前方牵引联合螺旋扩弓器治疗骨性Ⅲ类错牙合畸形的疗效及对患者生活质量的改善作用

刘少伟，朱 林，吕吉训，崔聪聪

[苏州大学附属口腔医院（苏州口腔医院）正畸二科 江苏 苏州 215000]

骨性Ⅲ类错牙合畸形是临床常见的畸形，主要特征为磨牙近中关系，以上颌发育不足、面下1/3发育过度及面中部凹陷等为主要表现[1]。该疾病患者往往存在上下颌骨的不调，能影响患者的咬合关系，降低口腔功能，损害外观形象，增加不良心理，甚至造成上气道狭窄、呼吸功能障碍，危害患者的身心健康[2-3]。据调查，在我国骨性Ⅲ类错牙合畸形发生率为10%～15%，替牙期的发生率约为9.65%，且该疾病的病情随着年龄的增加而加重，因而尽早对骨性Ⅲ类错牙合畸形患者进行矫治具有重要意义[4]。前方牵引作为矫正上颌发育不足的关键手段，其可通过前移上颌骨，改变上下颌骨的生长方向，从而调整骨骼形态[5]。螺旋扩弓器是通过旋转螺旋孔传递矫治力至中缝，进而扩大腭中缝的矫治装置，可调节牙弓的大小，恢复正常咬合，已成为临床口腔领域研究的热点[6]。本研究通过对106例替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形患者进行调查，探讨前方牵引联合螺旋扩弓器的治疗效果及对生活质量的影响。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2017年12月-2020年12月于笔者医院就诊的106例替牙期骨性Ⅲ类错牙合畸形患者为研究对象，其中男55例，女51例，年龄8～12岁，平均年龄为（10.14±0.67）岁。随机分为单一组和联合组，各53例。单一组男26例，女27例，年龄9～12岁，平均年龄（10.21±0.59）岁；联合组男29例，女24例，年龄8～12岁，平均年龄（10.07±0.68）岁，两组一般资料均衡可比（P＞0.05）。

1.2 纳入标准：①Ⅲ类骨面型[-5°＜上下齿槽座角（ANB）＜0°]；②前牙反牙合，第一恒磨牙萌出；③颈椎骨发育为S1～S3期；④签署知情同意书。

1.3 排除标准：①存在正畸史、外伤史；②合并系统性疾病；③合并颞下颌关节疾病；④中途退出或失访。

1.4 方法：单一组单纯采用前方牵引，使用粘接式上颌牙合垫矫治器，于尖牙近中处安装牵引钩，使用玻璃离子粘接牙合垫直接进行前方牵引；联合组采用前方牵引联合螺旋扩弓器，使用Hass扩弓器，于上颌第一恒磨牙、第一及第二前磨牙处做带环，把不锈钢丝及带环焊接成一体，于尖牙近中处安装牵引钩，使用玻璃离子粘接带环。利用螺旋扩弓器实施快速扩弓，旋转0.25圈/次，加力2次/天，直至后牙深覆盖。随后实施前方牵引，使用可调式前方牵引器往前下方牵引，牵引时间12～14 h/d，矫治力度350～400 g，与牙合平面呈20°～30°。治疗均由同一名医生进行，治疗期间嘱患者保持良好的口腔卫生，按时复查。

1.5 观察指标

1.5.1 临床效果：有效为前牙反牙合改善，磨牙为正中关系；无效为前牙反牙合无明显改善，磨牙仍为近中关系。

1.5.2 头影测量：治疗前后拍摄两组的头颅侧位片，嘱咐自然站立，双眼直视前方，嘴唇闭合，确保组织图像清晰。采用头影测量技术测量软硬组织指标2次，取平均值，包括上齿槽座角（SNA）、下齿槽座角（SNB）、ANB、下颌平面角（FH-MP）、腭平面角（SN-PP）、上中切牙-前颅底平面角（U1-SN）、下中切牙-下颌平面角（L1-MP）、上下齿槽座点垂直于功能平面的距离（Wits），头影测量均由同一名医生进行。

1.5.3 生活质量：口腔健康影响程度量表（OHIP-14）[7]共7个领域，14个条目，包括功能限制、躯体疼痛、心理不适、生理障碍、心理障碍、社交障碍、残障，采用0～4分记分法，总分0～56分，得分越低代表生活质量越好。

