杜雨茂教授治疗肾脏病中医策略*

赵天才

(1.陕西中医药大学，陕西 咸阳 712046；2.陕西杜氏肾病学术流派传承工作室，陕西 咸阳 712000)

已故著名中医学家杜雨茂(1932.9.10—2013.6.6)教授，生前从事中医医疗、教学、科研工作五十余载，治学严谨，医德高尚，勤于临床，勇于探索，学验与著述俱丰。其临证遵古鉴今，衷中参西，辨证准确，遣药灵巧，屡起沉疴，尤擅诊治难治性肾脏病、肝胆病及奇难杂病。现谨在学习杜老师有关肾脏病的论著、论文、医话、医案等著述的基础上，从宏观角度探析其运用中医理法方药治疗肾脏病之策略，以期进一步传承、弘扬杜老师治疗肾脏病的学术思想和临床经验。

1 肾脏病涉及面广，首先明确中西医双轨诊断

杜老师在临证中，对于多种复杂的肾脏病，除运用中医学理论等进行认真分析、详审细辨之外，还结合西医学对其病的认识、相应的理化检验及仪器检查、研究进展等，进一步弄清其病名、病位、病程、病情阶段、发展变化、转归、预后等，以明确中、西医双轨诊断。辨西医之病，可使我们从病理生理、病理解剖、病变分类、病情进展、转归预后等方面更好地认识和把握疾病本质，为中医辨证论治、中西医结合和观察疗效、判断预后等提供一些客观依据；同时，也便于和患者及其家属沟通交流。

西医学所论述的肾脏病涉及病种多达数十种，其核心是以人体肾脏实质性组织和功能发生病理性改变而表现于临床的不同病症。其致病原因和病变特征总的可分为原发性肾脏病、继发性肾脏病、先天性生理缺陷或畸形及遗传因素等引起的肾脏病变。杜老师指出：“西医学所论述的各种肾脏疾病约相当于中医学的水肿、癃闭、淋证、尿血、葡萄疫、阴阳毒、虚劳、溺毒、关格、积证等病证的范畴。从中医学角度论述其病变主要涉及肺、脾、肾三脏以及肝、胆、膀胱、三焦、胃、肠、心包络、心脏等许多脏器组织。”[1]

从《杜雨茂肾脏病临床经验集萃》的编写体例来看，该书分上下两篇[1]。上篇为总论，首先阐明中西医对肾脏病含义、范围的认识概要，然后着重结合杜老师的学术见解和经验，扼要论述了各种肾脏疾病总的病因病机、治疗大法及处方用药规范。下篇各论，是按西医病名分类分章节论述，突出中、西医双轨诊断，简要叙述了西医对各种常见肾脏病病因病理、临床表现、治疗原则方法及用药；着重阐述各种常见肾脏病中医病因病机、辨证论治及立法用药，并在各病之后附有典型验案加以印证。每个案例均有现代医学检查相关资料及明确的西医诊断、中医诊断及辨病与辨证论治详细内容。在杜老师的其他著述和临证医案中，大多都有西医诊断、中医诊断及辨证论治分析内容。

2 肾脏病病机复杂，必须抓住核心病机

从杜老师中医肾脏病的诸多案例的诊疗过程来看，能充分体现出抓核心病机的特点。例如，IgA肾病是一组不伴有其他系统疾病，肾脏活组织免疫病理学检查在肾小球系膜区有IgA免疫球蛋白为主的颗粒沉积，临床以血尿为主要表现的肾小球肾炎。根据其对肾脏病理损害的轻重可分为五级，病情轻重不一，病势缠绵。杜老师对此病“总的思路是：辨证论治与辨病论治相结合，宏观辨证与微观辨析相结合。”[2]

杜老师把IgA肾病错综复杂的临床表现结合西医的理化检查等归纳为四个主要方面，从中医学角度去辨证分析，认为辨治应抓住两个重点：第一是本病无论哪一级，病程都比较长，不易短期治愈，说明其总的病机是“正虚邪恋，邪正双方势均力敌，相持不下”。治疗应扶正与祛邪并重。第二是本病以血尿(肉眼及/或镜下)为主，其起初的病机多为阴虚内热，邪热迫伤阴络，血液从下窍而妄溢，如经久不愈，邪留阻络，必生瘀血，甚至阴损及阳，血损及气，形成“阳气阴血俱虚，邪热与瘀血并存”之病机特点，故治疗必须虚实兼顾[2]。

杜老师在深入分析本病的主要临床表现、核心病机、相关理化检查、微观病理变化等的基础上，提出本病的首要治法是“益气养阴，化瘀宁络”，并以此法贯穿于本病治疗之始终；然后根据患本病某病人的具体不同病情、病理分级等，进一步详细地辨证施治。从杜老师所治疗的多例IgA肾病案例来看，效果显著。

