葡萄膜炎黄斑水肿的中医研究近况

钟舒阳，郝小波，王丽婷，朱 琳

（1.广西中医药大学第一附属医院，广西 南宁 530023；2.广西中医药大学研究生院，广西 南宁 530200）

葡萄膜炎是临床上常见的一类累及虹膜、睫状体、玻璃体、葡萄膜、脉络膜以及视网膜血管等眼内组织的自身免疫反应性炎症性疾病［1］，可见于各年龄段患者，好发于青壮年，其治疗在国内外广受重视［2］。葡萄膜炎的临床表现主要为视力下降、视野遮挡或视物变形，其病因复杂，具有复发率高、并发症多等特点［3］。黄斑水肿（macular edema，ME）作为葡萄膜炎最常见的严重并发症之一，是指血-视网膜屏障受损后细胞外液体积聚在视网膜黄斑区内，引起黄斑功能紊乱，导致患者的视功能减退的一类疾病［4］。早期黄斑水肿治疗效果佳、预后好，若发展为慢性的黄斑水肿，其治疗将变得非常棘手，不及时治疗或处理不当，将导致视力严重下降甚至失明，严重影响患者的生活质量［5］。随着生活水平提高及人均寿命的延长，葡萄膜炎黄斑水肿（uveitis macular edema，UME）的患病率不断增加，发生率高达29%~74%，目前已成为视力损害甚至致盲的主要原因之一［6］，因此其防治尤为重要。西医治疗本病主要使用糖皮质激素、免疫抑制剂、生物制剂、非甾体类抗炎药、碳酸酐酶抑制剂等药物［7］，但激素长期使用会出现诸多不良反应，如激素性青光眼、激素性白内障等［8］。近年来的临床研究表明，中医传统方药及中医特色疗法已成为UME 综合治疗中不可或缺的部分，与西医常规治疗方法相结合应用于本病的临床治疗，其疗效显著优于单纯西医治疗，并且对提高免疫力、降低复发率、缩短疗程及减轻西药不良反应等起到关键作用［9］。部分学者对补益类中药复方的基础研究证实，具有补气养血、滋阴温阳功效的中药复方有类激素样作用，可发挥激素的治疗作用［10］。所以研究中医药治疗UME 具有重要的临床意义，现就近年来UME 的中医研究进展作一综述，以期为广大同道提供参考。

1 病因病机

葡萄膜炎黄斑水肿在古代书籍上有相关记载，如《眼科正宗原机启微》言“足少阴肾为水，肾之精上为神水，手厥阴心包络为相火，火强抟水，水实而自收，其病神水紧小”［11］，认为该病为“强阳搏实阴”之病。根据五轮学说，瞳神属肾，而肾者主水，属阴，瞳神内神水充盛，故为实阴，而此病多因黄仁受外热或内热燔灼、熏蒸，故为强阳，实阴与强阳相搏，导致瞳仁缩小而发病。又有《素问·金匮真言论篇》云“中央黄色，入通于脾”，陈达夫教授以此为理论基础创立了眼科六经辨证法，认为黄斑色黄且位于眼底中心，而脾主中央，故黄斑属足太阳脾经［12］。《素问·至真要大论》曰“诸湿肿满，皆属于脾”，说明黄斑水肿的发生多与脾有关。李铭等［13］通过统计分析古今文献资料，总结黄斑部疾病的发病规律为：以脾气虚为主，血不循经，发为水肿。该规律获得中医眼科医家的广泛认同，为“黄斑属脾”提供理论基础和临床支持。在中医学中，UME 没有统一的疾病名称，一般根据临床症状而命名，属中医学“瞳神干缺”“瞳神紧小”“云雾移睛”“视瞻昏渺”范畴［14］，其病机复杂多样，随着近年来对其研究的深入，现代各医家在古人认识的基础上对UME 的病机研究更加全面，多从正虚与邪实两个方面阐述UME 的病因病机。如亢泽峰等［15］认为UME 为本虚标实之证，病机为脾肾阳虚，脾主运化，肾主水，二者功能失调，津液输布失司，水湿上犯，化生痰饮，蕴久成瘀，痰与瘀互结，邪阻于目络，发为本病。郝小波教授［16］指出葡萄膜炎患者因病情需要多长期使用糖皮质激素而致脾胃损伤，脾失健运，水湿内停，湿蕴中焦，蕴久化热上犯目窍而发病。大多数医家认为该病多以脾肾亏虚为主［17］，但病久易情志不舒，肝郁气滞，气机不利，促进水湿、痰饮、瘀血等病理产物的生成，阻于目络亦会引发此病。综上所述，该病的病因病机相对复杂，或外感风、湿、热邪，或肝经风热、肝郁气滞、胆火炽盛，致邪火燔灼黄仁，或水湿内停于瞳仁，日久痰瘀互结，引起津血运行不畅，津、血妄行，溢出脉外，引发黄斑水肿；或久病耗伤肝肾真阴，气阴两虚，而葡萄膜血多气少，“血不利则为水”，气虚则推动无力，阴津不足则津、血运行缓慢，津液旁行，血不循经，发为黄斑水肿。可见本病的致病因素多为水湿、痰饮、瘀血，主要责之于脾、肾、肝、胆等脏。

