内镜下黏膜剥离术治疗直肠多发类癌1例

罗培培,欧希龙

罗培培,江苏大学附属武进人民医院消化内科 江苏省常州市 213000

欧希龙,东南大学附属中大医院消化内科 江苏省南京市 210009

0 引言

类癌(Carcinoid)是一种起源于神经内分泌细胞的低异质性肿瘤,几乎可以发生在全身任何器官,主要分布于胃肠道、胰腺和支气管肺组织,在胃肠道主要以直肠多见,直肠类癌占所有神经内分泌肿瘤的17.7%[1],随着广大临床工作者对该类疾病的认识程度提高,文章报道类癌的发病率呈明显上升趋势[2].临床工作中发现直肠单发并不少见,但直肠多发类癌较罕见,本文介绍一例内镜黏膜剥离术治疗直肠多发类癌病例诊治经过,现报道如下.

1 病例简介

患者男性,44岁,因“反复便血2月余”入院,患者2 mo前无明显诱因下反复出现大便带鲜红色血液,就诊我院行肠镜检查,见直肠多发隆起,表面光滑,大小约0.4 cm-0.7 cm,质地韧,倒镜见内痔痔核,病理提示: 黏膜间质见异形细胞巢,疑神经内分泌瘤(G1).既往有“痔疮”病史5年余,未正规治疗.入院体格检查未见明显异常,粪隐血试验: 隐血试验阳性,谷氨酰氨基转移酶88 U/L,尿酸668.6 μmol/L,胆固醇6.58 mmol/L,血常规、电解质、血糖、免疫八项、凝血功能、甲胎蛋白、癌胚抗原、糖类抗原199、前列腺特异抗原、心电图均未见明显异常.胃镜示: 浅表性胃炎.胸部+腹部+盆腔增强CT示: (1)两肺纹理增多,左肺下叶微小结节;(2)双肾结石;(3)轻度脂肪肝,CT结果提示未见类癌转移影像学表现.

2 多学科讨论

经普外科、病理科、影像科、消化内科等多学科讨论后,认为直肠多发类癌诊断明确,无转移表现,外科手术切除病灶损伤肛门功能的风险较高,暂无外科手术指征,有行内镜下黏膜剥离术(endoscopic mucosal dissection,ESD)指征.

3 最终诊断

直肠多发类癌(G1).

4 治疗

入院后第三天于手术室行内镜(Q260J,Olympus,日本)下类癌剥离术,见距肛缘2 cm-8 cm散在八枚0.4 cm-0.7 cm黏膜下病变,表面光滑,呈淡黄色,表面可见树枝样血管,内镜前端置放透明帽,距病灶边缘0.3 cm标记病灶,后于基底部注射生理盐水＋美兰＋肾上腺素,抬举征良好,Dual刀距离标记点0.3 cm处切开病灶边缘,逐步分离,完整切除病灶,予钛夹夹闭创面,术后予补液及对症治疗.

5 结果和随访

ESD术后病理回报: 病理H-E染色,镜下见肿瘤细胞排列排列呈缎带样、梁状、巢状及腺样结构.胞浆丰富,嗜酸性,颗粒状.细胞核圆形,异型不明显.核仁清楚,可核分裂象(图1),病灶切缘及基地均未见类癌组织残留.免疫组织化学如图2: CK部分(+)、Syn(弥漫+)、CgA(弥漫+)、CD56(弥漫+)、Ki-67＜1%(+),病理诊断: (直肠)神经内分泌瘤(G1).病灶均完整切除,术后3 mo随访肠镜未见明显异常,现仍在随访中.

图1 内镜图片与病理标本HE染色.A: 病灶远景观察,发现直肠多发黏膜隆起,表面黏膜光滑;B: 病灶近景观察,黏膜隆起呈淡黄色,表面光滑,有颗粒感,可见树枝样血管;C: ESD术后创面;D: 术后钛夹夹闭创面;E: HE×40;F: HE×100;G: HE×200;H: HE×400,镜下见肿瘤细胞排列排列呈缎带样、梁状、巢状及腺样结构.胞浆丰富,嗜酸性,颗粒状.细胞核圆形,异型不明显.核仁清楚,可核分裂象.ESD: 内镜下黏膜剥离术.

图2 免疫组织化学染色(×200).A: Syn(弥漫+);B: CgA(弥漫+);C: CD56(弥漫+);D: Ki-67(＜1%).

6 讨论

直肠类癌(Rectal carcinoid)是一种神经内分泌肿瘤,其组织结构与癌相似,且随着肿瘤体积增大,有恶变倾向,属于低度恶性肿瘤,故称类癌,1907年由Soga[3]第一次使用类癌这个术语.消化道类癌的发病率与性别无明显相关性,发病的平均年龄为52岁,在直肠的发病部位多位于距肛缘4 cm至8 cm以内的范围,且以直肠两侧壁及前壁多见,其发病率在消化道类癌中的比率最高,约51%,占

所有直肠肿瘤的1%-2%[4],近些年随着临床医生及病理医生对于直肠类癌认识的提高及内镜设备的改善,其发现率有所增加,但直肠多发类癌仍很少见,占直肠类癌发病的2%-4.5%[5,6].