病案举例：王某[2]，女，32岁，教师，门诊病历号：2001443。2000年8月19日初诊：三年前发现腰痛及尿如浓茶色。经尿常规化验：蛋白(++++)、隐血(+++)，经当地县医院治疗数月乏效。乃赴西安某医科大学附属医院住院治疗，于1998年10月16日经肾穿刺检查：身穿组织20个肾小球，系膜层弥漫节段性轻、中度增生，毛细血管壁不厚，球丛内有少许核碎屑。少数核固缩如柴，未见纤维素样坏死。近曲小管上皮细胞颗粒变性，少许腔内有红色絮状物及管型，肾小管有小灶状萎缩，间质小灶状单核炎细胞浸润及充血水肿。免疫荧光检查：IgA(+++)、C3±(系膜区颗粒↓)、IgG-、IgM-。诊断：IgA肾病Ⅱ级A型。经强的松、雷公藤多苷等免疫抑制剂及对症治疗。开始有效，继而效差，且时常反复，强的松已服两年，雷公藤多苷已服一年半，症状有所减轻，尿蛋白减少，其他未有变化，现仍服强的松5 mg，隔日1次，雷公藤多苷以停服。特转来我院求治。查腰酸困痛，久坐更甚，身困乏力，面肢浮肿，头晕，口干，盗汗，夜寐不实，手足心热，小便不利色黄赤，大便如常，脉弦细，舌淡红，苔白。尿常规检验：蛋白(+)、隐血(+++)。24 h尿蛋白定量0.56 g。肾功能各项正常。辨证属水肿并尿血。病历日久，肾脾气阴两虚，湿热余邪留滞入络，血液、精微妄溢。治拟补气养阴，化瘀宁络，佐以利湿清热之中药汤剂内服，处方：党参15 g，黄芪40 g，炒白术12 g，茯苓15 g，生地15 g，旱莲草12 g，怀牛膝15 g，生益母草25 g，丹参18 g，三七4 g，炒蒲黄10 g，大、小蓟各15 g，丹皮12 g，鱼腥草25 g，石韦15 g，清水煎，每日1剂，早晚分服；兼服芪鹿益肾片(注：此为杜老师研制的中药复方新药),并停服强的松。有时随证略事出入加减。至2001年5月31日，除有时腰酸困外，余症均消失，尿常规检验正常，24 h尿蛋白定量0.15 g·L-1。仍宗前法，减去清热利湿之品，增强健脾益肾之力，连续服用以兹巩固。2002年5月及2003年随访，一切正常。

3 肾脏病病程较长，注重调补肾脾先后天之本

从杜老师治疗肾脏病的诸多论述与验案来看，尤注重调补肾脾先后天之本。他指出：“各种肾脏病的发生发展，多数与外感病邪有关，但内在因素往往起到决定性作用，只有在正气不足的情况下，外邪才能侵犯人体，引起机体的反应而发病。”[1]

“体质因素往往是多种疾病发生的主要因素。人们的体质是有差别的，如素体阳虚或阴虚，均与先天禀赋不足有关……故若父母肾精不足，每致子女先天肾气不强，一旦感受外邪，最易导致肾脏疾病的发生。另外，从大量的治疗观察中发现，多种肾脏疾病发病之后，其转归和预后亦多取决于肾气的强弱及机体正气恢复的程度。若肾气渐旺，则疾病容易好转或痊愈，反之则易于发展和恶化。”[1]

“据现代医学研究表明，原发性和部分继发性肾脏疾病的发病大多与免疫功能失调有关，西医主张用激素及免疫抑制剂治疗，效者有之，不效者亦不乏其例。人体的免疫功能经多方研究证明与中医肾脏的关系甚为密切。肾为先天之本，内藏真阴真阳，肾气为全身多种功能的原动力，先天禀赋薄弱，肾气(包括)不充沛是肾脏多种疾病发生的根本所在。中医治疗多从调补肾气入手，兼益肺脾及清肃病邪，实质上其中也包含调节免疫功能的作用，对免疫功能过亢者抑之，不足者增强，并非一味抑制，而调补诸药对免疫增强者居多，抑制和双向调节者次之，它对多数慢性肾炎、肾病的疗效肯定，显著有效者较多，且治愈后复发率相对较低。”[1]

若后天失调、虚损劳伤等，则易伤脾及肾而致肾脏病发生发展。杜老师指出：“先天禀赋虽足，但在日常生活中不注意调养，如饮食不节或营养不济，易伤脾胃，日久累及于肾；或操劳太甚，房劳过度，使精血暗耗，直接损肾，耗伤正气；或情志所伤，精神郁闷，脏腑机能紊乱，疏泄及气化功能失调，均已导致多种肾脏疾病的发生和发展。此与西医学的人体后天调摄失宜，逐渐使人体的自稳度失衡，从而使免疫功能紊乱，促使多种疾病，尤其是肾脏疾病的发生有关，其理相通。”[1]

