Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光联合美塑疗法治疗黄褐斑疗效观察

毛爱迪，廖 军，尹 锐

（1.陆军军医大学西南医院江北分院皮肤科 重庆 400038；2.陆军军医大学第一附属医院皮肤科 重庆 400038）

黄褐斑是一种常见的获得性色素增加性疾病，多见于育龄期妇女，主要表现为对称性黄褐色色素沉着斑，呈蝶形分布于面颊部[1]。其发病率可高达50%～70%，尤以亚洲人和西班牙人为多[2]。目前，常用的临床治疗包括外用药物、光电治疗及中医中药等。为验证大光斑、低能量Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光联合美塑疗法治疗黄褐斑的有效性和安全性，笔者科室于2020年5月-2021年5月对70例黄褐斑患者使用了该方法进行治疗，并对另外70例患者使用了Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光治疗，并分析了这140例患者的临床疗效及其他相关指标，现将结果报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：纳入2019年5月-2020年5月笔者医院确诊为黄褐斑的140例患者作为研究对象，随机分为对照组和治疗组，每组70例。对照组单独使用Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光治疗，治疗组则采用Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光联合美塑治疗。所有患者均为女性，年龄25～52岁，平均为（37.43±6.52）岁，病程6个月～16年，平均（5.28±3.7）年。其中对照组70例，年龄26～52岁，平均为（36.58±6.34）岁，病程8个月～16年，平均（4.98±3.62）年；治疗组70例，年龄25～52岁，平均为（37.24±6.38）岁，病程6个月～16年，平均（5.28±3.58）年，两组患者在年龄、病程方面差异均无统计学意义（P＞0.05），具有可比性。

1.2 纳入标准：①符合中国中西医结合学会皮肤性病专业委员会色素病学组拟定的中国黄褐斑诊疗专家共识（2021版）[3]；②近6个月内未接受其他黄褐斑治疗；③自愿参加，并签署知情同意书；④所有病例均完成治疗，并有至少3个月以上的完整随访记录。

1.3 排除标准：①妊娠或哺乳期患者；②自身免疫性疾病、肿瘤、严重心血管疾病及高血压患者；③期望值过高，术后不能做到避光的患者；④瘢痕疙瘩患者；⑤其他疾病诱发面部色素沉着者；⑥既往有脑血栓及出凝血功能障碍者；⑦正在接受激光治疗、口服药物或外用药物治疗者；⑧除黄褐斑以外，面部还有其他皮肤病者。

1.4 方法：激光治疗：采用Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光治疗仪（Medlite C6，美国康奥公司）并根据患者的Fitzpatrick[4]皮肤类型以及黄褐斑颜色，选择合适的激光治疗参数。一般选择光斑直径6～8 mm，能量密度1.5～1.8 J/cm2，频率10 Hz。治疗时激光治疗头垂直于面部皮肤，与皮肤间距4～5 cm，平行于面部皮肤做匀速扫描，自前额部开始自上而下依次治疗，反复扫描2～3次。以激光照射后患者皮肤出现轻微潮红，皮损处颜色轻微加深，毳毛微白为治疗终点。治疗中注意遮盖患者眼睛及眉毛部位，每次治疗间隔14 d，共治疗10次。

对照组仅采用激光治疗。治疗组激光治疗后冷敷20 min左右，待皮肤不再发红后，用复方利多卡因软膏外涂，厚度3～5 mm，用保鲜膜封包60 min后，彻底清除面部药膏，用新洁尔灭消毒后，用1.0 cm滚轮微针在面部来回滚动，一边滚一边滴注液体敷料（内含传明酸、熊果苷等，5毫升/瓶，上海优斐斯生物科技有限公司），并按摩皮肤（顺序为双侧面颊-双侧太阳穴-下颌缘-额头-眼周-鼻翼、鼻头），必要时双侧面颊可以重复1遍。治疗结束后，外敷医用面膜20～30 min以达到镇静止痛的效果。15 d内禁止使用化妆品，避免高温桑拿，禁食辛辣刺激性食物，1个月后复查，每个月1次。

