛋白，由多种组织、细胞合成，在骨代谢、创伤愈合、炎症、机体免疫等多种病理生理过程中发挥重要作用[8]。D-D是人体交联纤维蛋白的降解产物，可反映人体纤维蛋白溶解功能[9]。本研究结果显示，血清OPN和D-D水平是心肌梗死患者介入治疗预后不良的影响因素。分析原因可能为：OPN能够参与自身免疫反应、氧化应激损伤等过程，血清OPN水平高表达可促进心肌细胞凋亡，加重线粒体损伤，导致心肌细胞间质发生纤维化改变，诱导心室重塑[10]。同时，血清OPN水平升高可激活炎症因子，促进心肌细胞的氧化应激损伤，增加心肌细胞间质代偿性增生，导致预后不良[11]。黄干洪等[12]研究表明，急性心肌梗死患者介入治疗后不良心血管事件的发生与血清OPN水平密切相关，与本研究结论一致，提示血清OPN可作为预测心肌梗死患者介入治疗预后的有效指标。有研究指出，D-D水平与血栓负荷相关，其水平增高提示人体存在不稳定斑块，即使经抗血小板治疗，体内仍存在少量血小板，这些血小板可直接释放凝血因子，大量凝血酶经正反馈效应被激活，增加机体缺血风险[13]。同时，血清D-D水平高表达多提示人体血液处于高凝状态，可能发生血栓事件，导致血管闭塞，影响血液循环；另一方面，血管闭塞可促进炎症因子分泌，加重内皮功能损伤，进而导致患者发生不良心血管事件，影响预后[14]。朱秀英等[15]研究表明，血清D-D水平可反映急性心肌梗死患者介入治疗后心功能状态，可作为预测患者预后的有效指标；该研究与本研究结论一致，提示血清D-D在心肌梗死患者介入治疗预后预测中具有一定价值。

最后，本研究绘制的决策曲线结果显示，阈值在0.00～0.92时，联合血清OPN和D-D水平的预测模型预测心肌梗死患者介入治疗预后不良净收益率高于单独血清OPN或D-D检测，提示未来临床可通过早期检测心肌梗死患者血清OPN、D-D水平预测患者预后情况，以便临床采取相关针对性措施，如强化抗炎、抗血栓治疗，减轻氧化应激损伤，改善患者预后。

综上所述，血清OPN 和D-D水平是心肌梗死患者介入治疗预后的影响因素，联合检测血清OPN 和D-D水平对心肌梗死介入治疗预后不良有较高的预测价值。建议临床对心肌梗死患者早期血清OPN和D-D水平进行动态监测，以便尽早采取治疗措施，或可改善心肌梗死患者介入治疗预后。