病案举例：潘某[1]，女，40岁。1996年12月21日初诊。病史：颜面及下肢浮肿5个月。患者5个月前因某日饮食不慎，突然发热、腹泻，给予抗生素后热退、泻止，但又出现肉眼血尿及浮肿，后入某医院住院治疗，经查尿常规：潜血(+++)，血β2—Mg 4406 μg·L-1。肾穿刺病理活检示：肾组织18个肾小球中5/18全球性硬化，肾小球体积增大，系膜轻～重度增生，肾小管灶状萎缩。免疫荧光：IgM(+)。诊断为系膜增值性肾小球肾炎伴肾小球硬化。给予免疫抑制剂、雷公藤多苷片及至灵胶囊等，治疗5个月，浮肿略减轻，余症如前。建议转院治疗，遂来我院求治。症状：查患者面浮睑肿，下肢轻度压陷，腰酸肢软，气短乏力，畏寒，易外感，面色萎黄少华，尿利色黄，大便正常。脉沉细弦，舌淡红而暗、苔白厚。尿常规：潜血(+++)。血常规：血红蛋白80 g·L-1。辨证：属水肿。病延日久肾脾气俱虚，余热内扰，络伤血妄溢，脾湿失运，水气外泛。治法：治拟益肾健脾，清热宁络，佐以利湿消肿。方药：生地15 g，山茱萸10 g，旱莲草12 g，怀牛膝15 g，黄芪40 g，党参15 g，白术12 g，茯苓15 g，丹皮12 g，石韦15 g，鱼腥草25 g，生益母草25 g，大、小蓟各15 g，炒蒲黄12 g，茜草15 g，白茅根30 g。28剂，每日1剂，水煎服。1997年1月20日复诊：浮肿减轻，气短乏力明显好转，外感次数减少，尿常规检验：潜血(++)，余如前。拟初诊方去石韦、蒲黄；加丹参15 g每日1剂，水煎，分2次内服。嘱守方常服。6月20日三诊：上药连服5个月，各症消除，尿检多次均为(-)。为巩固疗效，患者一边上班做轻工作，一边又坚持服二诊中药。1年之后，一切正常，面色荣润，精神振作，遂停药观察。2002年12月及2008年8月随访，体健如未病之时，尿检及其他检验均正常。

4 活用伤寒论理法方药，倡导肾脏病从六经论治

仲景用六经辨伤寒，后世医家不断扩大六经辨证范围。柯琴曰：“仲景之六经，为百病立法，不专为伤寒一科，伤寒杂病，治无二理，咸归六经节制。”杜老师精研张仲景著述及学术思想，对《伤寒论》六经实质多有发挥，善于灵活运用仲景理法方药解决临床实际问题，对肾脏病及其他疑难杂病的辨治积累了丰富的经验。其在长期的临床实践中，对急性肾炎、慢性肾炎、肾盂肾炎等肾脏病进行深入研究，认识到这类肾脏病在早期多与感受外邪有关，并常常因外感而诱发或使病情加重，其病变亦遵循由轻到重，由表入里，由经入腑，由三阳到三阴的六经传变规律；其发病亦有合病、并病、直中等多种形式。体会到六经辨证的特点与传变规律与多种肾脏疾病十分类似，认为各种肾脏疾病在病变过程中，其证候不越六经范围，其辨治可依张仲景六经之法，据此提出“肾脏常见疾病治从六经入手”的观点，首创肾脏疾病六经辨证论治体系[3]。将《伤寒论》六经辨证的思想融入了多种肾病的辨证和用药中，形成了慢性肾病六经辨证的诊疗特色[2]。其基本辨证论治框架为：

4.1太阳病期 许多肾脏疾病，常因感受外邪而诱发，故病之初起，多有太阳表证。此期多见于急性肾盂肾炎、急性肾小球肾炎以及其他慢性肾脏疾病的急性发作期。

4.1.1太阳病经证 如急性肾炎多在感染链球菌1～4周后起病，或素有肾病，因复感外邪而诱发。症见恶风寒发热，咽痛，头身关节疼痛，腰酸痛，舌苔薄白或薄黄，脉浮紧或浮数等。此由邪犯太阳，经气不利所致。治宜发汗解表，开鬼门以利水湿，选麻黄连轺赤小豆汤为通治方。若表证较重者，偏风寒者酌用麻黄加术汤，风热者用越婢加术汤或麻杏甘石汤化裁。若表虚不固，汗出恶风明显者，可合防己黄芪汤；汗出恶风而易外感者，则合玉屏风散。急性尿路感染，特别是急性肾盂肾炎，早期除见尿频、尿急、尿痛等症外，多伴恶寒发热、头痛、腰痛等太阳经证症状，除用上述方案辨治外，还应酌加清利湿热之品。

