无症状肺结核病人的临床特点分析

刘国标 谭守勇 龚芳 邓虹

肺结核的症状包括呼吸系统症状和全身症状，呼吸系统症状有咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血，及胸痛、呼吸困难等，全身症状有发热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等[1]，当患者因上述症状来诊，特别是有咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血时，临床上应高度怀疑肺结核，但亦有相当部分最终诊断为肺结核的病人是无症状的，这部分结核病人应引起我们重视，为了解这部分病人的特点，为临床提供帮助，本文收集了资料进行研究，报道如下。

资料与方法

一、研究对象

选取广州市越秀区结核病定点门诊部2019年诊断为肺结核、给予抗结核治疗并完成疗程的病例，年龄、性别不限，共有633例，其中男401例，占63.35%，女232例，占36.65%，年龄4～87岁，平均年龄(41.3±17.8)岁。

二、研究方法

把633例肺结核病人分为症状组与无症状组，症状组指病人来诊时有明确症状，包括肺结核症状：咳嗽、咳痰或痰中带血、胸痛、呼吸困难等呼吸系统症状，或/和发热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等全身症状，以及其他非结核症状，共356例，占56.2%；无症状组指病人来诊时无症状，共277例，占43.8%。无症状组多为健康体检，有272例，占该组98.2%，及密切接触者筛查5例，占该组1.8%。对这两组病例的特征包括年龄、性别、职业、病灶范围、病灶是否含有空洞、确诊时间、诊断类别、治疗转归等方面进行比较。

三、诊断与分类标准

按我国卫生行业标准《肺结核诊断》(WS 288—2017)[2]和《结核病分类》(WS 196—2017)[3]。

四、治疗方案

病人诊断为肺结核后给予抗结核治疗，单纯结核性胸膜炎采用方案2HRZE/7-10HRE(H：异烟肼，R：利福平，Z：吡嗪酰胺， E：乙胺丁醇)治疗，继发性肺结核初治病人采用方案2HRZE/4HR，复治病人采用方案3HRZE/6HRE，若H耐药改用方案6RZELfx(Lfx：左氧氟沙星)。

五、统计学方法

采用SPSS17.0软件进行统计分析，率的比较采用χ2检验，以P<0.05为差异有统计学意义。

结 果

一、一般情况

肺结核的临床症状(见表1)，症状以咳嗽咳痰为主，比较多见的症状有气促、咯血、胸痛、发热等，而消瘦、乏力、盗汗等症状较少见，除了结核症状外，还有少部分病人有胸闷、声嘶、颈和腋下淋巴结肿大、背痛、咽痛、颈痛、腰痛、皮疹，双下肢水肿等其他症状，而相当一部分肺结核病人没有症状的，这部分病人绝大多数是体检发现的。

表1 肺结核主要临床症状[n(%)]

二、两组间的比较

1 症状组和无症状组在性别、年龄、职业、病灶范围、是否含有空洞、确诊时间、初复治情况、治疗转归等方面的比较(见表2)。

表2 症状组和无症状组的部分变量比较[n(%)]

2 症状组和无症状组的病原学、病理学比较及确诊病例与临床诊断病例的比较(见表3)。

表3 症状组和无症状组的病原学情况[n(%)]

讨 论

结核病是威胁人类健康的重要传染病，而中国是结核感染负担最重的国家[4-5]。当病人因呼吸系统症状咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血及胸痛、呼吸困难等，和发热、倦怠乏力、盗汗、食欲减退、体重减轻等全身症状就诊时，特别是有咳嗽、咳痰两周以上或痰中带血而前来就诊时，临床上容易考虑肺结核病，但当病人来诊时没有症状，临床上极容易忽略肺结核病而造成漏诊，给结核病控制带来挑战[6]。

