自体肋软骨鼻整形术后并发症发生情况及预防策略分析

杨 阳，陈 琳，施艳茹，伋 琳

（西安大兴医院皮肤整形科 陕西 西安 710016）

亚裔人群鼻部多表现鼻尖钝圆、鼻长不足及鼻根低平[1]。随着人们生活质量提高及美容需求不断增多，鼻整形术被广泛应用于临床。以往多采用硅胶或膨体聚四氟乙烯假体材料，操作简便且具有一定临床效果，但有假体钙化、假体移位、假体外露及外观不自然等风险存在[2]。因此，对部分鼻形矫正幅度大或行再次修复就医者，采用自体软骨来增强鼻支架结构支撑，其感染和张力风险较低。其中肋软骨和耳软骨被公认优于异体移植物，但由于与耳软骨相比，肋软骨可用软骨量更大，因此肋软骨通常是亚裔鼻整形术首选移植物[3]。然而，使用肋软骨存在一定风险，术后可能会出现软骨变形、软骨吸收、感染、气胸、胸部瘢痕增生等并发症[4]。如何预防及解决自体肋软骨鼻整形术后并发症为当前临床鼻部整形热点问题。本研究特选取2020年1月-2021年12月医院收治的152例行自体肋软骨鼻整形就医者临床资料，分析术后并发症发生情况及预防措施。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选取2020年1月-2021年12月医院收治的行自体肋软骨鼻整形就医者152例为研究对象，其中男28例，女124例；年龄13～50岁，平均（24.45±5.71）岁；初鼻121例，修复鼻31例。

1.2 纳入标准：①符合鼻整形指征；②依从性良好；③临床资料完整；④鼻根低平、鼻背低平、鼻孔偏圆、延长鼻长度及鼻小柱短小者。

1.3 排除标准：①瘢痕体质者；②存在局部感染者；③合并鼻通气功能障碍；④心、肝、肾等重要器官功能异常者；⑤伴有精神类疾病；⑥伴有恶性肿瘤疾病。

1.4 方法

1.4.1 自体肋软骨及肋软骨膜采集：取乳房下皱襞设计切口线，局部浸润麻醉，用15号刀片切开皮肤约3 cm，依次切开皮下组织至脂肪层，钝性剥离筋膜肌肉至软骨膜，切开软骨膜，根据手术用量离断第6或7肋软骨并取出，剪取适量肋软骨较笔直段，长度约6 cm（见图1）。

图1 获取的肋软骨及肋软骨膜

1.4.2 鼻部手术准备：碘伏棉签再次消毒鼻部皮肤及鼻腔3次，局部浸润麻醉鼻部术区，于鼻小柱做Goodman切口切开。分离双侧下外侧软骨，沿鼻背筋膜下钝性分离至鼻根部，沿鼻中隔软骨表面（或前次手术鼻小柱支架表面）游离，并充分暴露下外侧软骨。根据需要，做下外侧软骨外侧脚及中间脚头侧端的部分切除。

1.4.3 肋软骨雕刻：将肋软骨移植物置入庆大霉素液中浸泡，取平直段雕刻为鼻背移植物，剩余软骨雕刻为软骨支架移植物备用。取肋软骨笔直段，对称性修掉软骨皮质部分，保留髓质，按矫正需求雕刻为鼻背移植物，置于庆大霉素生理盐水中浸泡约30 min；检查移植物释放内应力后的弯曲度，根据情况做交叉横切，在移植物腹侧面垂直于肋软骨长轴，每隔1～2 mm横向双侧交替全层切割达软骨宽度约75%。

1.4.4 肋软骨及肋软骨膜置入：置入鼻小柱支撑移植物，将双侧下外侧软骨做双穹窿间缝合固定于鼻小柱支架上（见图2）。根据需要做鼻尖软骨移植物等。肋软骨膜多层折叠，5-0 PDS缝合固定于鼻小柱支撑移植物顶端（见图3），重建鼻上、下小叶形态，精细化鼻尖塑形的同时保留东亚人种鼻尖圆润的自然感。按照鼻背移植物大小，剪裁肋软骨膜（见图4），膜面贴附于鼻背移植物的背侧面，以5-0 PDS固定于鼻背移植物上。将准备好的肋软骨-筋膜移植物置入鼻背，观察软骨位置居中无偏移，与鼻背贴合度良好，高度适中。预缝合皮肤，观察鼻尖形态满意，皮肤张力无异常，鼻背鼻尖高度可，双侧鼻翼鼻孔对称，外形满意。5-0可吸收缝线间断缝合鼻孔内侧切口，7-0尼龙线间断缝合鼻小柱。