直肠类癌病灶大小多小于2 cm,缺乏特异性临床症状,表面糜烂或溃疡时也可表现为便血症状,超过一半的直肠类癌患者是在无症状的情况的肛门直肠检查中偶然发现,内镜下表现为半球状或丘状黏膜隆起,表面光滑,呈黄色或灰棕色,活检质硬,体型较小时部分病例形态可与直肠息肉类似[7],体型较大时,内镜下形态表现与直肠腺癌相似,确诊需组织病理学检测,但由于该类病变往往位于黏膜深层,甚至固有肌层,活检深度不够的话,往往会出现假阴性,文献也有类似情况报道[8],所以一旦怀疑该类疾病,可予超声内镜或CT检查,或在排除转移及深层侵犯的情况下行ESD切除病变,术后病理检查明确诊断.结合本例患者,其病变均在黏膜层,较浅表,所以第一次内镜活检即有阳性结果.直肠类癌组织起源于肠黏膜隐窝深部的嗜铬细胞,兼有内分泌细胞及上皮细胞分化特征,病理确诊依赖于相关神经内分泌标记物包括: Syn、CgA、CD56、NSE、S-100等,其中CgA与Syn的阳性率最高,分别为46.2%-53%和88%-99%[9,10],CgA、Syn、CD56同时弥漫阳性较少见,如图2中结果,本例患者术后免疫组织化学结果为Syn(+)、CgA(+)、CD56(+)、Ki-67＜1%(+),按照2010版世界卫生组织(World Health Organization,WHO)分类标准,消化道神经内分泌肿瘤可分为: 神经内分泌瘤G1(类癌 核分裂象数＜2个/10HPF,Ki67≤2%)、神经内分泌瘤G2(非典型类癌核分裂象数2-20个/10HPF,Ki67 3%-20%)、神经内分泌瘤G3(神经内分泌癌 核分裂象数＞20个/10 HPF,Ki67＞20%)、增生和瘤前病变、混合性腺-神经内分泌癌(两种组分各占30%以上)五类.该病例符合直肠神经内分泌肿瘤(G1)诊断标准,适合ESD治疗,不需要追加外科手术治疗.

以往认为手术切除是治疗直肠类癌最有效的方法,随着内镜技术的发展,内镜下治疗,如ESD和内镜下黏膜切除术(endoscopic mucosal resection,EMR)也逐渐被认可,具体采取何种切除方式在一定程度上取决于肿瘤的大小和分化情况,文献报道大于等于2 cm的直肠类癌发生淋巴结或远处脏器转移的风险为70%-80%,大小在1.0 cm-1.9 cm的直肠类癌的转移率为4%-30%,小于1 cm的直肠类癌发生转移的概率为5.5%,并且多发生于0.6 cm-1 cm大小的肿瘤[11,12].因此国内学者认为肿瘤直径小于1 cm、不侵犯肌层、肿瘤表面溃疡、高分化组织学表现适合内镜下切除[13].结合本病例特点,其大小均在1 cm以内,符合内镜下治疗指征,虽然对于小于1 cm的直肠类癌推荐内镜下切除,但直肠多发类癌病例报道较少,无参考标准,治疗策略尚不明确.

本病病例直肠类癌发生的位置位于直肠距肛缘2 cm至8 cm范围,如果采取外科手术治疗,有损伤肛门功能的风险,加之其大小均在1 cm范围以内,遂采用了逐个内镜下切除,目前内镜切除治疗的方法主要有内镜下套扎切除术(endoscopic mucosal resection-ligation,EMR-L)、EMR和ESD三种.由于直肠类癌病变位置多较深,圈套器套住病变后容易滑脱,从而造成EMR治疗病灶切除不完全[14],甚至有文章报道其完整切除率仅达到42%,EMR-L能够100%完整切除病灶[15],同时EMR-L具有操作简单、治疗费用低的优势,但对于一些大于1 cm的病变,尤其是大于2 cm,由于套扎器直径限制,存在套扎不完全风险.ESD术具有完整切除病变,同时又不受病变大小限制的特点,是现在普遍赞同及采取的方法[16].直肠类癌组织生长的病理学特点是发生于直肠黏膜固有膜并向黏膜肌、黏膜下层甚至更深组织如固有肌层生长,因此ESD术治疗的难点主要是术中需尽量紧贴固有肌层剥离以保证病变被完全切除,手术过程成造成固有肌损伤及穿孔的风险较高,但因适合ESD术治疗的类癌病变多小于1 cm,即使发生穿孔,多可以内镜下夹闭.目前消化道类癌的治疗及随访评价尚无类似消化道早癌治疗的eCura评价系统,单发性病变根治术后随访多建议1-2年复查一次内镜及腹部CT.多发直肠类癌的内镜下治疗经验报道较少,文献报道多发性直肠类癌外科术后病理确认肿瘤个数往往多于术前内镜检查结果[17],内镜治疗不能保证是否漏诊较小的病例,因此术后随访更加重要,我们建议术后3 mo复查肠镜一次,后每半年复查肠镜及腹部CT一次,连续两次,接着每年复查肠镜及腹部CT一次,连续三年,后根据患者具体情况适当延长随访时间,该患者术后3 mo复查肠镜见直肠多发瘢痕组织,未有新发类癌病灶,如图3所示.

图3 术后3 mo复查肠镜结果.A: 距肛门8 cm术后瘢痕,周围无新发病灶;B: 距肛门5 cm术后瘢痕,周围无新发病灶.

7 结论

消化道类癌早期可无任何临床症状,多在内镜检查时偶然发现,内镜下表现有时与息肉等较难鉴别,因此需要内镜医师提高内镜检查时的警觉性,由于其有一定恶变倾向的组织学特点,一旦发现均建议积极治疗,小于1 cm病灶内镜下剥离术可以达到治愈性切除的效果.对于类似本文报道的消化道多发类癌病例,内镜下诊断有一定漏诊的可能,术后需密切随访.