表麻面膜在强脉冲光治疗雀斑中的应用

鲁美恒，张 晓，高 琳

（第四军医大学西京皮肤医院 陕西 西安 710032）

雀斑是一种常见于女性面部的褐色色素斑点，其发病大多由常染色体显性遗传因素导致，日晒后加重，严重影响患者面部美观［1］。在临床治疗中，强脉冲光(Intense pulsed light, IPL)疗法可有效改善雀斑皮损，但一般需要多次治疗才能达到美学效果。不同肤色的患者IPL治疗时疼痛度略有差别，王娜等报道24例Fitzpatrick皮肤分型为Ⅲ～Ⅳ型的雀斑患者行IPL治疗，采用视觉模拟评分法统计治疗时的疼痛均达到中度疼痛（4～6分）［2-3］。Butler等对17例Fitzpatrick皮肤分型Ⅰ～Ⅳ型光老化患者行IPL治疗，治疗时疼痛的平均得分为4.4分（满分10分）［4］。因此减轻患者IPL治疗期间疼痛，达到真正无痛治疗成了笔者研究的根本初衷。表麻面膜是一种面膜形状的外用麻药，其外用能够实现麻醉药物透皮吸收，减轻患者治疗时的疼痛感。为了观察表麻面膜改善IPL治疗患者疼痛情况，本文对2019年10月-2020年9月在笔者医院行IPL治疗的60例雀斑患者进行了研究，观察治疗中患者的疼痛情况、疗效，患者对治疗的舒适满意度情况、IPL治疗后不良反应及麻醉面膜的安全性。现报道如下。

1 资料和方法

1.1 一般资料：选择2019年10月-2020年9月在笔者医院行IPL治疗的60例雀斑患者，均符合《中国临床皮肤病学》［1］中对雀斑的诊断标准。按照随机数字表法分为A组和B组，每组30例，男性3例，女性57例，50例患者母亲（或父亲）患有雀斑。A组中位年龄24岁（18～57岁），病程5～45年；B组中位年龄26岁（18～52岁），病程7～40年。两组患者年龄、病程比较，差异均无统计学意义（P＞0.05）。纳入标准为患者Fitzpatrick皮肤分型Ⅲ～Ⅳ型，皮损均位于面部，主要累及额头、双颊、眼周、鼻背和口周；治疗前均签署知情同意书。

1.2 排除标准：①既往接受过激光、强脉冲光或化学剥脱等方法治疗过雀斑；②合并面部黄褐斑、褐青色痣等其他色素性疾病；③重症单纯疱疹感染患者；④治疗部位近3个月有暴晒的患者；⑤瘢痕疙瘩病史患者；⑥怀孕、哺乳或分娩患者。

1.3 治疗方法：患者治疗前行面部清洁，B组术前外敷表麻面膜[主要成分：利多卡因、丙胺卡因，规格：每克含利多卡因12.5 mg，丙胺卡因12.5 mg，批准文号：总制字（2016）F301014]20 min，使用时打开面膜，贴敷面部，面膜内层充分贴合面部即可。两组均用美国科医人医疗激光公司生产的IPL进行治疗，A、B两组患者均由同一名医生给予治疗，根据患者面部皮损选取560 nm（或590 nm）滤光片，采用双脉冲，能量密度14～18 J/cm2，延迟20 ms，光斑34 mm×8 mm；治疗前涂擦冷凝胶厚度1～2 mm于面部，行平行光照，光斑紧密排列，治疗期间询问患者感受，雀斑部位出现皮损颜色变深为治疗终点反应（见图1）；术后冰敷20 min，告知患者面部可正常使用化妆品，但必须加强防晒。

图1 雀斑患者IPL治疗即刻反应：雀斑颜色变深

1.4 评价指标

1.4.1 疼痛评估：应用疼痛数字评分法(Numeric rating scales，NRS)进行疼痛评估，NRS在临床上应用广泛，具有较高信度与效度[5-6]。即将一把刻有0～10刻度的疼痛模拟尺子，各个刻度代表一个疼痛值，其中0代表无疼痛；1～3代表轻度疼痛，不影响睡眠；4～7代表中度疼痛，睡眠间断但疼痛可以忍受；8～10代表重度疼痛，无法进入睡眠疼痛剧烈。术后即让患者在疼痛模拟尺上标出能代表自己疼痛程度的相应位置，根据患者标出的位置为其评出分数，记录治疗中NRS得分。