图2 术中鼻小柱支撑移植物置入并切除部分下外侧软骨外侧脚、中间脚头侧端，双穹隆间缝合固定

图3 术中肋软骨膜缝合固定于鼻小柱支撑移植物顶端

图4 将肋软骨膜固定缝合于鼻背移植物上

1.4.5 术后处理：术后以高分子鼻夹板外固定7 d，围术期给予抗生素2～3 d预防感染，术后1～2 d拔除胸部引流管，术后1周拆线。

1.5 观察指标：①采用MB-Ruler软件比较就医者术前及术后6个月鼻尖突度、鼻唇角、鼻面角、鼻额角等鼻部美学指标；②记录就医者术后术区瘢痕、感染、软骨吸收、软骨变形等并发症发生情况。

1.6 统计学分析：以SPSS 26.0软件统计分析数据，计量资料以（±s）表示，行t检验；P＜0.05为差异有统计学意义。

2 结果

2.1 鼻部美学指标：就医者术后6个月鼻尖突度、鼻面角高于术前，差异有统计学意义（P＜0.05）；而术前与术后6个月鼻唇角、鼻额角比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表1。

表1 就医者术前和术后6个月鼻部美学指标比较 ( ±s，°）

表1 就医者术前和术后6个月鼻部美学指标比较 ( ±s，°）

时间 例数 鼻尖突度/cm 鼻唇角 鼻面角 鼻额角术前 152 0.61±0.19 97.49±6.45 126.47±0.85 123.95±6.01术后6个月 152 0.72±0.26 98.45±5.74 127.52±1.03 125.14±6.55 t值 4.211 1.371 74.318 1.650 P值 ＜0.001 0.171 ＜0.001 0.100

2.2 术后并发症情况：140例就医者均对术后效果满意，未出现术区瘢痕增生明显、感染、软骨吸收、软骨变形等并发症；12例发生术后并发症。其中1例软骨吸收合并感染和1例软骨吸收合并软骨变形，均在可接受范围内，未行二次修复手术；1例软骨吸收合并感染，行口服抗生素、换药和红外线理疗后治愈；9例软骨变形，其中3例软骨变形在可接受范围内，未行二次修复；6例软骨变形显著，经二次修复校正软骨弯曲得到明显改善。

2.3 典型病例：某女，41岁，硅胶鼻整形术后8年。诉鼻尖表现点上移，鼻尖突出度不理想，鼻背假体显形、鼻背及鼻额角曲线生硬。于全身麻醉下行自体肋软骨鼻修复术，术中行交叉横切法、同心雕刻法处理肋软骨移植物，并充分利用肋软骨膜覆盖肋软骨移植物。术后6个月修复效果较满意。见图5。

图5 典型病例手术前后

3 讨论

鼻整形不仅是将假体置入抬高鼻背，更注重使用自体材料塑造鼻尖，从而重建外鼻形态。目前临床上用于鼻整形材料主要分为组织工程材料、同种异体材料、假体材料及自体材料[5]。自体材料包括鼻中隔软骨、耳软骨和肋软骨等。鼻中隔软骨质地菲薄，适用于需软骨量少的鼻尖成形，且对于鼻修复就医者，鼻中隔软骨很可能在前次手术已被破坏[6]。此外，亚裔鼻中隔软骨发育不良，严重鞍鼻就医者尤为严重；耳软骨易获取，但其质地薄、软、支撑力有限，无法做鼻背移植物[7]。因此，对软骨需求大者，应选取其他自体软骨材料进行修复。

