李军教授瘀血立论辨治脑卒中后便秘经验浅析*

赵欢 袁有才 周海哲 庞乐 杜翔

(1.陕西中医药学大学附属医院,陕西 咸阳 712000；2.陕西中医药大学国医大师研究所,陕西 咸阳 712000；3.咸阳市中心医院，陕西 咸阳 712000)

随着生活方式的改变，脑卒中已成为中老年致死、致残首因，至2017年我国脑卒中发病高达156/10万人，年均增长2.74%[1]。便秘是指排便困难、排便周期延迟、或粪便坚硬难下、排便不畅为主的疾病[2]。便秘是脑卒中后最常见的并发症之一，发病率高达50%[3]。脑卒中后便秘降低患者生活质量，容易再次诱发脑卒中，影响患者功能障碍的恢复[4]。虽然脑卒中后便秘危害巨大，但疗效却不尽人意：目前脑卒中后便秘治疗上一无临床指南、二无诊疗规范可循，大多数临床医师参考慢性便秘或功能性便秘诊疗方案进行治疗，缺乏脑卒中便秘的针对性治疗[5]。陕西中医药大学国家级名老中医李军教授针对脑卒中后便秘的瘀血阻络病机，主张以瘀血立论进行辨治，其临床疗效较好，现将李军教授辨治脑卒中后便秘临床经验总结如下，以飨同道。

1 病因病机

1.1脑卒中后便秘病因 李军教授认为脑卒中后便秘可能与以下因素有关：①脑卒中后因偏瘫导致患者长期卧床，肢体运动减少，肠道功能下降；②脑卒中发病后因多种功能障碍导致患者处于抑郁状态，肠道功能紊乱；③患者饮食结构不合理，食物过于精细，缺乏膳食纤维；④脑卒中患者中枢自主神经调节障碍，导致自主神经功能紊乱，影响肠道功能；⑤患者住院期间长期卧床，排便习惯改变；⑥患者住院期间某些药物影响肠道功能导致便秘发生。

1.2脑卒中后便秘与瘀血阻络 李军教授认为尽管脑卒中病情演变虚实转化十分复杂，但瘀血阻络，脏腑功能障碍是核心病机。脑卒中后便秘，瘀阻肠道，腑气不通。而瘀血闭阻的成因有二：一是与患者脑卒中发病前体质有关；二是脑卒中患者发病后病性的虚实转化不同。痰湿体质患者脑卒中后便秘为痰湿瘀血便秘；肝热血瘀体质患者脑卒中后便秘为肝热血瘀便秘；脑卒中合并2型糖尿病患者多为气阴两虚体质，该类患者脑卒中后便秘为气阴两虚瘀血便秘；阴阳平衡体质患者脑卒中后多气虚，脑卒中后便秘为气虚瘀血便秘。综上所述，脑卒中后便秘的核心病机为瘀血阻络，在此基础上可合并痰湿、肝郁、肝热、气虚、阴虚、阳虚、血虚等不同兼夹病机，故只有将活血化瘀通便贯穿于脑卒中后便秘治疗的全过程中，才能提高临床疗效。但因患者脑卒中前体质不同或脑卒中后疾病虚实转化的不同，简单的活血化瘀法治疗脑卒中后便秘既不符合临床实际，也不符合辨证论治的原则。故李军教授常说：治便秘不忘活血通便，活血必须谨守病机，辨证论之。

1.3脏腑与瘀血便秘 规律排便是五脏六腑功能正常的体现，且需要脏腑之间相互协调、相互合作得以实现。李军教授认为临床中腑病多责之五脏，便秘亦不例外。曹泽伟教授亦认为虽然便秘病位在大肠，多与脏腑功能失调有关，可从脏腑辨治[6]。脑卒中患者发病前已存在瘀血阻络，发病后痰阻、血瘀、气滞等病理产物阻滞经络，患者肝郁、脾虚、肾虚等使得脏腑功能障碍更加明显。患者机体气血津液输布障碍，大肠传导失司而导致脑卒中后便秘的发生。因此,李教授认为本病虽病位在大肠，究其原因，乃五脏功能障碍，气、血、津液代谢障碍而发病。尽管脑卒中后便秘的核心病机是瘀阻肠络，腑气不通，但瘀血便秘是标，脏腑功能障碍是本，瘀血便秘本质上仍然是脏腑功能障碍的表现。华英等认为瘀血与中风后便秘关系密切，从活血化瘀角度辨治中风后便秘，丰富了中风后便秘的治疗方法[7]。我们主张脑卒中后便秘的治疗应辨寒热、辨虚实、辨脏腑，其中瘀血便秘的脏腑辨证是临床辨证的关键。