所有患者在治疗期间均要注意防晒。疗程结束时及术后3个月进行随访。

1.5 观察指标

1.5.1 黄褐斑面积及严重程度评分：分别由两位资深皮肤科医生于治疗前、第6次治疗前、治疗结束、治疗结束后3个月对黄褐斑患者患处照片进行黄褐斑面积及严重程度评分（Melasma area and severity index，MASI）[4]（见表1），评分者不了解被评分者的分组情况。

表1 黄褐斑面积及严重程度指数评分表

1.5.2 临床疗效评价：治疗结束后，将治疗效果分为4个等级。基本治愈为肉眼视色斑面积消退＞90%，颜色基本消失；显效为肉眼视色斑面积消退60%～90%，颜色明显变淡；好转为肉眼视色斑面积消退30%～59%，颜色变淡；无效为肉眼视色斑面积消退＜30%，颜色变化不明显。总有效率=（基本治愈例数+显效例数）/总例数×100%。

1.5.3 皮肤生理指标检测：采用皮肤无创检测仪（丹麦Cortex公司）依次检测140例黄褐斑患者面颊部皮损的水分、皮脂含量、经表皮水分流失，血红素及黑色素值。测定条件：不通风，无阳光直射，室温为25℃～26℃，相对湿度为50%～60%。测量前测量对象用温水洗净面部后不涂抹任何护肤品，在室内静坐2 h，使皮肤处于自然状态。

1.5.4 患者主观评价：治疗结束后由患者自行评价治疗满意度，包括皮损面积改善度、皮肤光泽度、毛孔粗大程度等，同时记录患者的满意度：①效果显著，非常满意，记4分；②与治疗前比较明显好转，满意，记3分；③与治疗前比较有所好转，较满意，记2分；④无变化，一般，记1分；⑤皮损加重，不满意，记0分。

1.6 统计学分析：实验数据采用SPSS 22.0软件进行处理，计量资料以（±s）表示，采用t检验；计数资料（%）表示，采用χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗前后MASI分值比较：140例患者均完成了整个疗程的治疗和随访。治疗前两组MASI评分对比差异无统计学意义（P＞0.05）；相较于治疗前，两组治疗后MASI评分均明显降低，差异有统计学意义（P＜0.05），且治疗组MASI评分降低更显著，差异有统计学意义（P＜0.05）；此外，治疗结束后3个月随访，对照组比治疗结束时MASI评分略有所升高，但差异无统计学意义（P＞0.05）；治疗组MASI评分无明显升高，跟治疗结束时相比较，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。治疗组典型病例见图1。

图1 典型病例治疗前后

表2 两组治疗前后MASI分值比较 （±s，分）

表2 两组治疗前后MASI分值比较 （±s，分）

组别 例数 治疗前 第6次治疗前 治疗结束 治疗结束后3个月 P值对照组 70 13.58±5.45 9.73±4.32 7.88±3.58 9.68±3.26 0.008治疗组 70 13.76±5.36 8.28±3.89 6.23±3.16 7.08±2.79 0.006 t值 2.243 5.124 5.351 5.258 P值 0.869 0.032 0.031 0.038

2.2 两组临床疗效比较：治疗结束后，治疗组有效率为81.43%，显著高于对照组有效率（65.71%），两组比较差异有统计学意义（χ2=4.568，P＜0.05）。见表3。

表3 两组临床疗效比较 （例，%）

2.3 皮肤生理指标检测结果：与对照组相比，治疗组面颊部皮损角质层含水量升高，差异有统计学意义（P＜0.01），经表皮水分丢失、血色素、黑色素水平显著低于对照组，差异有统计学意义（P＜0.01），皮脂含量同对照组相比没有显著性差别，差异无统计学意义（P＞0.05）。见表4。