1.4.2 疗效评价：60例患者均由同一医护人员分别在治疗前，治疗1个月后采集影像资料，进行对比，记录其疗效。通过评估患者雀斑的皮损累及范围、皮损颜色深度及皮损色素致密度三个方面对患者雀斑的色素面积、严重程度评分(PSI评分)[7]，以评定两组治疗的效果。皮损累及范围采用7级评分法，分值0～6分，0分表示未见累及；1分表示累及范围＜面部的10%；2分表示累及范围为面部的10%～29%；3分表示累及范围为面部的30%～49%；4分表示累及范围为面部的50%～69%；5分表示累及范围为面部的70%～89%，6分表示累及范围为面部的90%～100%。皮损颜色深度采用5级评分法，分值0～4分，0分值表示无颜色；1分表示轻度；2分表示中度；3分表示重度；4分表示极重度。皮损色素致密度（0～4，单位面积里色素沉着的程度），0=无；1=轻度；2=中度；3=重度；4=极重度。通过这三个方面的评估得出PSI评分：PSI评分（0～48分）=（皮损颜色深度＋皮损色素致密度）×皮损累及范围。PSI评分评估雀斑改善情况：雀斑消退程度=(治疗前的PSI评分-治疗后的PSI评分)/治疗前的PSI评分×100%。PSI评分0～48分，得分高表示皮损严重程度高。

1.4.3 患者满意度评价：治疗后1个月随访时通过自拟问卷评估A、B两组患者治疗1次的舒适满意度，包括护理态度、治疗期间舒适度、疼痛耐受情况、治疗效果，总分100分，＞90分、61～90分、≤60分分别为非常满意、满意、不满意。满意度=（非常满意+满意）例数/总例数×100%。

1.4.4安全性评价：由一名固定的医护人员记录表麻面膜去除即刻面部及全身不良反应（红斑、瘙痒、肿胀、头晕眼花等）情况，外敷表麻面膜患者是否愿意后续治疗前外敷表麻面膜、是否愿意将该麻醉方式推荐给周围需要IPL治疗的人进行调查，治疗后即刻记录患者治疗中疼痛情况等。术后1个月评价A、B两组治疗的不良反应（色素沉着、水疱、瘢痕等）。

1.5 统计学分析：用SPSS 22.0统计包处理数据，计量资料用（±s）表示，两组疼痛比较行Wilcoxon秩和检验，两组疗效比较采用t检验、舒适满意度行χ2检验，P＜0.05表示差异有统计学意义。

2 结果

2.1 两组治疗中疼痛比较：统计A、B两组患者治疗中NRS疼痛评分，A组（5.97±1.22）分，B组（3.93±1.55）分，B组敷表麻面膜患者治疗期间较A组不敷表麻面膜患者疼痛明显减轻，两组患者疼痛比较差异有统计学意义（P＜0.01）。

2.2 两组治疗效果：两组1次IPL治疗后效果均较治疗前明显改善，但是两组之间对比差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组治疗前后PSI评分及雀斑消退程度对比 （±s）

表2 两组治疗前后PSI评分及雀斑消退程度对比 （±s）

组别 例数 PSI评分/分 皮损消退程度/%治疗前 1次IPL治疗后A组 30 18.33±5.12 9.60±2.42 46.89±7.81 B组 30 18.70±4.76 9.23±2.67 50.13±10.97 P值 0.780 0.570 0.190

2.3 两组满意度比较：B组非常满意6例（20.00%），满意20例（66.67%），高于A组[非常满意2例（6.67%），满意17例（56.67%）]，见图2，两组舒适满意度比较差异有统计学意义(χ2=4.564，P=0.033＜0.05)。

图2 两组舒适满意度调查情况

2.4 典型病例：图3、图4示两例均予IPL 560 nm滤光片，双脉冲，能量密度15～18 J/cm2，延迟20 ms，光斑34 mm×8 mm治疗1次的患者，图3患者未敷表麻面膜，图4患者治疗前外敷表麻面膜，两例患者治疗均显效，但图3患者NRS得分6分，图4患者治疗中NRS得分3分，图3患者对治疗舒适满意度为满意，图4患者为非常满意。

图3 A组典型病例治疗前后

图4 B组典型病例治疗前后

2.5 外敷表麻面膜不良反应：随访至术后1月，B组1例患者术后当天出现一水疱，两组患者均未出现创面感染、永久性色素改变、瘢痕形成等其他不良反应。30例外敷表麻面膜患者治疗前摘除表麻面膜后自觉面部麻木，无红斑、瘙痒、肿胀、头晕眼花、恶心等症状。

2.6 后续治疗前是否愿外敷表麻面膜、是否愿将改麻醉方式推荐给需要IPL治疗的人调查情况：B组29例（29/30，96.67%）患者愿意在后续治疗前使用该麻醉方式，1例（1/30，3.33%）患者诉既往对疼痛耐受可，自觉本次治疗期间无明显疼痛而后续治疗前不愿再敷表麻面膜；27例（27/30，90.00%）患者愿意将该麻醉方式推荐给周围需要IPL治疗的人。见图5。

