扩张头皮瓣修复头部病损的临床效果

陈永军，唐银科，楚菲菲，马显杰

（空军军医大学第一附属医院整形外科 陕西 西安 710032）

头部较大面积的病损如瘢痕秃发、色素痣及疣状痣等，有碍美观，导致患者产生低落和自卑情绪，影响患者的人际关系和生活质量，给患者带来巨大的心理压力。小面积病损可通过切除缝合、局部皮瓣转移等修复[1]。对于较大面积病损切除后创面覆盖并达到美学修复是治疗的难点。因头皮需要毛发覆盖，所以只有用头皮进行修复才能取得理想效果。本次通过扩张头皮，获得额外的头皮组织，覆盖头部较大面积病损切除后的创面，取得了良好的修复效果。

1 临床资料

收集2016年3月-2020年3月空军军医大学第一附属医院整形外科利用扩张头皮瓣修复头部病损69例患者的资料，其中瘢痕秃发56例，色素痣9例，疣状痣3例，神经纤维瘤1例；男性47例，女性22例；年龄4～47岁，平均年龄（18.0±9.5）岁；病损面积3 cm×5 cm～20 cm×25 cm。

2 手术方法

2.1 一期扩张：麻醉方式可根据患者年龄、病损大小、预埋置扩张器数量和大小选择局部麻醉或全身麻醉。据病损面积及可扩张的头皮决定选择扩张器大小、形状及个数。扩张器容量应足够大，否则导致扩张皮瓣组织量不足，影响二期手术效果。如果病损面积较大、病损或可扩张区域形状不规则，可同时置入2～3个扩张器，多个扩张器可做多个或共用一个皮肤切口。扩张区域选择在临近病损、毛发密度较高、无局部病变的区域。一般良性肿瘤在病损边缘做切口，瘢痕可在病损范围内做切口。切开皮肤至帽状腱膜下后，钝性剥离出腔隙，剥离范围比扩张器大约1 cm，填入生理盐水纱布压迫止血，也可用内窥镜辅助下电凝止血。检查扩张器完整性，在扩张器中注入10～30 ml生理盐水，置入扩张器，放置引流管，注射壶外置，在切口边缘将头皮瓣与基底缝合数针以阻挡扩张器向切口下方移动，缝合皮下组织、皮肤。术后予以抗生素预防感染3 d，注意观察引流液颜色和引流量，扩张皮瓣的血运和张力，判断有无血肿形成，术后3～5 d，适当注液，促进扩张囊腔中积液排出。引流液清亮、引流量低于20 ml/d后，可拔除引流管，开始注液扩张。本组病例采用间隔3～4 d注液一次的常规扩张方法，每次注液量为扩张器容量的10%～15%。待扩张器扩张充分后，经测量头部外径及包含扩张器的头部外径，两者相减则为扩张皮瓣的大小，如扩张后皮瓣能修复病损切除后创面,则可考虑二期手术。

2.2 二期手术：二期手术多选择全身麻醉。术中先取出扩张器，然后根据可用的扩张皮瓣的大小决定是否完整切除病损，避免扩张组织量不足无法覆盖创面的被动局面。切口可以是原来埋置时的切口，也可以位于正常组织与病变组织交界处或设计皮瓣的边缘，切开皮肤、皮下组织直达纤维包膜的表面，用电刀切开纤维包膜取出扩张器，扩张囊基底部周边形成的横断面为三角形比较厚的纤维环，对皮瓣的舒展及血运有影响，应将其切除。取出扩张器后，先切开必要的切口，将扩张皮瓣舒展开，根据扩张皮瓣的大小估计病损的切除量，如果扩张皮瓣能完全覆盖病损，则将病损完整切除，一期修复；如果扩张组织不能完全覆盖病损，则做病损部分切除，扩张皮瓣转移修复创面，半年后做二次扩张，修复病损。扩张皮瓣转移时应考虑修复区域的正常毛发生长方向，以推进皮瓣为主，附以适当的旋转易位，尽量减少辅助切口。轻度的“猫耳”无需切除，否则会增加切口长度。对于呈“锐角”的较大“猫耳”应做适当修正，可通过适当去除皮下组织，缝合时由切口两端向中间缝合来调整组织位置，不必追求完全矫正。如果病损位于发际线处，病损切除的切口可位于发际线处，这样不仅隐藏了切口，同时可做正常发际线；如果病损跨越发际线，则在扩张皮瓣足够的前提下，可同时修复发际线外的病损，术后辅以激光脱毛再造出正常发际线。扩张皮瓣转移后应保持适度的张力，皮瓣下放置负压引流管，术后适当减压包扎，预防性使用抗生素24～48 h。术后3 d换药，拔除伤口引流管，术后7 d拆线。

3 结果

本组患者共69例，单次扩张57例，重复扩张12例；单次扩张修复最大面积约15 cm×20 cm，重复扩张后修复最大面积20 cm×25 cm；扩张周期47～148 d，平均（91±27）d；扩张器容量80～1 000 ml。一期扩张术后血肿4例，扩张器感染7例，扩张皮瓣破溃3例，其中2例扩张器感染导致手术失败，取出扩张器，半年后再次行扩张器置入术。其余患者均未明显影响二期手术。二期手术无皮瓣坏死、感染等并发症。随访时间3～12个月，除了少数患者切口瘢痕较宽、部分患者头发生长方向紊乱外，患者对修复效果均较满意。

