基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系研究

周倩，倪洁，何文翀，巫抑扬，李烟然，田甜，赵莉

1.四川省卫生健康发展研究中心，四川 成都 610041；2.四川大学华西公共卫生学院/华西第四医院，四川 成都 610041；3.四川大学华西第二医院科技部，四川 成都 610041

基层医疗卫生机构是指提供预防、保健、健康教育、计划生育等基本公共卫生服务和常见病、多发病诊疗及部分疾病康复、护理服务的机构。基层医疗卫生机构是我国三级医疗保健网的枢纽，其卫生服务能力的高低直接影响人们的卫生服务利用程度，也直接影响着广大人民群众的健康水平[1]。《“健康中国2030”规划纲要》明确提出“坚持以基层为重点”的卫生与健康工作方针，基层医疗卫生机构是医药卫生体制改革的重点，是实现全民健康覆盖，健康公平的基石。提升基层医疗卫生机构的服务能力是完善卫生服务体系的重大突破口，直接关系到分级诊疗成败[2-3]。按照《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》要求，国家卫生健康委于2019年印发了《乡镇卫生院服务能力标准(2018年版)》(以下简称“《标准》”)和《社区卫生服务中心服务能力标准(2018年版)》(以下简称“《标准》”)，从功能任务和资源配置、基本医疗和公共卫生服务、业务管理以及综合管理四个方面明确了基层医疗卫生机构需达到的服务能力标准。该标准为基层医疗卫生机构的建设提供了标杆和指引。但该标准较为宽泛，涉及机构建设方方面面，且未明确各项指标的权重，尤其是在此次新冠肺炎疫情发生后，基层医疗卫生机构健康守门人的作用更是得以凸显[4-5]。为进一步聚焦基层医疗卫生机构的核心服务能力，明确各项核心服务的重要程度，本研究拟开展基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系研究，为政府等行政部门对基层医疗卫生机构的快速考评和核心能力的掌握提供参考依据。

1 研究方法

1.1 文献分析法

通过查阅国内外基层医疗卫生机构服务能力相关文献，并研读各级政府部门发布的有关基层医疗卫生机构服务的相关政策文件，包括《关于开展“优质服务基层行”活动的通知》《全国医疗卫生卫生服务体系规划纲要(2015—2020年)》《乡镇卫生院建设标准》(建标107-2008)《基层医疗卫生服务能力提升年活动实施方案》等。同时邀请卫生管理专家针对指标体系框架的构建，以及各级指标的选取原则等问题进行详尽的讨论。最终初步拟定一级指标4个，二级指标24个、三级指标76个。

1.2 德尔菲法

本次研究采用德尔菲法进行两轮专家咨询，选择在基层医疗卫生服务方面具有丰富经验的专家，包括卫生行政部门分管基层卫生的干部、高校基层医疗卫生研究领域副高及以上职称专家以及基层医疗卫生机构负责人，共21人组成专家组。将拟定的初选指标编制成专家咨询表，以电子邮件的方式进行函询，整理咨询结果，反馈给专家进行下一轮咨询，直至专家意见趋于一致。

1.3 层次分析法

层次分析法是20世纪70年代由学者T.L.Saaty创建的，它是一种联合了定性与定量的系统分析法[6]。它的主要理论基础就是将复杂问题进行拆解，通过对待解决问题的分化、简化，实现两两对比，为能够在众多的方案选择上提供支撑[7]。本次研究中，在第二轮德尔菲法由17位专家对各指标相对重要性进行判断，应用层次分析法计算权重。其步骤可以简单概括为：①建立递阶层次结果、②构建判断矩阵并赋值、③层次单排序(计算权向量)与一致性检验、④层次总排序与一致性检验、⑤结果分析。

1.4 统计学方法

数据的录入采用EXCEL 2010进行双录和逻辑检错；数据分析使用SPSS 16.0和EXCEL 2010。

2 结果

2.1 咨询专家及其权威性分析

2.1.1 专家基本情况 咨询专家权威性在德尔菲法中具有重要意义[8]，所选择专家应对基层医疗卫生机构服务能力熟识并具有相应的工作经验。依据严格的筛选标准，课题组邀请了21位专家学者参与咨询，其中卫生行政部门2人(9.5%)、高校和研究机构6人(28.6%)，基层医疗卫生机构负责人13人(61.9%)。第1轮共18名专家参与了咨询，第2轮共17名专家参与了咨询。专家组中，高级职称比例为56%，工作年限在20年以上的专家比例为50%。

2.1.2 专家积极系性 专家对咨询的重视度与参与度可由积极系数来表现，系数值越大，代表着较高的参与度。一般而言当回收率在70%[9]以上时表明专家参与度较高，符合研究要求。本次调研中两轮咨询都发出21份问卷，其中首轮返回18份，次轮返回17份，回收率分别是85.7%和81.0%。

2.1.3 专家权威程度 权威程度是评价指标可靠性的有效依据。通常是由熟悉程度(Cs)和判断依据(Ca)两部分构成，以(Cr)代表。当Cr之和为0.5时，说明对专家的影响水平小；当Cr之和达到0.8时，表示对专家的影响水平中等；当Cr之和达到1.0时，表示对专家的影响水平大。权威程度按照公式Cr=Cs+Ca/2进行计算即可。在本次研究中，首轮专家咨询权威程度Cr为0.89，次轮专家权威程度Cr为0.89。学界通常认为专家权威程度大于0.7时[10-11]该研究具有较好的可靠性[12]。

