高频超声及实时剪切波弹性成像对男性乳腺良恶性疾病的诊断价值

曾小科，王学梅，陈治光，桑 亮，李美樵，李子怡

男性乳房疾病通常为良性，恶性肿瘤较罕见，约占所有乳腺癌的1.0%，仅占全部男性癌症的0.17%[1]。男性乳腺发育症是最常见的男性乳腺良性疾病[2，3]，其临床表现多为单侧或双侧乳房的增大、肿块、疼痛和溢液等[4]。二者治疗方式截然不同，因此术前定性诊断十分重要。目前超声弹性成像在鉴别女性乳腺良恶性疾病中有较高的应用价值[5]，男性乳腺疾病的高频超声成像特征目前报道较少，且实时剪切波弹性成像（shear wave elastography，SWE）对男性乳腺良恶性疾病的诊断价值中国国内尚未见报道，而日常工作中部分男性乳腺良恶性包块具有相似的临床和超声特征，鉴别仍存在一定的困难。笔者研究探讨男性乳腺良恶性疾病的临床表现、高频超声和实时SWE特点，以提高对该疾病的诊断能力。

1 资料与方法

1.1 临床资料

选择2010年10月至2021年2月在中国医科大学附属第一医院经病理诊断证实的175例（253个病灶）男性乳腺肿瘤患者，年龄12～86岁，平均年龄41.71岁（标准差19.94岁）。所有患者均行手术或穿刺活组织检查，并行病理诊断证实，临床病历完整。

175例患者中，恶性36例（恶性组）（乳腺浸润性导管癌26例；导管原位癌3例；乳腺转移癌和淋巴瘤各2例；囊内乳头状癌、浸润性微乳头状癌和筛状癌各1例），良性139例（良性组）（男性乳腺发育症118例；乳腺炎11例；脂肪坏死3例；纤维腺瘤和导管内乳头状瘤各2例；纤维腺瘤、脂肪瘤、错构瘤各1例）。

1.2 方法

1.2.1 临床症状分析

收集患者的临床资料、临床表现，包括年龄、病灶部位、触痛、血性溢液等，分析恶性、良性与其相关关系。

1.2.2 高频超声检查

采用日本HITACHI Ascendus超声诊断仪，线阵探头5～12 MHz；法国Supersonic Aix Plorer超声诊断仪，线阵探头4～15 MHz；日本TOSHIBA Xario 200超声诊断仪，线阵探头4～11 MHz。

超声检查由具有3年以上经验的专业乳腺超声检查医师完成。患者取仰卧位，双臂置于头顶，充分暴露腋窝和双乳；检查局部涂适量耦合剂。探头频率选择线阵型高频探头，探头置于皮肤上，采用乳腺模式进行多切面、多方位扫查；并根据各仪器情况对图像二维及彩色增益等相关指标进行调节，以保证超声图像质量达最佳；发现包块后，启动实时SWE，冻结后测量杨氏模量值E（单位kPa），检查完成后，图像自动上传至图像存储通信系统。

1.2.3 图像评估

从系统中导出175例患者的超声声像图，并由2名均有10年以上经验的超声诊断医师进行双盲阅片，阅片意见不一致时，交给第3名超声诊断医师评估。结合2013年版乳腺影像学报告与数据系统（breast imaging reporting and data system from ul trosonography，BI-RADS-US）[6]乳腺超声影像词典来记录超声结果，包括形态（圆形、椭圆形、不规则形）、肿块最大切面长径、回声模式（无回声、低回声、等回声、高回声）、边缘（光整、不光整）、内部微钙化（有、无）、声晕（有、无）、后方回声特点（增强、无改变、衰减）、方位（与皮肤关系：平行位、非平行位）、血流分级（0～3级）、弹性检查情况。

1.2.4 图像判定标准

病灶边缘出现毛刺或微分叶或边缘模糊定义为边缘不光整，反之为边缘光整；病灶长轴与乳房皮肤平行或肿块前后径小于横径定义为平行位，反之为非平行位；血流分级评定采用Adler半定量法（0～3级）（0级：无血流信号；Ⅰ级：可见1～2处点状或细棒状彩色血流信号；Ⅱ级：可见3～4处点线状彩色血流信号或一条重要血管，其长度可接近或超过病灶半径；Ⅲ级：丰富的血流信号，可见片状、条状或树杈状血流信号[7]）。SWE直接记录E，包括最大杨氏模量值（Emax）和平均杨氏模量值（Emean）。

1.3 统计学方法

采用SPSS 22.0对数据进行分析。采用独立样本t检验来比较连续变量（年龄和最大切面长径），数据以均数±标准差表示。采用χ2检验或Fisher精确检验比较分类变量，数据以例（%）表示。P＜0.05为差异有统计学意义，P＜0.01为差异有显著统计学意义。

2 结果

2.1 两组临床资料、临床症状比较

良性组、恶性组患者的临床资料、临床表现比较，年龄、病灶位置、血性溢液、触痛差异有显著统计学意义（P＜0.01），其中恶性组年龄、血性溢液高于良性组，病灶双侧位置、触痛良性组高于恶性组（P＜0.001）。见表1。

表1 两组临床资料、临床症状比较Tab.1 Comparison of general data,clinical symptoms between 2 groups

2.2 两组病灶高频超声表现比较

2.2.1 两组良恶性病灶常规超声表现比较

两组病灶253个，高频超声表现比较，恶性组病灶形态不规则、边缘不光整、内部微钙化、声晕、方位非平行位、血流分级Ⅱ～Ⅲ级比例大于良性组，差异有显著统计学意义（P＜0.001）。说明这些超声表现与肿瘤的恶性程度密切相关。而最大切面长径、回声模式和后方回声特点两组差异无统计学意义（P＞0.05）。见表2。