4.1.2太阳病腑证 急性肾炎在太阳经证阶段治不得法，或失治、误治，约经过1～2周，继见小便不利，眼睑、颜面、四肢及全身浮肿，此为太阳表邪循经入腑，膀胱气化不行，水气内停所致。因此，肾脏病初期浮肿出现与否，是病邪在腑的重要标志之一。此时治宜通阳化气，利水消肿，兼以疏散外邪，方用五苓散为主。若水湿较甚，浮肿明显者，可合五皮饮；表邪仍甚者合越婢加术汤化裁。

若病邪深入，或病久不愈，邪入下焦，与血相结，则属太阳蓄血证。症见少腹结胀硬满，小便不畅，面肢浮肿，泛恶欲吐，烦躁不宁，脉沉结，舌质暗紫。治当活血化瘀，利水消肿，方用桃核承气汤为主化裁。

4.2少阳病期 各种肾脏疾病若出现少阳枢机不利，胆火内郁，三焦决渎失职病机者，则属少阳病期。

急性肾炎患者，若素体正气亏虚，一发病即可直犯少阳；慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾衰，特别是慢性肾盂肾炎，又常因感受外邪及劳累而复发。肾脏病病程日久，正气多虚，感触外邪，最易涉及少阳，以致正邪分争，枢机不利，胆火内郁。临床除肾脏病的自身表现外，伴见往来寒热，心烦喜呕，胸胁苦满，默默不欲饮食，小便不利，汗出不畅，舌质淡红，舌苔薄白或黄白相兼，脉弦细数，则属少阳三焦热盛证，治宜和解少阳枢机，清疏三焦热邪，方用小柴胡汤或合五苓散化裁。在上证基础上，见口苦口渴，呕吐频繁，胁肋疼痛，腹胀便秘，舌红苔黄，脉弦数者，属少阳胆腑热盛证，治宜清泄热邪，疏利胆气，方用大柴胡汤化裁。

4.3阳明病期

4.3.1阳明经证 急性肾炎或肾盂肾炎治疗失当，邪气不解，内传阳明；亦有素体阳热内盛之人，在罹患肾病之初，不经太阳而直犯阳明者。临证见发热或胸腹部灼热，心烦口渴，或咽喉肿痛，皮肤疮疡，眼睑及颜面浮肿、或下肢或全身浮肿，小便短赤不利，舌红苔黄或少苔，脉数或细数等。治宜清热育阴利水，方用白虎汤合猪苓汤化裁。

4.3.2阳明腑证 阳明经证治不得法，或兼有宿食积滞，化热化燥，邪入阳明之腑。临床见多种慢性肾病日久，阴津损伤，或过用温燥渗利之品，伤津助热，与糟粕互结胃肠，则可形成阳明腑实证。临床除肾脏病自身表现外，伴见腹胀满，大便秘结不通，烦热口渴，或手足热、日晡潮热，唇干，舌红苔黄燥，脉沉弦数等，可随证选用承气汤类方化裁治之。慢性肾衰尿毒症期，只要体质不衰，见到大便硬结、排便不爽，不必拘泥是否有潮热、谵语等典型症状，皆可予大黄类方苦寒攻下。阳明燥热结滞一除，肠道通畅，则使体内邪毒有外排之机，其肾功能亦可随之改善。

4.4太阴病期 多种急性肾脏病失治、误治，日久不愈，则可发展为慢性肾脏疾病。此时邪气进一步深入，由三阳转入三阴之初，肺、脾功能失调，寒湿内盛，即属太阴病期。各种肾脏疾病若发展至太阴阶段者，多已进入慢性期。病至太阴，肺脾气虚，水湿不输布运化而内聚外溢，故多有面目浮肿，或全身浮肿，或下肢浮肿较甚，或午后下肢微肿，病势较缓，但水肿反复发作。中气下陷，统摄无权，则精微下漏而见大量蛋白尿。同时伴神疲体倦，乏困无力，气短自汗，纳差恶心，食后腹胀，大便溏泄，舌淡胖边有齿痕，脉沉缓弱等。治宜补脾益肺，一般选用理中汤,或薯蓣丸。腹胀满、恶心者，合厚朴生姜半夏甘草人参汤；兼外邪者，予桂枝人参汤化裁。

4.5少阴病期 各种肾脏病日久不愈，进一步耗伤正气，皆可传入少阴。此时，多已进入慢性肾脏病的中、后期阶段，主要反映在肾主水的功能发生的异常变化。

4.5.1少阴寒化证 各种肾脏疾病发展至少阴病期，心肾阳气亏虚，温化无权，水液泛溢则颜面及肢体、全身水肿；肾虚不能藏精致精微下泄，尿蛋白日久不消；阳虚失于温养，则畏寒怯冷；腰为肾之外府，肾虚则腰膝痠困而冷痛，神疲乏力，心悸眩晕，小便不利或小便清长、夜尿频多，大便稀溏或下利清谷；舌质淡体胖大边有齿痕，脉沉微细无力。治当温阳利水，用真武汤或金匮肾气丸化裁治之。慢性肾脏病若肾阳不足，复感外邪，水肿加重者，证属太少两感，宜麻黄细辛附子汤合五苓散化裁。