2.1.4 专家意见协调程度 专家意见协调度也即全体咨询专家对指标评价的统一程度，通常利用积极系数来表示[13]，采用kendall秩相关系数(W)进行表示，其范围在0～1之间，越接近1意味着协调性越好；本研究在两轮咨询后，协调系数由0.330上升至0.379，协调性增高，结果具备一定可信性。

2.2 基层医疗卫生机构服务能力评价指标体系筛选结果

2.2.1 第一轮咨询结果 利用拟定的指标草案进行第一轮专家咨询，专家对指标的重要性以及可操作性进行评估。对指标的筛选采用界值法，综合考虑指标的重要性和可操作性两个方面，纳入符合要求的指标。

第一轮共删除指标24项，包括一级指标1项，为社会效益；二级指标3项，包括中医药健康管理、满意度和健康素养提高；三级指标20项，包括净资产增长率、手术前后诊断符合率等。第一轮修改的指标共5项，并且新增了20项指标，如每万人口全科医师数量、基层首诊率等。

2.2.2 第二轮咨询结果 第二轮删除的指标共12项，包括二级指标1项，三级指标11项。修改的指标共10项，如将二级指标“3.7高血压患者健康管理”“3.8 2型糖尿病患者健康管理”修改为“慢性病患者健康管理”；将三级指标“1.4.4参加各类培训人数占总人数比例”修改为“参加各类培训人次数占总人数比例”等。新增的指标共2项，包括三级指标“参保患者个人支出比例”和“财政补助收入占总收入比例”。

通过两轮专家咨询，最终确定了85项指标，包括一级指标4项，二级指标20项，三级指标61项。

2.3 指标权重

2.3.1 确定指标权重 一级指标的权重计算采用层次分析法，首先采用乘积平方根法计算判断矩阵各行的集合平均值，再对各行的几何平均值进行归一化处理得到特征向量，然后计算判断矩阵的最大特征值为4.052 1，最后计算一致性指标CI为0.017 4和一致性比率CR为0.019 3，通过一致性检验。二级和三级指标的计算采用专家打分法[14-17]，结合乘积法，利用第二轮专家咨询中专家对指标重要性赋值打分，最终计算出组合权重。见表1。

3 讨论

3.1 基本医疗服务应强调结果导向，提供以病人为中心的服务

本次研究结果显示，医疗服务质量与安全占整个基本医疗服务的权重最高，表明各方专家一致认为服务质量是基本医疗的核心。基层医疗机构医生承担着健康守门人的角色，应以人群健康水平为服务导向，但由于目前医保支付方式仍以按项目付费为主，缺乏以人群健康水平为导向的激励机制，因此，应加快医保支付方式改革，推行以结果为导向的激励制度，提高服务质量，进而提升人群健康水平。研究结果显示，医疗费用所占权重也较大，其权重高达0.327 7，这与目前国际上普遍推行的价值医疗高度契合。价值医疗强调单位健康投入内获得更高的健康获益[18-19]，目前，各级政府部门对基层医疗卫生机构的发展都投入了大量资金，也取得了一定的成效，基层医疗机构标准化建设率逐年增长，在价值医疗的背景下，基本医疗服务的成本-效果有待进一步得到重视[20]。

3.2 提高基本公共卫生服务效率，促进基层发展良性循环

公共卫生服务是国家卫生工作方针中“预防为主”的具体体现，是维护人群健康水平的重要举措，其重要性不言而喻[21]。新医改以来，基层医疗机构的职能发生了重大转变，从以提供医疗服务为主，转变为提供基本公共卫生服务和基本医疗服务为主[22-23]。本次研究结果显示，基本公共卫生服务所占权重达0.331 9，与基本医疗服务权重相当。基本公共卫生服务的内涵十分丰富，包含了重点人群、重点疾病等的管理。当前面临着人口老龄化趋势、城镇化进程的加快，社会环境的改变，基本公共卫生服务对于提高人群健康水平至关重要，其服务内涵应该得到进一步强化[24]。但实际上，由于基层医疗机构工作内容繁多，管理人群面广，导致公共卫生服务效率不高，使公共卫生服务的质量大打折扣。对此，应利用信息化手段，提高公共卫生管理效率，使基层医疗机构人员从大量的表格中解放出来，并加强信息共享机制建设[25]，使基层医疗机构与医院实现信息互联互通，加强医防融合，从而整体提升基层服务能力，实现基层医疗机构良性循环发展。

表1 基层医疗机构服务能力指标体系权重

续表1

3.3 加强机构运营管理，增强群众获得感

除了公共卫生服务和基本医疗服务以外，本研究还提出了机构管理与运营和满意度两方面的考核指标。机构的运营与管理是基层医疗卫生机构长远发展的前提，在当前信息化迅速发展的时代，社会环境不断发生改变，经济的发展和科技变革不断加快[26]，尽管基层医疗卫生机构是公益性组织，受经济发展和社会环境变化影响相对较小，但其面对的人群的服务需求却在不断变化。因此，应树立长远发展的理念，分析内部和外部环境，充分考虑机构的管理运营与人员满意度，包括机构内部人员的满意度和群众的满意度，以人群健康为中心，加强机构的运营管理，使之适应当前社会的发展，并为群众提供针对性的服务，增强群众获得感。

利益冲突无