李坤寅治疗输卵管性不孕经验

王帅， 黄洁明， 凌静 （指导：李坤寅）

（1.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405；2.深圳市中医院，广东深圳 518033；3.广州中医药大学第三附属医院，广东广州 510375）

输卵管为精卵结合场所及运送受精卵的通道。输卵管性不孕是指因输卵管管腔阻塞、拾卵及蠕动异常等输卵管结构与功能的损伤而引起的妊娠障碍。流行病学调查表明，输卵管性不孕约占女性不孕症的25%～35%[1-2]，是引起女性不孕的最主要因素之一[3]。输卵管性不孕常见于有不洁性生活、盆腔炎性疾病史，尤其是有输卵管手术、人工流产及异位妊娠等病史的患者。盆腔炎性疾病可引起输卵管伞端损伤，影响其正常的拾卵及运卵能力，而输卵管壶腹部及峡部黏膜上的纤毛细胞一旦受到炎性损伤后很难恢复，可出现以输卵管腔及管周的纤维瘢痕性改变，严重者则表现为管腔阻塞及管周黏连，从而导致不孕的发生。

西医治疗输卵管性不孕主要采用介入治疗、宫腹腔镜手术等，必要时还可采用辅助生育技术。现代医学治疗技术手段有重要的临床价值，但临床有效率仍较有限，主要是这些治疗仅解决了管腔的梗阻及局部粘连的问题，而炎症持续存在仍导致输卵管的功能未能恢复，且手术治疗可能带来的感染、穿孔、卵巢功能受损等是西医治疗的瓶颈。中医药治疗能改善患者整体环境，消除致病因素，且治疗方法丰富，在输卵管性不孕的治疗中可凸显其有效性。

李坤寅教授师从全国名中医欧阳惠卿，为教育部重点学科中医妇科学的学术带头人。李坤寅教授从事临床工作30 余载，基于继承，立足发展，科学求证，突出创新，博采众长，学贯中西。临证时望闻问切四诊通达，理法方药切中病机，对不孕症的治疗有丰富的临床经验，尤其是对输卵管性不孕的临床治疗颇有心得。李坤寅教授认为，输卵管性不孕患者的输卵管堵塞或粘连类似于中医学“胞脉阻滞”，其发生与患者的生活习惯、个人卫生、经期调养、产后养护、饮食情志等密切相关。输卵管性不孕患者因正气虚弱、起居不当或宫腔操作，导致湿热邪毒内侵胞宫胞脉，致管道不通，精卵不能遇合而不孕，总的病机为瘀阻胞络。湿热为患，湿则瘀甚，瘀使湿滞，瘀久化热，湿热瘀胶结黏滞，病情缠绵，耗伤正气。因此李坤寅教授临证时注重根据患者体质强弱、病邪轻重进行辨治。笔者有幸跟师研习，现将其辨治输卵管性不孕的思路总结如下。

1 清热利湿祛瘀为主，分期调理

输卵管炎症迁延不愈可引起输卵管管腔组织的破坏，或引起输卵管与周围组织黏连，导致邪阻胞宫胞脉，临床进行子宫输卵管造影时可见单侧、双侧输卵管不通或通而不畅。基于以上原因，通过扶正祛邪除瘀以消除炎症，恢复输卵管的结构和功能是治疗关键。治疗时可采用《丹溪心法》之二妙散（由黄柏、苍术组成）以清热利湿。方中苍术苦温，健脾燥湿不伤正；黄柏苦寒，清热除湿不伤阴。临证时酌加白花蛇舌草（剂量可至30 g）、土茯苓等药物清热燥湿解毒。《神农本草经》曰：“无子者多系冲任瘀血，瘀血去自能有子也”。故治疗时谨遵瘀血为患，根据患者月经周期，结合脾虚、气虚、肾虚来辨证论治。月经来潮前，常配伍使用当归、赤芍、川芎、牛膝、益母草、丹参等活血祛瘀药物，通过调节微循环、扩张血管、改善病灶周围血氧供应来控制炎症感染的扩散。研究[4]表明，活血化瘀中药可抑制受损的输卵管管壁的结缔组织增生，减少炎性细胞浸润，促进炎性物质吸收，改善输卵管形态及功能。月经干净后，常配伍五指毛桃、白术、茯苓、续断、菟丝子、桑寄生等药以益气补肾健脾，助卵泡发育，滋养内膜土壤。基于《傅青主女科》所言：“夫寒阴之地故不生物，而干旱之田岂能长养”，李坤寅教授在排卵期尤重视配伍补气生血之品，以促进内膜生长，培土种子。

2 多管齐下，内外同治

输卵管性不孕多由盆腔炎症引起，而盆腔炎症多反复发作，迁延缠绵。基于此，李坤寅教授采用中药内服、外敷灯烤、保留灌肠、中成药静滴等方式，多管齐下，内外同治，综合治疗输卵管性不孕。内服中药需根据患者病情辨证施治、标本并治。祛邪不忘扶助正气，可采用健脾除湿，或调养肝肾，或益气固肾等疗法，用药需轻灵纯正。论治脾胃，喜用藿香、佩兰、陈皮、党参、白术、砂仁等药物，顺应脾胃特性，补偏救弊；益气固肾则多用五指毛桃、党参、菟丝子、续断、桑寄生等补而不腻兼顾脾胃的药物。对于炎症急性发作的患者，用药需有度，中病即止，使邪去而无正衰之不适。外敷灯烤治疗时可在输卵管走行的部位外敷双柏膏，并配以红外线烤灯，从而发挥行滞通络、通管排瘀的作用。中药保留灌肠可使药物从直肠黏膜直接吸收直达病所，起到改善盆腔环境和血运，松解黏连的作用。中药静脉滴注多采用丹参注射液，可活血化瘀，改善患者的血液黏滞状态。