肋软骨质地坚韧，组织相容性好，软骨支架支撑力强，适用于初次或行再次修复的亚裔鼻整形就医者[8]。肋软骨鼻整形术可显著提高美学效果，较高满足就医者需求[9]。本研究结果显示，就医者术后6个月鼻尖突度、鼻面角高于术前，而术前和术后6个月鼻唇角、鼻额角比较均无显著差异，表明自体肋软骨鼻整形术能在优化鼻相关美学指标的同时较好塑造鼻尖、鼻背形态。分析其原因为肋软骨移植物取材方便，基本满足鼻背及鼻尖各种支架用量，通过剪裁、雕刻，既有支撑力，又可保留一定程度的柔韧度，以精确匹配矫正需求，达到鼻部亚单位细节改善。肋软骨膜比耳后筋膜更厚、更坚固，能为鼻修复提供更好支持，并为鼻修复提供长期稳定性[10]。但术后可能在自体肋软骨切取的供区和受区出现各种各样并发症，严重影响预后。因此，制定并实施有效预防术后并发症的策略至关重要。其中供区并发症主要以术区瘢痕和气胸为主[11]。术区瘢痕严重影响美观，但其发生率极低[12]。本研究中术区瘢痕程度较轻，究其原因为术中切口位置于乳房下皱襞部位皮肤，在站立状态下不易发现瘢痕[13]；此外采用小切口采取肋软骨，美容缝合切口，瘢痕较小，术后给予预防瘢痕药物治疗，进一步避免了瘢痕增生。气胸是最严重供区并发症，其中医源性胸膜撕裂最常见，胸膜撕裂可通过一期闭合处理，气胸则需插入胸腔引流管将其清除，但其发病率极低。本研究结果显示，152例就医者无术区瘢痕和气胸发生，提示轻柔、精准、熟练的手术操作可极大程度降低术区瘢痕及气胸发生率。

受区并发症包括感染、软骨吸收和软骨变形等。自体肋软骨术后感染发生率较低[14]，本研究152例就医者中有3例术后3 d出现感染，但经抗感染、换药、引流治疗等得到快速控制。分析其原因为该就医者为再次手术，手术时间较长，过程较复杂，皮脂腺分泌较旺盛，造成细菌滋生繁殖，从而引发感染。此外，肋软骨属自体材料，具有较好组织相容性，若发生术后感染，可经换药及抗生素治疗后恢复正常。因此，在操作中应注意：严格按照无菌操作；术中尽量避免破坏血管及软组织，减少血肿发生；将假体浸入抗生素溶液及围术期预防性使用抗生素能有效预防感染。皮脂腺分泌旺盛者，重视围术期鼻部皮肤清洁、消毒，感染、张力及血供均可引起软骨吸收[15]。血供丰富可为肋软骨提供舒适微环境，当鼻尖张力过大，软骨受力过大，缺乏血供，造成软骨吸收。研究发现[16]，减小软骨张力可降低软骨吸收发生率。本研究中3例术后软骨吸收，占比1.97%，其中1例合并感染者经抗感染、换药和红外线理疗后治愈，结果表明肋软骨膜衬垫可增强皮肤软组织抗张力、耐缺血能力。

软骨变形是临床上自体肋软骨鼻整形术最常见并发症，其平均发病率为5.2%[17]。既往研究[18]指出，肋软骨弯曲变形与感染、软骨雕刻方法、术中肋骨水浴时间、年龄、内聚应力有关。本研究结果显示，9例软骨变形，占比为5.92%，其中3例软骨变形在可接受范围内，未行二次修复，6例软骨变形显著，经二次修复校正软骨弯曲得到明显改善，表明自体肋软骨鼻整形患者术后易发生软骨变形，临床采用自体肋软骨做鼻移植物时应注重预防术后软骨变形，减少二次修复手术发生。研究表明[19]，取肋软骨笔直部分做鼻中隔延伸移植物可起尖端支撑作用，有效预防软骨变形。本研究中使用交叉横切和对称雕刻法，在软骨切碎后，尽可能选择肋骨两端，并将多余软骨去除，尽可能清理软骨表面，软骨表层具有较强收缩力，易引起变形，若将表层去除，可降低其变形风险；此外，在鼻背置入软骨组织可防止软骨移位；进行外固定时采用高分子夹板外固定鼻背5 d，可有效预防恢复期软骨变形。

综上所述，自体肋软骨是一种丰富且用途广泛的移植材料，可有效用于鼻整形术，其术后并发症发生率较低，其中软骨变形最常见，可通过选取软骨平直部分，保留髓质，采用对称雕刻法和交叉横切法等可显著降低软骨变形发生率，术中严格精确操作及无菌操作可减少感染发生。