新时代公立医院精益化运营管理探索与思考

文/孙凤文 才娜

剖析目前公立医院发展过程中存在的问题和面临的挑战，提出对策和解决措施，促进公立医院实现精益化管理，进而推动公立医院高质量发展。

2021年6月4日，国务院办公厅印发《关于推动公立医院高质量发展的意见》。医院高质量发展，势必要求医院实行精细化运营管理模式。同时，医院作为新一轮医改的直接参与者和健康中国建设的主要载体，面临着一系列挑战，给医院的经济运行带来了空前的压力。

《中国卫生健康统计年鉴2021》显示，全国2.35万家非公立医疗机构，一年总计亏损1300亿元，平均每家亏损高达553万元。目前的运营困难不全是由于疫情。这是系统性问题，药品耗材零加成，检查化验价格进一步调减，外部支付方式改革和绩效考核评价都是公立医疗机构正在面对的问题。

自取消药品加成、耗材加成后，带量采购等系列举措使医院药耗使用逐渐规范化、科学化，医疗机构收入结构变革，直接导致医院运营陷入困局。

公立医院运营存在的问题

成本管控存在薄弱环节。医务人员薪酬待遇不断提高，新技术新设备投入使用，科研教学支出持续投入带来的成本刚性增长，导致医院运营成本居高不下；新冠肺炎疫情、大经济环境下的不确定因素也给医院的经济运行带来成本的增长。同时，因药品加价取消等因素影响，医院承担了大部分的改革成本，政策性亏损未得到完全弥补，尚存一定的缺口。大部分医院成本控制环节薄弱，更多注重的是成本的事后分析，成本管控并没有贯穿于整个经营管理的始终。

资源配置不均衡。医院经营问题的背后反映的是医疗行为和医疗质量问题，医院资源配置的合理程度和流程的优化，直接决定效率和效益的提升。

医疗资源配置不均衡导致内外科设置不协调，影

公立医院运营存在的问题

成本管控存在薄弱环节。

资源配置不均衡。

支付方式改革带来新挑战。

收入增长空间有限及含金量不高。

实现精益化管理的保障措施

成本、绩效紧密融合，建立贯穿于医院整个经济活动始终的成本管控体系。

以患者需求为导向，优化资源配置。

腾笼换鸟，调学科，促进收入结构调整。

建立与DRG支付模式相配套的绩效分配 体系。

加强风险控制、稳步化解债务。响效率的提升，结合目前医疗发展模式的特点“内科外科化，外科微创化”，内外融合的契合度不断提高，传统的内外科相对分离的模式造成患者就医的不便，造成整体效率下降。

支付方式改革带来新挑战。总额预付制下的DRG（DIP）等医保支付方式改革探索，标志着中国医疗保障体系进入精细化管理阶段，配套跟进的医保资金监管力度加大，促使医院经济运行规范有序。在此标准下，医院经营不善，亏损会变得日益严重，逐渐退出市场环境。如何调动医护人员的积极性，确保医院经济运营处于良性发展的轨道，科学有效的绩效考核体系必不可少。故实行新标准之后医院的成本核算，绩效考核显得尤为重要，现有的绩效考核模式很难满足目前经营管理的需要。

收入增长空间有限及含金量不高。在医院没有空间扩大床位增加的情况下，各大公立医院收入增长幅度大幅下降，以某医院为例，2016—2021年度，医疗收入平均增长率为9%；带量采购、耗材加价等政策性因素的影响下，加之疫情防控常态化的大环境，收入几乎无增长空间；同时，各公立医院医疗服务收入占比普遍不高。公开数据显示，2012年，公立医院药品收入占总收入的44.3%，医疗服务性收入占比25.6%。2020年取消药品加成、压缩流通渠道之后，药占比降到了30.6%。但医疗服务性收入占比仅提升到28.5%，医院的运营压力进一步加大，收入的含金量亟须提升。

实现精益化管理的保障措施

医院的生存基点要调整到以现金流和收支结余（企业里所谓的利润）为中心，不能以单纯的医疗收入和工作量为目标。调结构，促发展，医院的发展模式也需要与全球经济结构调整步伐保持一致，把医院能“活”下来作为最主要的纲领，把寒气传递给每一个科室。医疗发展模式要走模块化的发展道路，即打造系列中心，化零为整，聚焦在几个关键科室提升竞争力，起到引领和示范效应。

成本、绩效紧密融合，建立贯穿于整个医院整个经济活动始终的成本管控体系。加强成本核算和成本管控，事前管控和事后核算监督双管齐下，同时紧密结合绩效考核，发挥绩效考核的杠杆作用，精确计算各科室对医院的贡献程度，进而重新规划和配置资源。