表4 两组皮肤生理检测结果比较 （±s，分）

表4 两组皮肤生理检测结果比较 （±s，分）

组别 皮脂含量 水分 经皮水分丢失 血色素 黑色素对照组 23.34±6.45 38.79±9.45 17.62±5.67 41.75±5.67 34.35±5.10治疗组 23.53±7.87 47.76±6.85 12.56±6.01 35.45±6.01 28.76±5.20 t值 1.073 12.667 5.879 6.765 6.786 P值 ＞0.05 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01 ＜0.01

2.4 患者主观评价：两组治疗结束后对皮损改善情况及皮肤质地进行满意度自我评价，治疗组患者的满意度较对照组高，差异具有统计学意义（P＜0.05）。见表5。

表5 两组主观满意度比较 （例，%）

2.5 不良反应：治疗期间，两组患者均未出现全身不良反应。对照组有5例患者激光治疗时有轻微刺痛感，可耐受；全部患者治疗术后出现轻微红斑，予冰袋冰敷或医用胶原贴面膜冷敷后消退。治疗组激光治疗时有上述类似不良反应外，有2例外敷麻药时出现红肿刺痛的过敏反应，洗去麻药后症状在4 h内消退。有10例患者滚针使用后出现1～2处点状出血点，用棉签轻度压迫半分钟后止血，没有明显大出血或流血不止的情况。

3 讨论

黄褐斑是临床上常见的获得性色素增加性皮肤病，易诊难治，严重影响患者的社交及心理健康[5]。目前认为，其发病与遗传易感性、日光照射、性激素水平等因素相关[6]。病理学上发现皮损处有黑色素合成增加、真皮毛细血管管径和数量均有增生、基底膜带胶原断裂等表现[7]。

临床实践表明，大光斑、低能量的Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光可以通过亚细胞选择性光热作用治疗黄褐斑，在破坏黑素小体和黑素颗粒的同时，保持细胞核和细胞膜的完整性，从而避免黑素细胞损伤[8]。但是单一、反复光电治疗易导致色素沉着、色素减退/脱失以及复发等，使其长期应用及疗效受到限制[9]。针对黄褐斑不同发病环节联合多种手段治疗具有起效快，安全可靠，疗效维持时间较长，不良反应少等优势，已成为临床治疗趋势。

本研究中治疗组采用的液体敷料主要含有传明酸（氨甲环酸）、α熊果苷、甘草酸二钾，仿天然保湿因子的复合氨基酸、乙酰壳糖胺、D-泛醇等成分。其中传明酸，是一种赖氨酸合成衍生物可通过和酪氨酸竞争，干扰酪氨酸酶对酪氨酸代谢的催化作用，最终抑制黑素合成[10-12]。同时，其可减少皮损处的新生血管和肥大细胞的数量，减轻炎症后红斑反应[13]；通过上调受损皮肤闭合蛋白表达，改善角质形成细胞紧密连接功能，抑制角质层丝氨酸蛋白酶活性及抗菌肽LL-37的表达等途径来修复受损的皮肤屏障功能[14]。熊果苷主要通过阻断多巴及多巴醌的合成，抑制黑色素的生长[15]。甘草酸二钾可以抑制皮肤炎症，而仿天然保湿因子的复合氨基酸、乙酰壳糖胺，D-泛醇则具有保湿、抗氧化、修复皮肤屏障功能的作用。

本研究治疗组采用的美塑疗法，是通过微针刺破表皮，造成皮肤机械损伤，能启动皮肤的创伤后修复机制，促进表皮重生，改善表皮的光泽度、含水量，质地和光泽，并能修复表皮的皮肤屏障功能。通过无创生理指标检测，笔者也发现治疗组皮肤的水分、皮脂含量、经表皮水分流失，血红素及黑色素值与对照组相比均有明显改善；且随着治疗次数的增加，治疗组患者的满意度也随之增加，其疗效与治疗时间成正相关。此外，所有患者在治疗中安全性良好，未见明显不良反应。

综上所述，采用Q开关Nd:YAG 1 064 nm激光联合含有美白剂的美塑治疗可有效改善黄褐斑临床症状，提升治疗有效率，增加患者满意度，值得在临床上推广应用。