4.5.2少阴热化证 肾脏病日久，耗伤肾精，肾阴不足；或素体阴亏，或过服辛燥渗利之品，特别是长期应用肾上腺皮质激素及免疫抑制剂，日久皆可损伤真阴，而成少阴热化证。该类患者虽有全身水肿但较轻，伴见腰膝痠软，烦热不眠，手足心热，颜面烘热，口干喜饮，眩晕耳鸣，小便不利，舌红少苔，脉沉细数。治当育阴清热利水，宜猪苓汤、黄连阿胶汤合二至丸化裁。猪苓汤原方用阿胶，杜老师常以生地易之，一则可减其滋腻之性，二则可增清热凉血止血之力。急、慢性肾脏病，若伴见咽喉痛者，则合桔梗汤。

4.6厥阴病期 肾脏疾患若发展至厥阴阶段，大多为肾功能衰竭。此期除肾脏本身的严重病变外，还常累及心、肝等全身多个脏腑。其病情往往虚实互见、寒热错杂，病机复杂多变，病势凶险，预后不良。慢性肾脏病后期，多见肝肾亏虚，肝阳偏亢，肝风内动，血压持续偏高，或伴四肢抽搐。应在详辨阴阳虚实的基础上灵活施治，可适当加用柔润及镇肝熄风之品。尿毒症患者，因真阳衰败，浊毒内蕴，影响脾胃，致呕吐不止，此时予大黄附子汤加味保留灌肠，同时以真武汤合黄连苏叶汤化裁，寒热并用，温阳降浊。若因厥阴阳虚、浊阴内阻，兼少阳郁热，枢机不利之肝寒胆热证，治以吴茱萸汤合小柴胡汤温肝清胆。若阴虚失摄，热毒交迫，水瘀互结，瘀阻脉络所出现的大便色黑，或吐血、咯血等，则予桃核承气汤合大黄附子汤，酌加旱莲草、槐花、三七粉等养阴清热、止血化瘀之品。

应用《伤寒论》六经辨证理论指导肾脏病的临床治疗，上述六经分期虽有一定的阶段性，但多数慢性肾脏病在临床并非单纯发病而呈六经典型证候，尤其是病至厥阴阶段，往往形成寒热虚实等兼夹繁杂证候，给临床辨治带来较大困难。针对这些复杂情况，杜老师强调“邪陷厥阴，病机复杂多变，非一方一法可贯穿始终。临证当依据具体情况，灵活辨证，恰当用药，庶可逆转病机，促其向愈。”

《伤寒论》所创立的六经辨治思路与方法，极大地促进了后世临床医学的发展，但近代能把《伤寒论》六经辨证系统地运用于肾脏病的诊治与研究者却为数不多。杜老师经过长期的临床实践和不断总结、凝练，逐步创立了肾脏疾病六经辨证论治体系,极大地促进和提高了中医对肾脏疾病的辨治水平。

该体系是杜老师在多年临床实践体会、对众多临床案例深入分析的基础上，系统总结了多种肾脏疾病与六经病证的关系，建立起来的诊疗体系与方案，包括病因病机、辨证分型、治疗原则、具体治法、代表方药及常用化裁方法、临床验案、心得体会等。因其进一步开拓了六经辨证的运用思路，扩大了经方的运用范围，为中医治疗多种肾脏疾病树立了典范，故赢得了广泛赞誉，如被誉为国内著名的《伤寒》学家、中医肾病学家。

杜老师指出：“肾脏疾病虽然复杂多变，但其发生、发展、临床表现和转归仍有一定的规律可循。就具体患者而言，又因年龄有长幼，体质有强弱，感邪有轻重及兼夹，治疗有当否，其病机、证候表现常同中有异。审证求因，辨证论治，法有多端。”[1]

《杜雨茂肾脏病临床经验集萃》把肾脏疾病的常用治法归纳为十四种：解表利水法(注：代表方剂此处从略。下同)、化气利水兼疏表法、和解并疏利三焦法、清热解毒利湿法、泻热通腑逐邪法、益气健脾固摄精微法、温补肾气法、滋水涵木法、暖肝和中降逆法、温宣并施法、补气滋阴法、温阳降浊法、活血化瘀法、凉营宁络法[1]。

在杜老师长期的临床实践中，对西医学所论述的各种肾脏疾病，如各种原因导致的急性和慢性肾炎、肾病综合征、慢性肾功衰竭、IgA肾病、糖尿病肾病等都有运用六经辨证纲领以经方化裁治疗的诸多验案。