图5 后续治疗前是否愿外敷表麻面膜、是否愿将该麻醉方式推荐给需要IPL治疗的人调查情况

4 讨论

雀斑是一种常见的面部浅表色素性皮肤病，严重影响患者的外表，带来极大的心理负担，主要与遗传、内分泌、日晒等多种先天和后天因素相关，其病理表现主要以皮肤基底层的黑色素含量和黑素细胞体积增加［1］。强脉冲光可使表皮黑色素吸收更多的光能量进而使色素颗粒的温度升高，最后破坏黑素细胞，使黑色素经皮肤免疫系统代谢后而排出体外，因此可有效改善雀斑[8-11]。但在IPL治疗雀斑期间给患者带来的疼痛，会减少患者治疗的依从性，甚至因为疼痛会给患者带来心理负担[3-4]。

疼痛是一种与实际或潜在的组织损伤相关的不愉快的感觉和情绪情感体验[12]。是人对实际或潜在身体伤害的有害刺激的进化保护性感觉，与炎症发生的区域有关［13］。炎症性疼痛源于组织损伤，它启动了伤害性神经纤维末梢的激活。在炎症反应过程中，对有害刺激的反应增强或由正常的无害刺激触发疼痛［14］。当机体局部损伤或产生炎症后，损伤细胞释放炎症介质，如5-HT、缓激肽、PGE等，这些炎症介质使伤害性感受器敏感并激活，将信息由不同的外周初级传入纤维传到中枢神经系统[15]。

表面麻醉剂通过可逆性阻断其作用部位的神经传导，使局部区域暂时丧失感觉。本研究中使用由利多卡因和丙胺卡因组成的表麻面膜，属于一种可渗透完整皮肤的表面麻醉剂，药物经外敷的用药方式可以有效的渗透到皮肤组织，直达病灶，其每克含利多卡因12.5 mg，丙胺卡因12.5 mg（即1 g表麻面膜含1.25%利多卡因和1.25%丙胺卡因）。利多卡因是1948年上市的第一种氨基酰胺类局部麻醉药，因阻断钠通道的能力而闻名，体外试验均表明利多卡因对免疫系统有调节功能，具有抗炎、抑制炎性反应的特性[16]。局部利多卡因制剂已被证明可通过阻断电压门控钠离子通道，有效减少周围神经异常放电，降低外周敏感而发挥镇痛作用[17]。丙胺卡因与利多卡因相似，而作用持续时间稍长，蓄积性较小，毒性较低。利多卡因与丙胺卡因的外用配方镇痛效果明显，动物实验显示其镇痛时间大于30 min[18-19]。

然而，利多卡因能够对中枢神经系统诱发剂量依赖性毒性，血清浓度从1～5 µg/ml开始，出现头晕眼花，舌头麻木，耳鸣，金属味，恶心等症状。当剂量达到8 µg/ml时，出现毒性症状震颤、言语不清和震颤，高剂量可能导致癫痫发作、呼吸抑制和昏迷[20]。Humphrey等对20例患者使用30%利多卡因凝胶用于面颈部、前胸外敷后行IPL治疗的安全性研究显示，无患者出现头晕等症状，其利多卡因平均血清浓度为0.116 mg/ml，远低于其对中枢神经系统产生毒性症状的计量[21]。本研究中使用的表麻面膜为1.25%利多卡因和1.25%丙胺卡因，患者使用后无头晕眼花、恶心等症状，说明其非常安全。

本文A、B两组在经过1次治疗后，皮损都得到了改善，疗效无统计学差异，也证明了外敷表麻面膜没有影响治疗效果。B组在整理治疗满意度占比上显著高于A组,主要原因是B组在治疗前使用了表面麻醉。陆新等对30例雀斑患者采用2%利多卡因及654-2的混合液纱布覆盖于化学剥脱治疗前的皮损处，其治疗期间疼痛与未敷的30例患者比较，疼痛明显减轻（P＜0.01）[22]。表麻面膜经皮局部给药时，可渗透进入皮肤发挥局部镇痛作用，从而避免肝脏首过效应，减少全身不良反应，患者易于接受，治疗中增加了患者舒适满意度。

雀斑、光老化等色素性损容性皮肤病为了达到满意的治疗效果，临床需要多次IPL治疗。治疗前外敷表麻面膜，减轻了患者治疗时的疼痛，同时明显降低了患者对治疗的紧张情绪，增加了治疗依从性，加强了治疗连贯性，对于后期疗效的维持和评估都更加有益，值得临床推广。