表2 两组病灶高频超声表现比较Tab.2 Comparison of routine high-ultrasound findings between 2 groups

2.2.2 两组病灶高频超声图像特征

良性组病灶高频超声表现多为形态不规则形或椭圆形、平行位、血流信号不丰富（图1）。而恶性组病灶多为不规则形、边缘不光整、方位非平行位、血流信号丰富（图2），可伴有声晕及微钙化。

2.3 实时剪切波弹性成像检查结果

50例患者（52个病灶）完成了实时SWE检查，其中良性病灶40个，恶性病灶12个。相比于良性组，恶性组实时SWE杨氏模量值Emax和Emean均较高[（27.36±18.95）kPa vs（178.96±75.35）kPa、（18.47±13.03）kPa vs（125.04±84.21）kPa；P＜0.001]。

3 讨论

在女性乳腺癌筛查普及的今日，男性乳腺疾病常常被忽视，虽然其发病率低，但依然影响男性身心健康。以往对男性乳腺疾病的研究病例数相对较少，笔者研究对175例患者（253个病灶）进行临床和超声特点分析，旨在提高超声医师对男性乳腺肿块的诊断能力。

男性乳腺疾病多为良性，良性疾病中以男性乳腺发育症最为常见；其可以发生在婴儿期或任何年龄，取决于诱发因素，包括生理原因、慢性肝病、肾功能衰竭、肿瘤、药物等[8]。男性乳腺主要由脂肪组织、间质成分及少量萎缩导管组成。男性乳腺发育症在病理上表现为导管上皮细胞增生、导管周围炎症和水肿，临床表现常为乳房增大、触痛，约50%可触及双侧乳晕下肿块[9]。超声图像上通常表现为位于乳头或乳晕后方边缘光整的低回声椭圆形结节[10]。但后期乳腺间质纤维化伴周围导管扩张，通常表现为形态不规则、边缘不规整的低回声病变[11，12]。男性乳腺癌通常为单侧、无痛性肿块，确诊时的平均年龄为67～69岁[11，13]。

笔者研究发现患者高龄[（63.52±14.19）岁vs（34.80±16.69）岁]和血性溢液（5.56%vs 0.00%）是乳腺恶性肿瘤的明显特征（P＜0.05），而双侧、触痛性病灶则更可能是良性（P＜0.001），这与Yuan WH等[3]研究结果基本符合，具体为高龄[（73.16±12.63）岁vs（56.68±20.51岁）]和血性溢液（2.00%vs 0.00%）（均P＜0.05）。相比于乳腺良性肿块，乳腺恶性肿瘤的超声表现多为形态不规则、边缘不光整、回声晕、微钙化、非平行位、丰富的血流信号、SWE弹性值明显增高（P＜0.05）。

乳腺恶性病变的高频超声表现与乳腺癌病理特征的关系已有报道[14，15]。高频超声显示肿块边缘不光整，例如有毛刺或微分叶等，提示病变向周围组织浸润性生长；而不规则的形态表明病变边缘的生长和进展不一致；肿块与皮肤不平行提示病变通过组织平面边界发生扩散；病灶内彩色血流信号丰富与恶性肿瘤刺激机体生成肿瘤血管生成因子并最终形成丰富血管网络相对应。与声晕相关的乳腺癌组织病理学表明恶性细胞侵入周围脂肪组织和弹性纤维[10]，但脓肿也可出现声晕，这可能与组织炎症反应和水肿有关，在2013年BI-RADS中[6]，声晕被认为对女性乳腺恶性肿瘤没有诊断意义。然而笔者研究结果表明，声晕是男性乳腺恶性肿瘤一个重要的特征（P＜0.001）。王勇等[16]研究发现，男性钼靶检查发现微钙化的灵敏度高于常规超声，但超声特异度高，一经检出微钙化即具有诊断价值。Chau A等[11]报道男性乳腺癌微钙化较少见，仅可发现13%～30%，笔者研究中恶性组微钙化占25%（9/36），良性组中未发现微钙化，差异有显著统计学意义（P＜0.001）。

目前实时SWE对于男性乳腺癌诊断价值的研究报道较少。CrombéA等[17]研究发现男性乳腺恶性肿块SWE的Emax和Emean明显高于良性病变[（211.00±63.41）kPa vs（12.73±6.70）kPa、（159.50±51.54）kPa vs（11.12±4.89）kPa。P＜0.000 1]，这与笔者研究结果基本一致。需要注意的是，黏液癌、淋巴瘤和乳头状癌这种组织学上相对质软的恶性肿瘤容易被SWE误诊，笔者研究中2例淋巴瘤的SWE值分别为19.5 kPa和24.4 kPa，因此实际工作中要结合多模态超声来综合分析。

笔者研究具有一定的局限性，首先为回顾性分析，没有纳入腋窝淋巴结的评估；其次，没有与钼靶作对比。另外，恶性肿瘤弹性成像的例数较少，这有待多中心大样本前瞻性研究。

综上，临床医生可以结合临床特点和高频超声检查结果来评估男性乳房病变。双侧或触痛肿块更可能是良性的，高龄、血性溢液更多见于恶性肿瘤；高频超声显示恶性病变多为形状不规则、边缘不光整、回声晕、微钙化、非平行位和丰富的彩色血流信号；SWE弹性值恶性明显高于良性。以上信息有助于男性乳腺疾病的诊疗。