2 辨证分型

UME目前尚无明确统一的分型标准，有学者对此进行了研究总结。陈蕾［18］通过对比38 例63 眼UME患者的光学相干断层扫描（optical coherence tomography，OCT）结果发现UME 患者的中医证型与葡萄膜炎类型及黄斑水肿类型之间存在统计学差异（P＜0.05），总结证型包括脾虚痰湿证（8 眼）、风湿夹热证（43 眼）、气虚血瘀证（12 眼）。刘健［19］通过对163 例（227 眼）UME 患者进行回顾性分析后，归纳总结UME 的常见中医证型有脾肾阳虚证（47 例）、肝胆火炽证（33 例）、肝经风热证（25 例）、阴虚火旺证（19例）、肝郁气滞证（12例）、风热夹湿证（8例）、风热上扰证（6 例）、火毒炽盛证（5 例）、痰瘀互结证（4 例）、气血不足证（4 例）。关于UME 中医辨证分型的报道较少，但以上研究说明关于UME的中医治疗仍遵循中医“整体观念，辨证论治”的特点，因人而治，辨证施治，才能调理全身正气，驱邪于外。

3 中医治疗

3.1 中医内治 结合UME 的病因病机，其治法主要以益气健脾利水、活血化瘀利水为主。经典方剂中五苓散使用频率最高。有研究表明［20-21］，五苓散和参苓白术散在控制黄斑水肿的时效性上优势显著。但多数眼科医家对UME 的治法及处方用药思路不同。如王慧博［22］将48 例辨证为痰瘀互结证的UME 患者分为中药组和西药组，分别给予抗血管内皮生长因子（vascularendo-thelial growth factor，VEGF）药物与韦企平经验方（茯苓、炒白术、姜半夏、陈皮、苍术、生黄芪、浙贝母、枳壳、丹参、白茅根、炒蒲黄、三七粉等）治疗，结果发现两组在改善黄斑水肿和提高视力方面不存在统计学差异（P＞0.05），但中药组的性价比更胜一筹。王琦妙等［23］将61 例（82 眼）气虚血瘀证的UME患者随机分组，对照组30 例（40 眼）予非甾体类抗炎药、糖皮质激素等药物局部点眼联合球旁注射曲安奈德注射液（triamcinolone acetonide，TA）治疗，治疗组31例（42 眼）在药物局部点眼的基础上口服益气调血方（黄芪、丹参、玄参、泽泻、薏苡仁、栀子、白芍、柴胡、甘草），治疗1 年后随访，结果显示治疗组与对照组的复发率分别为12.00%和25.00%，差异有统计学意义（P＜0.05）。南炳辉［24］通过研究发现益气调血方（当归、赤芍、川芎、牛膝、桔梗、柴胡、枳壳、甘草、生蒲黄、三棱、莪术、黄芪、党参）可明显降低葡萄膜炎黄斑囊样水肿患者视网膜中心区的厚度，有效改善患者视力。侯静梅等［25］将60例（60眼）UME患者分为对照组30 例（30 眼）和治疗组30 例（30 眼），两组均给予球旁注射TA，治疗组在此基础上加服温阳固本明目方（黄芪、制附子、桃仁、茯苓、生白术、桂枝、生白芍、防己、枸杞子、炙甘草），结果两组总有效率分别为66.67%和96.67%，后期随访比较两组的复发率分别为30.00%和6.67%，差异均具有统计学意义（P＜0.05），表明应用温阳固本明目方治疗UME疗效满意，且可有效降低复发率，减轻糖皮质激素造成的不良反应，提高患者生活质量。齐瑞玲等［26］治疗83例（83眼）脾肾阳虚型的UME 患者，对照组41 例予普拉洛芬滴眼液局部点眼联合球旁注射TA 治疗，观察组42 例在对照组的治疗基础上加用益气温阳利水方（白芍、桃仁、甘草、桂枝、枸杞子、防己、附子、黄芪、茯苓、白术），结果观察组与对照组的总有效率分别为95.24% 和70.73%，两组比较差异有统计学意义（P＜0.05），说明益气温阳利水方对难治性UME 起积极的辅助治疗作用。《金匮要略·水气病脉证并治》曰：“经为血，血不利则为水，名曰血分。”根据以上经典理论，郝小波教授以张仲景“血水同治”的理论为指导，自拟活血利水方（泽泻、川芎、茯苓、白术、当归、桃仁、红花、赤芍、黄芪、桂枝、陈皮、甘草）治疗UME，在临床上获得满意疗效［27］。以上临床研究表明中药汤剂在改善UME 患者视力水平、减轻黄斑水肿以及降低复发率等方面疗效突出。