本文分析633例确诊为肺结核的病人，其中有277例来诊时没有症状，占43.8%，这部分病人来诊时没有肺结核病症状，临床上是极容易忽略肺结核诊断的，因此，如何在这部分病人中诊断肺结核，是我们目前结核病控制工作中需要解决的问题。这277例病人，除了个别是密切接触者筛查外，大部分是体检发现的，有272例，占43.0%(272/633)，与冯宗欣报道的相似[7]，提示在我国结核病疫情还相当严峻的今天，有必要推广患者主动发现的策略[8]。

目前我国的结核病防治服务体系以定点医疗机构、基层医疗卫生机构、疾病预防控制机构的“三位一体”结核病防治管理体系为主，结核病人的发现主要通过综合医院转诊、基层医疗卫生机构和疾病预防控制机构追访完成[9-10]，对于无症状肺结核病人的发现，则需要采取主动发现的方式，但该策略因成本-效益原因，而受到质疑。因此在我国如何更充分有效地发现肺结核患者，还需要进一步进行研究。世界卫生组织推荐在肺结核发病的高危人群中开展主动筛查[11]，对选择有效的高危人群主动发现策略的额外投资是值得的[12]，我们可考虑当地结核病的疫情、可利用的资源、环境和社会等因素等开展主动筛查[13-15]。

肺结核的临床症状，还是以咳嗽、咳痰为主，本文症状组有咳嗽、咳痰症状的比例较高，分别占44.7%和24.3%，但值得注意的是无症状的病人高达277例，占全部病例的43.8%，这个比例与全国第五次结核病流行病学抽样调查结果相符[16]。虽然肺结核咳嗽、咳痰症状明显，但有研究显示[17]，影响病人就诊主要因素是对结核病症状不重视而未及时就诊造成诊断延误。成君等[18]对2010年全国第五次结核病流行病学抽样调查资料进行分析，发现接近50%的肺结核患者不存在任一时长的咳嗽症状，不到50%的患者持续咳嗽时间≥2周。Senkoro等[19]从坦桑尼亚2012年开展的结核病患病率调查中发现，69%的肺结核可疑症状者未因症求医。虽有症状但未能及时就医，而且肺结核无症状的比例较高，因此在肺结核病例发现中采用主动筛查的方式是有必要的。

本文统计，有症状病人与无症状病人在年龄≥60岁、职业为家政、家务、待业、病灶范围≥2个肺野、病灶含有空洞、确诊时间≥14天、诊断为初治病例等方面比较，两者差异有统计学意义(P<0.05)，而在性别、治疗转归方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，提示肺结核患者中，无症状来诊的患者相比较有症状来诊的患者，具有年龄较轻、职业以非家政、非家务、非待业为主、病灶范围较少、含有空洞的比例低、确诊时间相对较长、以初治病例为主等特点，这部分病人临床上病情相对较轻，与李婷等[20]研究结论相似。不管是有症状来诊的，还是无症状来诊的，在治疗效果方面均较满意，绝大部分能治疗成功。

病原学及病理学方面，症状组和无症状组的涂片阳性差异有统计学意义(P<0.05)，而在仅培阳、分子生物学阳性、病理学阳性等方面比较，差异无统计学意义(P>0.05)，两组在确诊病例与临床诊断病例方面的比较差异有统计学意义(P<0.05)，提示结核患者中，以无症状来诊的患者相比较，以有症状来诊的患者，涂片阳性率较低，以临床诊断为主，这也是这部分病人确诊时间相对较长的原因之一。

综上所述，肺结核患者中，有较多的病例是以无症状来诊的，这部分病人没有结核病的典型症状，包括结核病的呼吸道症状及全身症状等，相对年轻、病情较轻，初治、临床诊断为主，容易造成确诊延误，因此在结核病疫情还相当严峻的今天，对非结核症状来诊的病人，临床上亦应高度警惕结核病，同时，应采取主动发现肺结核病人的策略，在重点人群中筛查肺结核，以做好结核病防控工作。