杜老师指出：肾脏病主要涉及的病位为肾、脾、肺三脏，并随着病情的复杂变化尚可影响到肝、胆、三焦、心、膀胱等诸多脏腑、经络及组织。尤其是疾病后期进入慢性肾衰时，更是形成各脏腑组织、多器官、经络及气血营卫的广泛病变。阐发了多种肾脏疾病与诸多脏腑的关系[1]。

多种肾脏病的发生和演变，既有属于内伤杂病者，又有属于外感疾病者，故与脏腑辨证和六经辨证较为密切。因此，杜老师治疗肾脏病，紧密结合临床实际灵活变通，在六经辨证论治的基础上，还结合运用脏腑辨证、卫气营血辨证、三焦辨证等多种辨证方法，用药有经方、有时方随症化裁外，还有自己创制的验方等，积累了极为丰富的临床经验。

5 衷中参西，宏观与微观相结合

杜老师认为，随着社会的进步，生产力水平的提高，现代化诊疗手段的出现，对疾病认识的逐步深入，辨证论治也显出了相对的不足之处[3]，他对中医学辨证论治的涵义、特点、用法、优势、局限性、临证运用时应注意的问题、与西医学的比较等方面作了深入剖析，指出其辩证唯物主义思维特点；从临床具体应用情况分析了其不足之处，提出了弥补之对策[3]。

杜老师指出中医辨证论治的依据是有诸内必行诸外，其诊察手段是望、闻、问、切四诊，其前提是人无所苦即无病。……许多患者经现代化仪器确诊后，临床却无任何症状，这主要是一些疾病具有一定的潜伏期，当病毒和细菌侵袭人体之后，并无表现，没有引起机体的病变反应……另外，在一些疾病的早期，如慢性白血病之类的患者，早期常无自觉症状及体征，而对此类患者来说，早发现、早治疗又特别重要，正因无自觉症状和体征，中医多无从辨证，也有可能造成延误，失去有利的治疗时机。还有一些疾病病情较轻，常表现为隐匿性状态，如肾炎，早期或整个过程的症状并不明显甚至无不适，经化验发现病人常有蛋白尿、血尿(显微镜下)及小便异常的情况；有时情况非常严重，出现了肾功能衰竭才被发现。[3]

“‘有诸内必行诸外’虽然揭示事物的一般规律，但事物的本质是通过多层次反映出来的，不一定反映在我们传统的四诊之内，因此，利用传统的四诊也难以收集疾病反映出来的一些特殊表现，从而也就无法辨证，难以论治。这也反映辨证论在临床诊治上的不足之处。”[3]

有些疾病经治疗症状、体征消失了，但病情仍在，病程仍在继续着。杜老师指出：“如一些结核、黄疸性肝炎、肾盂肾炎、肾小球肾炎等，虽然症状消失，只是病体没有引起病变反应，转入了隐袭状态，此时还应继续治疗。临床上常常可以见到这样的病人，起初有一定的症状，经治疗后症状消失而停止治疗，不久，病情突然恶化，有时甚至病危。如急性肾盂肾炎患者，经治疗后症状消失，有时化验亦正常，但停止治疗后病又复发，往往转成慢性肾盂肾炎，此时只不过是细菌隐匿于细胞内，暂不发作而已。再如黄疸性肝炎，经治疗后黄疸消退，饮食正常，无有不适，常因此而停治，每每酿成慢性肝炎甚至导致肝硬化，从而失去了急性期彻底治愈的机会，给患者造成一定损失，使以后的治疗更为棘手。这在临床上是屡见不鲜的。”[3]

杜老师针对辨证论治的不足之处，认为宜采取以下措施：①进一步开阔视野，扩大望、闻、问、切四诊的范围，开拓辨证论治的适应度，使辨证论治的运用不仅适用于宏观而且也适用于微观[3]。现代医学仪器设备检查，延伸了中医四诊的诊察范围与深度。“将其层次更深入一步，即结合利用现代化仪器去诊断疾病。辨证论治结合现代化仪器，真可谓如虎添翼，……利用现代化仪器帮助我们诊断疾病，合情合理，丝毫不影响中医之独特理论体系，这是无可非议的，也是切实可行的。”[3]“传统的望、闻、问、切四诊，只能对病人客观表现出来的一些能够感知的、比较明显的症状、体征进行收集，而现代化仪器检验出来的结果还无法纳入辨证施治的应用范围，如乙肝五项、蛋白尿、X线表现、心电图、活组织病理切片检验等等，我们应努力研究，找出它的规律性，将其纳入辨证的范围。这只有通过大量的临床观察和科学实验来完成，过去我们在这方面虽然做了一些工作，但还很不够，以后要加强这方面的工作，尽快地上升为理论上的结合，反过来指导临床用药。对此，许多中医同道通过长期的的临床观察和科学实验，积累了不少经验。本人对于慢性肾炎蛋白尿，认为其病机为肾精不固，精微外泄，故以益肾固精法以治之等，疗效满意。对显微镜下血尿，无明显临床症状，据其脉、舌辨证，参考化验结果，从凉营、化瘀宁络或益肾健脾摄血施治，多获良效等等。这样才可能逐步扩大了辨证论治的范围，避免了辨证论治的不彻底性。同时也可进而达到理论上深层次的结合。”[3]IgA肾病“微观的病理变化的共同点是：肾小球系膜增生、纤维化、硬化、玻璃样变、球囊粘连，肾小管萎缩及间质损害。这要结合中医病机理论去对应的认识，当属邪阻血瘀，肾脏脉络中血瘀气滞，气血凝结，进而导致组织增生、硬化、变性。治当化瘀通络，以期瘀去而生新，使病损修复而组织新生，达到从根本上缓解和治愈本病。但本病涉及五个病理分级，病情表现及变化又极为复杂。”[2]②注意中医“证候”的研究，使辨证指标客观化、规范化，这有助于中医学术和临床疗效的进一步提高。③走辨证与辨病相结合的道路[3]。