1.6 统计学分析：采用SPSS 22.0统计软件处理，计数资料以（%）表示，比较采用χ2检验。计量资料以（x¯±s）表示，比较采用t检验。P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床效果比较：单一组有效37例（69.81%），无效16例（30.19%），联合组有效46例（86.79%），无效7例（13.21%），联合组有效率高于单一组，差异有统计学意义（χ2=4.498，P＜0.05）。

2.2 两组头影测量指标比较：治疗后，两组SNA、ANB、FH-MP、U1-SN、Wits均大于治疗前，SN-PP、L1-MP均小于治疗前，且联合组ANB、FH-MP、SN-PP、L1-MP、Wits均大于单一组，U1-SN小于单一组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表1。

表1 两组头影测量指标比较 （例,±s）

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 SNA/° SNB/° ANB/° FH-MP/°治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后单一组 53 79.31±3.02 82.64±2.96* 80.94±2.48 80.42±2.59 -3.37±0.86 1.51±0.90* 26.41±1.75 27.87±1.59*联合组 53 79.55±3.08 83.17±2.81* 81.01±2.37 80.28±2.60 -3.42±0.88 2.09±0.95* 26.53±1.71 28.99±1.43*t值 0.405 0.945 0.148 0.277 0.295 3.226 0.357 2.813 P值 0.686 0.346 0.882 0.781 0.767 0.002 0.721 ＜0.001组别 例数 SN-PP/° U1-SN/° L1-MP/° Wits/mm治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后单一组 53 9.16±1.54 7.43±1.82* 110.85±3.56 116.39±3.33* 82.19±5.58 75.30±5.94* -8.70±1.35 -4.82±1.17联合组 53 9.47±1.78 8.50±1.81* 111.29±3.43 114.48±3.60* 81.98±5.67 78.81±6.02* -8.38±1.82 -2.61±1.29 t值 0.958 3.035 0.647 2.835 0.192 3.021 1.028 9.238 P值 0.340 0.003 0.518 0.006 0.848 0.003 0.306 ＜0.001**

2.3 两组生活质量比较：治疗后，两组OHIP-14评分均低于治疗前，且联合组低于单一组，差异均有统计学意义（P＜0.05）。见表2。

表2 两组生活质量比较 （±s，分）

表2 两组生活质量比较 （±s，分）

注：*表示与治疗前比较，P＜0.05。

组别 例数 功能限制 躯体疼痛 心理不适 生理障碍治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后单一组 53 2.46±1.90 1.55±1.45* 2.91±1.94 2.00±1.41* 4.36±1.97 2.95±1.61* 3.03±1.79 2.12±1.54*联合组 53 2.39±1.87 0.98±0.39* 2.88±1.92 1.34±0.65* 4.29±1.90 1.97±1.22* 3.10±1.86 1.27±0.95*t值 0.191 2.763 0.080 3.094 0.186 3.531 0.197 3.419 P值 0.848 0.007 0.936 0.002 0.853 0.001 0.844 0.001组别 例数 心理障碍 社交障碍 残障治疗前 治疗后 治疗前 治疗后 治疗前 治疗后单一组 53 3.52±1.88 2.47±1.63* 1.98±1.12 1.43±0.78* 1.86±1.05 1.41±0.55*联合组 53 3.60±1.91 1.54±0.79* 1.96±1.10 0.85±0.36* 1.90±1.07 0.79±0.38*t值 0.217 3.737 0.092 4.915 0.194 6.751 P值 0.828 ＜0.001 0.926 ＜0.001 0.846 ＜0.001

2.4 典型病例：某男，11岁，临床诊断为骨性Ⅲ类错牙合畸形，轻度Ⅲ类骨面型，前牙反牙合，牙齿不齐，磨牙为近中关系。采用前方牵引联合螺旋扩弓器对患者进行治疗，10个月后治疗结束，患者的近中磨牙关系得到矫正，上颌前移、下颌后移，面凸度提高，面部形态得到改善，患者及家长满意度高。矫治时间为2019年7月-2020年5月。见图1～4。

图1 治疗前口内相

图2 治疗前正侧面相

图3 治疗10个月后口内相

图4 治疗10个月后正侧面相

3 讨论

骨性Ⅲ类错牙合畸形患者往往存在矢状向、垂直向、横向的不调，不仅降低患者的形象美观，还对口腔的发音、咬合等日常功能造成影响[8-9]。因此，临床上有必要采取有效的方法来矫治骨性Ⅲ类错牙合畸形，从而改善骨性形态，增加容貌美观度。随着生活水平的不断增高，人们对美的需求也日益提升，牙齿矫正治疗越来越受到人们的关注。