3.2 中医外治 本病的中医外治疗法主要以针灸、穴位埋线、穴位注射等为主，而针灸的应用最为广泛。《素问·五脏生成篇》云：“诸脉者，皆属于目。”《灵枢·邪气脏腑病形》曰：“十二经脉，三百六十五络，其血气皆上于面而走空窍，其精气上走于目而为睛。”说明了经络连接贯通眼与脏腑，气血顺调，才维持了眼的视觉功能。而针具刺激经络穴位，能够改善眼部血液的营养供应，达到缓解症状、改善视力的目的。李桃［28］选取80 例患者作为观察对象，分为西药组（40 例）和中医针药组（40例），前者予维生素口服及药物局部点眼治疗，后者在口服中药汤剂的基础上联合针刺眼周穴位（太阳、攒竹、承泣、翳明等）结合辨证取穴治疗，结果两组总有效率分别为67.50%和92.50%，差异有统计学意义（P＜0.05），表明中医针药疗效更具优势，同时发现针灸疗法能够促进黄斑水肿的消散，提高患者视力。穴位埋线作为针灸的延申和发展，近年来也广泛应用于葡萄膜炎的治疗。蒋红芬等［29］将80 例（119 眼）顽固性葡萄膜炎患者随机分组，对照组40 例（58眼）予眼球筋膜下注射环磷酰胺注射液，观察组40例（61 眼）在使用免疫抑制剂的基础上结合穴位埋线疗法，选穴命门、肾俞、曲池、膏肓、足三里等，经治疗后观察组的总有效率（90.00%）明显高于对照组（67.50%），差异有统计学意义（P＜0.05），发现穴位埋线疗法可以提高疗效，促进炎症吸收，加快视力恢复，预防并发症的发生发展。以上研究表明，中医眼科外治疗法疗效突出，具有用药无需经过体内代谢、简便易行、安全无损、疗效持久、患者依从性较高等特点［30］。

4 结 语

综上所述，中医治疗UME 有较好的临床效果，在减少糖皮质激素不良反应、改善视力、减少复发、延缓疾病进程、改善患者生活质量等方面显示出了一定优势，是一种有效安全、患者依从性较高的治疗方法，值得临床推广应用。但相关研究也存在一些问题：如UME 的病因病机复杂，中医辨证带有主观性，而目前还没有统一的辨证分型和疗效标准，其复发率高，治疗棘手，至今未能找到彻底治愈的手段和方法；中医药对于UME的研究更多属于临床疗效观察，关于动物实验方面的研究较少。因此，今后我们不仅需要开展多中心、随机对照实验，把握中医辨证论治规律，规范UME的中医证型，还应加强中药有效作用成分的动物实验研究，研制出有效的中成药产品应用于临床，为中医药治疗UME 发挥更重要的作用提供支持，为UME患者带来更多的福音。