1.3.1脾胃与瘀血便秘 六腑以通为顺，以降为和，故通降是六腑共同的生理特性。《素问·五脏别论》曰：“水谷入口，则胃实而肠虚；食下，则肠实而胃虚。”因此，胃肠在生理上相连，病理上相关。瘀阻于胃，胃气不降，则肠道经络气血运行受阻，导致瘀阻肠道而便秘。生理上，脾乃气机升降之枢纽，脾运化正常，则气有所归，大肠传化物功能正常；病理上，邪干于脾或脾脏亏虚，导致脾失健运，痰、瘀等病理产物丛生，导致气机升降失司，腑气不通而便秘。梁超等[8]认为脾虚气滞血瘀，影响肠道传导功能而便秘；粪便滞留肠道，压迫肠道络脉，又加重气滞血瘀，二者互为因果，致使便秘缠绵难愈。

1.3.2肝与瘀血便秘 肝主疏泄以协调气机升降出入，则机体气血运行通畅，肠道功能正常。故《医经精义》云：“大肠传达，全赖肝疏泄之力。”患者肝气郁结，导致肝失疏泄，则气机不畅，或肝木乘脾，脾失其运，气机不利，导致气滞血瘀，腑气不通发为便秘。脑卒中后便秘患者无论脑卒中发病前有无肝郁征象，但发病后绝大多数患者存在肝郁血瘀现象，因病致郁加重了本病的诊疗难度。只有疏肝解郁基础上的活血通便才能抓住脑卒中后便秘患者的病机，从而取得较好的临床疗效。李花民[9]认为便秘原因虽多，终是大肠瘀阻，气机阻滞，以疏肝活血通便为法治之，疗效甚佳。

1.3.3肺与瘀血便秘 肺与大肠相表里，肺气顺则大便调。故《医经精义》曰：“是以理大便须调肺气也。”肺助心行血，全赖肺气宣降，肺宣降功能正常则全身气血运行顺畅，肠道功能正常；反之，则机体出现气滞血瘀、瘀阻肠道，导致便秘的发生。肺主治节，以调节全身气、血、津液的输布、运行和代谢，肺主治节功能正常，则大肠传导功能正常，反之，肺失治节，大肠传导功能障碍而便秘发生。故《素问》云：“肺者，相傅之官，治节出焉。李军教授认为调气通便与活血通便均是从肺治秘治法，迟莉丽[10]亦认为治秘必宣肺降气以利大肠传导，因肺气下达大肠则糟粕可传。

1.3.4肾与瘀血便秘 关于肾虚血瘀，李军教授认为二者相互影响，肾虚为本，瘀血为标，肾虚可导致瘀血，是由虚而致瘀；瘀血可加重肾虚，是由瘀而致肾虚。故《医林改错》曰：“元气虚必不能达于血管，血管无气，必停留而瘀。”刘沈林亦认为肾主津液，司二便，无论肾阴亏虚还是肾阳不足均可导致便秘[11]。脑卒中患者以瘀血为标，五脏功能障碍为本。肾乃一身阴阳之根本，水火互济之脏，若阴平阳秘，则无病。肾阴虚则阴液亏虚，乃“无水行舟”之便秘；肾阳虚则命门火衰，大肠阴寒凝结而便秘。马洪萍等[12]在“久病及肾，久病及瘀”思想指导下运用补肾活血法治疗慢性便秘，总有效率达96.6%。正如《杂病源流犀烛》所说：“大便秘结，肾病也。”

2 辨证论治

我们认为瘀血便秘是脑卒中后便秘的核心证型，活血通便需贯穿治疗的全程。但因患者发病前的体质不同：痰湿体质、肝郁体质、肝热血瘀体质、气虚体质、血虚体质、阴虚体质、阳虚体质等不同；患者脑卒中后体内虚实转化不同，导致我们既要坚持活血通便，又要辨证分型具体治之。因此，我们将瘀血便秘细分为八个临床证型，以期符合辨证治疗的临床需求，现详述如下。