4 典型病例

4.1 病例1：某女，28岁，主因“烧伤后头部瘢痕形成伴秃发26年”入院，查体：一般情况良好，右侧额颞顶部可见约13 cm×5 cm片状瘢痕，伴秃发，瘢痕区部分色素脱失。入院诊断为瘢痕秃发。入院后行各项相关检查，结果未见异常。一期扩张手术于颞顶部置入300 ml长方形扩张器1个，扩张周期2.5个月。二期手术取出扩张器，切除瘢痕，将扩张皮瓣推进转移覆盖创面，术后恢复良好，随访3个月，患者对手术效果十分满意。见图1。

图1 单次扩张头皮瓣修复瘢痕秃发前后

4.2 病例2：某女，6岁，主因“头面部烫伤后瘢痕伴秃发4年”入院。查体：一般情况良好，头面部可见大片瘢痕，瘢痕范围上至颞顶部，下至面颊部，伴秃发，额部及面部瘢痕色素沉着，局部色素脱失。入院诊断为头面部瘢痕伴秃发。入院后行各项相关检查，结果未见异常。一期扩张手术于顶部、枕部置入400 ml、200 ml长方形扩张器各1个，扩张1.5个月后扩张器导水管与皮瓣相接处见少量黄白色分泌物，考虑扩张器感染，遂实施扩张器取出、扩张皮瓣转移术，修复瘢痕面积约14 cm×6 cm。11个月后于顶部置入600 ml长方形扩张器1个，经过2个月扩张充分后切除头部及额颞部瘢痕约14 cm×8 cm，将头部扩张皮瓣推进转移覆盖创面，术后皮瓣血运良好，伤口一期愈合。随访12个月，效果良好。见图2。

图2 重复扩张皮瓣修复瘢痕秃发前后

5 讨论

瘢痕性秃发、良性肿瘤等头部病损的治疗，面积较小的可直接切除缝合，稍大的可选择分次切除或局部皮瓣转移[1-2]。但是头皮弹性差，对于较大的病损切除后不能直接缝合，而局部皮瓣转移需要做较长的辅助切口，且缝合后张力较大，后期瘢痕增宽，影响患者外观。头皮特点是有毛发覆盖，植皮或其他皮瓣移植修复头部创面只能做临时或紧急情况下的覆盖，不能达到美学修复。部分瘢痕性秃发亦可用毛发移植治疗，但对于较大面积的秃发及创基条件不佳的感染后秃发、贴骨瘢痕性秃发、良性肿瘤等，则毛发移植无法进行[3-5]。皮肤软组织扩张术通过扩张有头发的头皮组织，以获得额外的组织，使之能覆盖切除病灶后的缺损区，就近取材，供区和受区组织结构相似，不仅解决了受区无毛发问题，而且供区美观不受影响，是一种较为理想的方法。

扩张头皮瓣具有以下优点：①修复面积大，文献报道的单次扩张可修复面积达250 cm2，经过重复扩张，最大可修复2/3头皮面积病损[6]。本组病例单次修复面积最大约15 cm×20 cm，重复扩张后修复最大面积20 cm×25 cm；②扩张后单位面积毛发数量虽有下降，但头发分布均匀，且部分患者扩张后的毛发变粗变黑，临床效果比较满意；③扩张头皮具有感觉，部分患者术后感觉下降，多在2～4个月内恢复；④与激光脱毛联合应用，可修复跨区域病损，如同期修复头皮、额部、面部病损，再造发际线、鬓角、眉毛等[7-9]；⑤头皮有多组血管供血，血供丰富，扩张皮瓣转移后一般不会出现血运障碍；⑥头皮的扩张效率高，头部有颅骨作为硬性支撑，扩张效率为全身最大，修复1 cm2面积病损，需扩张容量约3.5～4 ml[6]，而且因有颅骨支撑，二期术后扩张皮瓣回缩率较低。扩张头皮瓣修复头皮病损也具有取材部位临近、手术操作简便等独特优势。

头皮扩张皮瓣适合修复局限性病损，不适合修复花斑样瘢痕秃发或者散在分布的病损。对于多个局限性病损，只要合理设计，如同期放置多个扩张器或重复扩张等[10]，仍可获得理想的修复效果。本组病例均为头部良性病损，对于恶性肿瘤或伴有感染性创面的修复，早期可使用其他修复方法暂时覆盖创面，确定肿瘤无复发或局部无感染后用皮肤软组织扩张术再做美学修复[11-12]。

皮肤软组织扩张术的一个缺点是较高的并发症发生率[13]，这也限制其广泛开展。但是并发症主要发生在扩张期，且多数并发症并未严重影响二期手术，术后均获得了良好的修复效果。本组病例扩张期并发症发生率20%（14/69），主要为扩张器置入术后血肿、扩张器感染、扩张皮瓣破溃等。因此在一期扩张中要特别重视并发症的防治，对术区的可能感染病灶如毛囊炎等注意鉴别，一定要待局部感染痊愈后再行扩张器置入手术，术中需要严格无菌操作，使用含1:20万单位肾上腺素的麻醉肿胀液可使血管收缩减少出血、电凝彻底止血，有条件可使用内窥镜辅助下剥离、止血，术后放置负压引流、适度加压包扎这些方法均能减少术后血肿的发生。扩张器注水时也应严格无菌操作，注意皮瓣血运情况，注射时观察皮瓣颜色、触摸皮瓣张力。在扩张后期因重量增加，皮瓣压力过大，应避免剧烈活动，防止皮瓣低位受压力负荷较大而破溃，这点在活泼好动且无风险意识的儿童中尤为重要[14-15]。

综上所述，头皮软组织扩张术是修复头部病损的一种良好方法，经过仔细的手术设计，注重并发症的预防，能取得良好的修复效果。