对于成本管控，要借助信息化载体，在原有医院成本核算的基础之上，对医院大量繁杂数据进行有针对性的筛选，对异常的成本增减变化及结构变化分析原因及影响因素，并提出改进措施，使各项成本从产生到控制，实行闭环管理，建立一整套符合现代医院管理体系的成本控制信息系统。各临床科室指派专人作为成本核算联络员，定期填报临床成本数据，保证数据的可靠性和及时性，使成本核算与临床工作紧密衔接。细化作业单元，针对每个单元成本产生的原因、过程进行全过程追溯，有针对性地进行分析、管控。

以患者需求为导向，优化资源配置。以疾病为中心，通过打造各个医疗中心，将医疗资源进一步整合，进而形成一站式疾病诊疗中心、大急诊模式下的各个疾病中心，满足患者交叉式的就医需求。以方便患者、提升效率为目标，打造“一站式”医疗服务新模式，实现门诊预约、住院、患者管理一站通办。

腾笼换鸟，调学科，促进收入结构调整。以国家绩效考核指标为导向，通过科室调整，做强内科，做大外科，提高医疗服务性收入占比，提高收入的含金量，优化医院收入结构。

寻求体制机制创新，打通科研成果转化的最后一公里，积极推动新技术的临床应用，增加收入增长点；门急诊流程进一步优化，打造“一科一策”的运营模式，彰显专科特色，各科室形成错位发展的局面；充分发挥医院品牌优势，提升医院的软实力，运营模式实行专家治院，减少行政干预，赋予科室主任充分的自主权和决策权，形成具有专科特点的发展之路。

建立与DRG支付模式相配套的绩效分配体系。充分考量DRG数据结果应用于院内的绩效管理和质量考核中，不仅需要从工作量、服务效率、医疗费用等多个维度选取考核指标，还要在病案首页数据的基础上进行DRG分组质控，规范病案首页的填写,通过不断优化DRG绩效考核体系帮助医院进行病种成本绩效评价,提高医疗服务能力。

在现有绩效分配模式的基础上，逐步探索出适应DRG医保支付下的绩效分配体系。同时，以国家三级公立医院绩效考核工作为指引，科学运用绩效考核结果，建立与绩效考核相结合的奖惩机制，发挥绩效考核“指挥棒”作用，扩大和细化考核标准，确保绩效考核工作落到实处。

将质量管理纳入绩效考核体系，实现激励和约束的结合，这样有效地把激励与控制、功利性与公益性、个体与整体等诸多因素结合起来，从而确保医护与个体、科室与医院、医院与患者之间的各方利益都能在医疗过程中得以实现。

根据绩效考核指标和自评结果，调整完善内部绩效考核和薪酬分配方案，实现外部绩效考核引导内部绩效考核，推动医院科学管理。

加强风险控制、稳步化解债务。按照“尊重历史、锁定存量、分类处理、逐步化解”的原则，对符合政策的公立医院长期债务，积极申请财政专项资金予以化解，对一般性债务及利息给予专项贴息补助，保障公立医院健康可持续运行。公立医院须严格落实国务院关于公立医院举债建设的有关规定，强化举债建设和购置大型医用设备管控。在医疗配置的进度和力度上注意节奏和适度，防止一味追求“高精尖”，对配置过程中有可能产生的不利因素有所防范，在发挥“市场” 作用的同时，不放弃行政手段，避免债务总体规模的扩大。

综上，在疫情防控常态化下，结合医院高质量发展和医院自身发展的需要，医院的经济运行情况既是一种压力，也是一种挑战。在此背景下，医院的经济管理工作者须具备前瞻性的思维和忧患意识，确保医院的经济运行平稳有序。

链接

注重患者需求优化资源配置

1 建立灵活高效的病床管理机制，实行“全院一张床”管理，合理调配医院床位资源，提升门急诊患者入院率。

2 建立高效灵活的选人用人机制，充分利用信息化手段和购买第三方服务等形式，逐步减少后勤行管等医疗辅助部门人员，用人导向充分向临床一线倾斜，逐步形成“倒金字塔”型的人员格局。

3 充分兼顾患者需求和科研水平提升，注重防止单纯追求“高大上”，而影响广大患者的就医需求，充分考量临床科室对设备需求的轻重缓急程度，精准配备，保证临床基本需求。

4 拓宽医疗服务广度，稳步推进高水平医联体及互联网医院建设，带动区域医疗卫生事业协调发展，推动资源配置依据科室发展、学科地位等，实现医疗资源配置效益最大化和效率最优化。