2.1肠燥瘀血 大便干结难下，或数日一行，腹部胀痛，咽干口渴，贪凉喜饮，面赤心烦，舌暗红，舌下络脉迂曲或舌下瘀点，苔黄干，脉弦数。

治法：活血化瘀，泻热通便。方选：丹栀桃红四物汤合麻子仁丸化裁。药用：牡丹皮10 g，栀子10 g(捣碎)，桃仁10 g，红花10 g，生地15 g，赤芍12 g，全当归15 g，川芎8 g，火麻仁15 g(捣碎)，枳实12 g，厚朴12 g，杏仁10 g，生大黄8 g(后下)。煎药方法及服法：上药入砂锅，以适量冷水武火煮沸，下生大黄文火微煎10分钟，去渣取汁，空腹温服，早晚各一次。

加减变化：口渴明显者，生地增至30 g，加天花粉12 g，元参15 g；腹胀明显，枳实、厚朴加量至15 g，莱菔子15 g；便秘难下者，火麻仁增至30 g，生大黄改为15 g，加芒硝15g(烊化)；便血者，地榆10 g，槐角10 g，三七粉3 g(冲服)。

2.2肝热瘀血 平素性急，便时艰涩，面红目赤，头痛口苦，胸胁满闷，舌边尖红，舌质暗而少苔，舌下络脉青紫或伴瘀点，脉弦。治法：清肝活血，逐瘀通便。方选：清肝活血通便汤[13]。药用：决明子30 g，赤芍12 g，丹参15 g，川芎8 g，生地15 g，全当归15 g，山栀10 g，夏枯草10 g，玄参15 g，生山楂15 g。煎药方法及服法：上药入砂锅，取冷水适量，武火煮沸，文火煎煮20分钟，去渣取汁，空腹温服，早晚各一次。加减变化：大便干结者，李老师强调重用决明子，用量一般30 g起[14]，最大用量可用至50 g，因决明子既能清肝又能通便，加用硝、黄，则通腑泄热之力更强；肝火旺者，夏枯草宜用至15 g，加用龙胆草10 g以清肝泻火；瘀血甚者，丹参30 g，赤芍15 g，加桃仁12 g，红花12 g。

2.3气滞瘀血 平素性格内向，大便干结不得下，或欲便不得出，或出而不得下，伴肠鸣矢气，嗳气连连，感胸胁胀满疼痛，甚至下腹部刺痛不适，舌暗红或暗紫，舌下可见瘀点或青筋迂曲，苔薄白，脉弦。治法：疏肝行气解郁，活血化瘀通便。方选：香枳桃红四物汤加减[15]药用：木香8 g，枳实12 g，生大黄10 g，柴胡12 g，全当归10 g，赤白芍各15 g，生地15 g，川芎8 g，桃仁12 g，红花12 g。煎药方法及服法：上药入砂锅，冷水适量，武火煮沸，文火煎煮10分钟，纳生大黄继续煎煮10分钟，去渣取汁，空腹温服，早晚各一次。加减变化：若气郁化火者，可加丹皮15 g，栀子12 g；气郁明显者，加香附10 g，郁金12 g增强行气解郁之功；食欲不振者，加生麦芽15 g，莱菔子15 g以疏肝消积；气逆呕吐者，宜姜半夏8 g，陈皮12 g、代赭石30 g。

2.4痰湿瘀血 平素体胖身重，便时滞涩难下；或一日数行，但量少质粘；或数日一行；伴胸闷肢重，脘痞纳呆，倦怠嗜卧，舌紫暗苔厚腻，舌下络脉青紫或伴瘀点，脉弦滑。治法：活血涤痰，化瘀通便。方选：涤痰汤合桃红四物汤化裁。药用：陈皮12 g，清半夏8 g，枳实12 g，生白术15 g，云苓12 g，菖蒲12 g，竹茹10 g，桃仁12 g，红花12 g，生地15 g，赤芍15 g，全当归10 g，川芎8 g。煎药方法及服法：上药入砂锅，冷水适量，武火煮沸，文火煎煮20分钟，去渣取汁，空腹温服，早晚各一次。加减变化：痰湿明显者，可加苍术15 g，厚朴15 g，李老师妙用杏仁泥，取其既能降气化痰，又能润肠通便，实乃经验之谈；腹胀明显者，加用枳实15 g，厚朴15 g；头晕明显者，天麻10 g，三七3 g(冲服)。