因此，杜老师临证常衷中参西，宏观与微观相结合，辨病与辨证相结合。《杜雨茂肾脏病临床经验集萃》第四章“肾脏疾病常用治法概述”的第二节为“结合西医检验结果进行辨证论治”，指出“多种肾脏疾病，在发病及其演变过程中，常常表现出一些特殊的体征，西医理化检验结果有相同、相异之处，而临床症状有的明显，有的不明显，这方面如按中医传统的辨证论治方法去诊治难概其全。对此应采取辨病与辨证相结合，及宏观与微观辨治相结合的方法去处置，可使疗效更加确切，有利于进一步总结和提高。”[1]之后，列举了肾源性水肿、尿蛋白、血尿、脓尿、高血压、高脂血症、低蛋白血症、贫血等进行辨证施治[1]。

“在慢性肾炎治疗过程中，尿蛋白往往很顽固，在短期内不易消失，且容易反复出现，即使一般症状消失后，尿蛋白也能仍然存在。所以，能否有效地控制蛋白尿，对慢性肾炎的治疗来说，就显得十分重要。”杜老师通过数十年的临床观察，将其治疗总结为四法：肾元亏虚，调补阴阳；截流止涩，固摄精微；肾之蛰藏，必籍土封；逐湿热瘀血，祛邪安正[2]。

杜老师指出：对于慢性肾功能衰竭通过治疗得到基本好转之后，除亦调亦补之外，“尚需追溯导致肾衰的原发病症，如各类肾小球肾炎、肾盂肾炎、糖尿病肾病、痛风性肾病、有害药物(如庆大霉素、中药斑蝥等)及化学毒物、强力射线导致肾脏损害等等，也应给予适当的治疗，以利于善后巩固和提高治疗慢性肾衰的疗效。”[2]

对于慢性肾功能衰竭，杜老师根据多年的临床实践经验，强调指出其临证注意要点：

①“慢性肾衰竭病情较重，预后较差，应中西医结合一体化治疗。对于尿毒症前期患者，中医治疗能显著改善患者临床症状，提高生活质量，延缓肾衰竭进展，病情好转或完全缓解，亦有肾功能恢复正常者。临床中根据患者具体情况，可联合应用中药内服、中药保留灌肠、中药药浴等多种疗法，充分发挥中西医的优势和特色。”②“该病为沉疴顽疾，非一朝一夕和短时间能显效和向愈。故在临床中，如患者通过中医药为主的治疗收到较好的疗效，其主要理化检验指标已接近正常，或已达到正常，仍应继续治疗，应根据患者的病情体质，分析其邪正消长之势，采取亦调亦补的办法。如病邪已衰而未尽者，可继用轻量的达邪之法，以祛邪务净；若正气虚损未全复者，可视何之阳气阴血不足，随机选用补而不滞，滋而不腻，温而不燥，凉而不冰凝之品，与达邪之品合用，久服效彰，方能起沉疴而延寿命。”[1]

6 坚持守法守方，增强医患信心与耐心

多种肾脏病病程较长，病情复杂多变，甚至因多种因素而复发或加重，有的短期治疗效果明显但仍需巩固治疗，有的短时间内治疗见效较慢或难为其功。因此，就肾脏病而言，不论是医生还是患者，都要有充足的思想准备，坚持较长时间的治疗，才可见其功，才能阻止或延缓病情进展或逆转病势，防止病情复发、加重或恶化。

杜老师强调指出：“因为此类病证其所以顽固，乃因病邪深固，病损较重，正气耗伤，邪正双方形成相持局面，治疗难取速效，必须长期施治，积累效果，使病情病机从根本得到好转以达邪去正复，方能起沉疴而康复。故对此类疾病医患双方都要有一定的信心和耐心，切勿半途而废，功亏一篑。”[2]