由于约60%的患者是因上颌发育不足所致的骨性Ⅲ类错牙合畸形，故前方牵引成为临床矫治畸形的主要方法[10]。前方牵引的矫治机制通过控制颌骨的生长方向，前移上颌，后移下颌，后下旋转下颌骨，进而达到纠正错牙合畸形、改善面部形态的目的[11]。魏志强等[12]研究表明，经前方牵引后，唇腭裂患者的上气道腭咽部横截面积、矢状向测量参数均大于治疗前，前方牵引对上气道腭咽部缩窄具有较好的改善作用。谢复江等[13]对49例骨性Ⅲ类错牙合患儿进行观察，结果发现前方牵引可改善患儿的磨牙关系、软组织面貌，使前牙覆牙合覆盖恢复正常，促使颌骨往正常的生长方向伸展，其矫治作用不仅有骨性因素，同时也有上下前牙的代偿性移动因素。螺旋扩弓器的治疗原理是将螺旋簧和带环焊接于一体，旋转螺旋孔加力，从而松解骨缝，致使间质细胞生长，骨缝的结缔组织产生新骨，进而前移上颌骨，增加基骨宽度[14]。该技术的应用可防止牙弓过度扩大，恢复正常磨牙关系，降低并发症的发生风险，提高形象美观度，且效果稳定，存在足够的支抗、患者依从性高，受到了广大患者及医师的青睐[15]。车霄楠[16]报道，螺旋扩弓器不仅能避免上颌牙弓过宽，保证咬合关系的正常，还能打开骨缝，诱导颌骨往正常方向发育，进而加强牵引作用的稳定性。姜卫等[17]认为，针对于骨性Ⅲ类畸形患者，螺旋扩弓器结合前方牵引可增大鼻咽部容积和矢状径，影响气道间隙，减小睡眠呼吸暂停综合征的发生。

本研究中，联合组有效率（86.79%）高于单一组（69.81%）；治疗后，两组SNA、ANB、FH-MP、U1-SN、Wits均大于治疗前，SN-PP、L1-MP均小于治疗前，且联合组ANB、FH-MP、SN-PP、L1-MP、Wits均大于单一组，U1-SN小于单一组。结果表明前方牵引联合螺旋扩弓器在骨性Ⅲ类错牙合畸形治疗中具有良好效果，可改善颌骨发育，解决凹面型的不足。这与刘元恩等[18]的研究结果大致相符。头影测量结果显示，前方牵引可致使上颌骨向前生长，对骨性不调具有改善作用，螺旋扩弓器可增加后牙区宽度，缓解后牙前移对切牙的推动力，避免前牙过度唇倾。应用前方牵引联合螺旋扩弓器后，可逆时针旋转腭平面，使下颌切牙舌倾，但前方牵引仅改变颌骨生长方向，而无法抑制颌骨发育，同时螺旋扩弓器本身无法移动A点，但其在增强颌骨对前方牵引的反应方面发挥着重要作用。

虽然骨性Ⅲ类错牙合畸形不会对患者的身体健康造成严重损伤，但会破坏患者的外在美观，降低自我评价，增加负面情绪，影响生活质量，不利于患者的身心健康[19]。笔者发现，治疗后两组OHIP-14评分均低于治疗前，且联合组低于单一组。这提示应用前方牵引联合螺旋扩弓器后，骨性Ⅲ类错牙合畸形患者的生活质量有所提高。根据我科医师多年的矫治经验，我们推测原因是单一采用前方牵引的患者后牙区腭部具有基托装置，难以清洁牙齿，容易导致菌群失调，食物残留，口腔卫生降低，并且颊侧基托可能致使牙龈发炎，增加牙周组织损害的风险。相较于单纯前方牵引，前方牵引联合螺旋扩弓器的应用不仅能增强矫治效果，提升自信心，还可缓解患者的不适感，改善日常生活水平，受到患者的广泛认可。值得注意的是，由于人们在替牙期骨骼发育较快，颌骨可塑性较大，对矫治力的反应佳，骨性效应好，牙性代偿少，因而该时期为骨性Ⅲ类错牙合畸形的最佳矫治时间，临床上不仅需要及时对儿童实施有效的治疗措施，同时应嘱咐家长增强患儿的自洁意识，养成健康的生活习惯。