2.5气虚瘀血 大便干或不干，排便费力，或努力排便时汗多、气短，乏力懒言，肢倦面白，舌淡紫，舌下可见瘀点，苔白，脉细涩。治法：益气健脾，活血通便。方选：通脉舒络汤化裁[16]。药用：黄芪30 g，党参15 g，全当归10 g，赤芍12 g，桃仁泥10 g，红花10 g，丹参15 g，川芎8 g，陈皮12 g，火麻仁15 g，炒白术12 g，云苓12 g，炙甘草6 g。

煎药方法及服法：上药入砂锅，冷水适量，武火煮沸，文火煎煮30分钟，去渣取汁，空腹温服，早晚各一次。加减变化：气虚明显者，李老师仿“补阳还五汤”之意，重用黄芪大补元气，30 g起步，逐渐增至60 g，最大剂量可用至90 g[17]；此外李老师针对此类患者，常喜用桃仁泥，认为黄芪、桃仁乃治气虚瘀血便秘要药。便时费力且汗出明显者，重用炒白术20 g，加防风10 g。

2.6阴虚瘀血 大便干结，艰涩难下，形体消瘦，面赤颧红，心烦少寐，腰膝酸软，尿少盗汗，舌瘦红无苔，舌下可见瘀点或舌下络脉迂曲，脉细数。治法：养阴增液，活血通便。方选：增液承气汤合桃红四物汤化裁。药用：元参30 g，麦冬30 g，生地30 g，生大黄8 g(后下)，芒硝8 g(烊化)，桃仁10 g，红花10 g，全当归10 g，赤芍15 g，川芎8 g；煎药方法及服法：上方除硝、黄外，余中药入锅，以适量凉水煮沸10分钟后，下生大黄文火煎煮10分钟，去渣取汁，以药汁烊化芒硝，混匀后空腹温服，早晚各一次。加减变化：心烦口渴者，加知母12 g，黄柏12 g；饥不欲食者，加玉竹10 g，黄精10 g；腰膝酸软明显者，加熟地24 g，山药12 g，山萸肉12 g；大便干结者，加火麻仁30 g，杏仁10 g润肠通便；

2.7血虚瘀血 大便干燥，面色及爪甲苍白，皮肤干涩，毛发干枯，头晕乏力，失眠健忘，口唇淡白，舌淡苔少，舌下散在瘀点，脉细弱。治法：养血活血，润燥通便。方选：当归补血汤合润肠丸化裁。药用：黄芪30 g，全当归10 g，熟地15 g，赤白芍各12 g，桃仁10 g，火麻仁15 g，制首乌15 g，丹参15 g。煎药方法及服法：上方9味，砂锅入药，取适量凉水武火煮沸，文火煎煮30分钟，去渣取汁，空腹温服，早晚各一次。加减变化：血虚明显者，全当归增至30 g，加鸡血藤15 g；失眠者，加龙眼肉10 g，远志10 g；头晕明显者，加何首乌15 g，枸杞子10 g；大便费力者，加党参15 g，炒白术10 g，云苓12 g。

2.8阳虚瘀血 大便干结，排出困难，或大便不干，排便费力，小便清长，形寒肢冷，腹部隐痛而喜按，面色晄白，腰膝酸冷，舌胖嫩淡紫，舌下可见瘀点，苔薄白，脉沉细。治法：温肾助阳，化瘀通便。方选：二仙桃红四物汤化裁[18]。药用：仙茅15 g，淫羊藿15 g，桃仁12 g，红花12 g，赤芍15 g，川芎8 g，全当归10 g，熟地15 g，熟附片8 g(先煎)，干姜10 g。煎药方法及服法：开水适量，先下附片，煎煮30分钟，纳入剩余中药，煎煮沸腾后，转文火煎30分钟，去渣取汁，空腹温服，早晚各一次。加减变化：阳虚明显者，李老师的经验在于重用淫羊藿温肾助阳，并于诸温阳药中应用熟地，取阴中求阳之意；腹部冷痛明显时，加用肉桂10 g增强温肾助阳之功；瘀象明显时，加用丹参15 g，鸡血藤15 g；小便清长，加益智仁10 g，乌药10 g。