杜老师曾列举诸多验案对此加以印证[4-5]。如前述潘某案例，1996年12月21日初诊：颜面及下肢浮肿5个月。经查确诊为“系膜增值性肾小球肾炎伴肾小球硬化”，经用中医药辨证治疗月余诸症显减，然后以该方加减继服5个月后各症消除，尿检多次均为阴性。为巩固疗效，坚持服中药1年后一切正常遂停药观察。先后于2002年12月及2008年8月随访，体如病前，尿检及其他检验均正常。

又如陈某[2]，男，36岁，1999年3月1日初诊：全身浮肿4月余。经一系列检查确诊为“膜增殖性肾小球肾炎”，先后经门诊及住院用西药对症治疗，开始病情略有好转，但十余日后又复加重，血压升高，肾功能损伤，诊断为“膜增殖性肾小球肾炎并发肾功能不全失代偿期”。用中医药辨证治疗，至2001年5月各项检验指标正常，尿中偶有蛋白(+)，余均无异常，各种症状消除，唯下肢略困，继服药善后巩固。2003年2月随访，一切正常。该患者服用中药达3年余。

又如杜老师在针对“IgA肾病的诊治思路与经验”一文中指出：“益气养阴，化瘀宁络”为该病的首要治法，应贯穿于治疗始终。“在病情改善、症状基本消失、一般检验指标好转或趋于正常之后，仍要采取本首要治法的配方坚持用药约半年至两年，以使其从病理上得到根本性的改善和恢复，达到临床完全缓解和治愈。”[2]

关于慢性病、顽固难愈之病，杜老师在“治慢病痼疾贵在守法守方，药量适中”这篇诊余漫话中，就其守法守方的涵义、重要性、操作方法、选方用药、注意事项等作了详细的分析论述，具有重要的临床指导意义和实践价值。杜老师强调指出：“守法守方治慢病、痼疾，为历代名家所崇[6-10]。余临证多尊此施为，深感此法不啻为临床圭臬……治慢性病之所以重在守法守方，是因慢性病其来也渐，病势缠绵，日积月累，急切难痊；痼疾，乃大病顽固难愈者，粗工技穷，上工亦须详加诊察，精心施治，方有效验。此类病证，欲求速效，则万难中一，唯守法守方，方克有济。且慢性病与痼疾多属中医杂病范畴，与热病、急重病有别，其证候病机在一定阶段较为固定，有利于守法守方，缓图其本。但须注意如果病程中病机有变，则又当治随证转，不可拘法守方而一成不变。由此可见，守法守方之施，当不违辨证论治之旨，其实质是：因其证候病机而守。”[2]

7 注意调理善后和心理疏导，巩固疗效防复发或加重

大多数疾病在治疗后期或进入恢复期，处于正气尚虚、病邪已去或未尽状态，此时若不注意调摄，就会使病情复发或加重。关于愈后防复原则，早在《黄帝内经》之《素问·热论》《灵枢·口问》中就有记载；张仲景在《伤寒论·辨阴阳易差后劳复病脉证并治》论述了阴阳易、劳复、更发热、食复四种“差后复证”，水气证、喜唾、气逆欲吐三种“差后遗证”的辨证论治。

杜老师谨遵经旨，在中医辨证论治，或结合西医疗法治疗肾脏病时重视调理善后工作，针对不少肾脏病患者多因病情复杂、治疗难度大、经济负担重等而致心理压力大、情绪不畅情况，强调还要注意对患者进行心理疏导、调理情绪事宜，以调动机体自身内在积极性、抗病能力，巩固疗效，预防复发或病情加重[11-15]。

杜老师指出：“慢性肾衰的患者要特别注意在整个治疗过程中情绪方面的调节，饮食起居的调养，劳逸适度的控制，这对病情的好转或向愈也非常重要。在饮食方面应该低盐，每天1～3 g为宜，少吃或不吃黄豆制品，适量摄取动物性高蛋白如牛奶、鸡蛋清、有鳞鲜鱼、猪瘦肉和鸡肉等，每天纯蛋白含量在60 g以内为宜，蔬菜、水果(除含钾较高的橘子、香蕉之外)可适当食用，主食不可吃得过饱。病重时卧床休息，病情减轻好转后，可量力活动，如散步、打太极拳等，不可做较剧烈的运动。病情显著好转或基本缓解，正气和体力恢复较好，也可以做些力所能及的轻工作，但治疗仍需继续。病情完全缓解，巩固疗效达半年以上，且原发病亦临床治愈，此时方可停药。在停药期间需要定期复查脉、舌、症及肾功能、血和尿常规等，若有病情波动，仍应进行服药治疗。”[2]

8 结语

以上从七个方面分析了杜雨茂教授运用中医药理法方药治疗肾脏病的基本策略，涉及对肾脏病的病因病机、诊断、治疗、调理、预防复发等全过程，反映了杜老师诊治肾脏病的战略思维特色，对我们运用中医药诊治肾脏病具有重要的启发、指导意义。