4 病案举例

患者李××，男，73岁，以“脑卒中后1月，排便困难2周”之主诉于2021年3月14日就诊。1月前患者因右侧肢体活动不灵伴言语不利在我院神经内科住院治疗，给予双重抗血小板聚集、调脂稳斑、控制血压、血糖等对症治疗。2周前患者出现排便困难，未予以重视。此后患者便秘逐渐加重，患者及家属为求综合康复治疗转入我科。我科住院期间给予抗血小板聚集、调脂、降糖、降压等对症治疗，给予针灸、偏训、手功能训练、作业训练等综合康复治疗。现患者症见：大便干涩，排便费力，烦渴多饮，面赤口干，形体渐瘦，尿少盗汗，伴右身偏枯，舌强语謇，舌瘦红无苔，舌下可见瘀点，脉细数。

中医诊断：便秘(阴虚瘀血证)；西医诊断：脑梗死恢复期；治法：养阴增液，活血通便。方选：增液承气汤合桃红四物汤化裁。药用：元参30 g，麦冬30 g，生地30 g，生大黄8 g(后下)，芒硝8 g(烊化)，桃仁10 g，红花10 g，全当归10 g，赤芍15 g，川芎8 g，丹参15 g，知母8 g，黄柏8 g；上方除硝、黄外，余中药入锅，以适量凉水煮沸10分钟后，下生大黄文火煎煮10分钟，去渣取汁，以药汁烊化芒硝，混匀后空腹温服，早晚各一次。

3月21日查房见：患者大便不干，排便费力，活动后乏力、汗出明显，面赤口干，形体消瘦，右身偏枯，舌强语謇，舌红无苔，舌下可见瘀点，脉细弱。中医诊断：便秘(气阴两虚，瘀阻肠络证)。治法：益气养阴，活血通便。方选：参芪地黄汤合桃红四物汤。药用：黄芪15 g，党参15 g，熟地24 g，生地15 g，麦冬15 g，元参15 g，炒山药12 g，山萸肉12 g，桃仁10 g，红花10 g，赤芍12 g，全当归12 g，川芎8 g，丹参15g；上药入砂锅，取适量凉水武火煮沸，文火煎煮30分钟，去渣取汁，空腹温服，早晚各一次。

4月4日查房见患者大便基本正常，可在家属搀扶下缓步行走，言语稍含糊，自汗、乏力减轻，食纳好转，舌淡红，苔薄白，脉弱。中医诊断为中风病(气虚血瘀证)给予加减通脉舒络汤收尾。

按语：李军教授认为脑卒中后便秘是饮食、情志、体质、久病等病因导致机体大肠传导功能失常，使肠道经络气血运行失常，肠道气血瘀阻，反过来加重肠道传导功能失常，加速了瘀血便秘的产生。胡小勤等认为在便秘的形成中导致瘀血的产生[19]，李国栋亦认为瘀血不一定是血液凝滞，血行迟缓亦为瘀血阻滞[20]。该患者脑卒中后1月因便秘在我科住院治疗，患者住院期间合并高血压病、2型糖尿病，且患者脑梗死恢复期因长期卧床、饮食结构不合理、偏瘫等原因导致患者便秘。我们在西医内科常规治疗和综合康复治疗基础上针对患者便秘给予中药治疗。入院时可见：便秘伴烦渴多饮，面赤口干，形体渐瘦，尿少盗汗，舌瘦红无苔，舌下可见瘀点，脉细数。诊断为阴虚瘀血便秘，采用增液承气汤合桃红四物汤化裁，七剂后患者便秘减轻，虽患者阴虚火旺症状减轻，但又增添气虚征象，我们中医诊断为气阴两虚瘀血便秘，以益气养阴，活血通便为法，予以参芪地黄汤合桃红四物汤14剂，患者便秘基本消失，且偏瘫和失语症状亦有所改善，此时患者辨证为气虚血瘀证，给予加减通脉舒络汤治疗中风病。

4 小结

目前脑卒中后便秘未有相关临床指南和诊疗规范可循[21]，临床中大多数医师仍以指南、教材中便秘、老年性便秘、功能性便秘为指导进行治疗。李军教授以瘀血立论治疗便秘，笔者总结其经验，将脑卒中后瘀血便秘细分为8个证型详加论述，以期使脑卒中后便秘的临床治疗标准化、规范化，为脑卒中后便秘的治疗提供新的思路。