3 综合评估，中西医结合

李坤寅教授临证诊治输卵管性不孕时，辨轻重缓急，分而治之。首先结合子宫输卵管造影结果，对于输卵管通而不畅、病程短、病情轻的年轻患者可先给予中医药综合治疗；对于输卵管阻塞严重、大团积水或年龄大、卵巢功能下降等妊娠相关综合条件不佳者，均建议先行介入术、宫腹腔镜手术，或者直接行辅助生育后再给予中医药治疗，以提高宫内正常妊娠率及维持远期疗效。成功妊娠后重视补肾养血安胎，常用寿胎丸加减。

盆腔炎性疾病导致的输卵管性不孕与个人生活习惯密切相关，且盆腔感染而导致的输卵管炎症、输卵管闭塞为输卵管性不孕发生率增加的因素[5]。中医药疗法可弥补手术和辅助生殖技术的缺陷，输卵管性不孕的中医药疗法有较好的研究前景[6]。李坤寅教授提出，输卵管性不孕需预防调养与治疗并重，未病之前预防其发生，既病则需防其加重及复发。平素需起居有度，房室有节，避免因流产损伤冲任气血；注意性生活及经期卫生，月经干净3 d后同房；少食辛辣煎炸等刺激性食物，锻炼身体，洁身自爱；舒缓情志，避免七情过激，防止病邪内生。对于输卵管性不孕治疗后成功妊娠者，亦要及早安胎治疗。李坤寅教授博采众家之所长，祛邪除瘀，分期调理；多管齐下，内外同治；综合评估，中西医结合；成功妊娠后又积极安胎治疗，故治疗输卵管炎性不孕疗效较显著。

4 病案举例

患者柳某，女，31岁。患者因“异位妊娠后正常性生活未避孕但未孕3年”于2013年11月16日初诊。患者素体尚健，夫妻同居，爱人健康。2009年底患者于外院行子宫输卵管造影，结果示：右侧输卵管通而不畅，左侧输卵管未显影。2010年1月于外院行人工授精，2月份时因异位妊娠行开腹手术（自诉病灶位于左侧卵巢，手术保留双侧输卵管）。2010年3月自然受孕1 次，孕1+个月时自然流产，后未避孕但一直未能受孕。平素月经后期，经期5 ～7 d，周期40 ～60 d，末次月经时间（LMP）为2013年9月19日。月经7 d净，色暗红，量中，血块（±），痛经（-），腰酸（-），经前乳房胀（+），白带正常。腰酸，入睡困难，多梦，纳可，夜尿1 ～2 次，大便调；舌暗红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细。妇检：外阴已婚式，阴道通畅，分泌物量中，色白；宫颈轻度柱状上皮移位；宫体后位，大小正常，活动度尚可；双侧输卵管增粗，可触及条索状物，轻压痛。小便妊娠试验结果为阴性。西医诊断：（1）不孕症；（2）盆腔炎性疾病后遗症。中医诊断：（1）不孕（肾虚血瘀证）；（2）盆腔炎性疾病后遗症（肾虚血瘀证）。中药内服以健脾除湿、补肾活血为法，方选温胆汤加减。药物组成如下：陈皮6 g， 法半夏10 g，茯苓20 g，甘草6 g，淫羊藿15 g，盐菟丝子15 g，泽兰15 g，乌药15 g，女贞子15 g，合欢皮20 g，竹茹15 g，五指毛桃30 g，桑寄生15 g。共14 剂，每日1 剂，水煎取汁约300 mL，早晚饭后温服。同时配合复方毛冬青灌肠剂保留灌肠，加味双柏膏外敷。

2013年11月30日二诊。患者用药后腰酸、多梦改善，现仍觉入睡困难，纳可，夜尿0 ～1 次，大便调。LMP：2013年9月19日。近2个月避孕套避孕，今日自测小便妊娠试验阴性。舌脉同前。先服用一号方7 剂。一号方组成如下：茯苓20 g，甘草6 g，淫羊藿15 g，泽兰15 g，乌药15 g，女贞子15 g，竹茹15 g，五指毛桃30 g，当归10 g，赤芍15 g，川芎15 g，盐牛膝10 g，益母草30 g。月经干净后服用二号方14 剂。二号方组成如下：盐菟丝子15 g，熟地黄15 g，白术15 g，茯苓20 g，续断15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，柏子仁15 g，覆盆子20 g，五指毛桃30 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，竹茹15 g，桑叶10 g。内服中药的煎服法同前。同时配合复方毛冬青灌肠剂保留灌肠。

2013年12月21日三诊。患者诉用药后未再觉腰酸，纳眠可，夜尿0 ～1 次，大便调。LMP：2013年11月30日。月经7 d 净，量中，色鲜红，血块（-），痛经（-），腰酸（-），经前乳房胀（-）；12月17日晚白带夹少量血丝。避孕套避孕。舌脉同前。处方如下：盐菟丝子15 g，熟地黄15 g，白术15 g，茯苓20 g，续断15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，覆盆子20 g，五指毛桃30 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，竹茹15 g，桑叶10 g，丹参15 g。共14 剂，中药的煎服法同前。同时配合复方毛冬青灌肠剂保留灌肠，加味双柏膏外敷，配以红外线烤灯。因患者常出差在外，煎煮中药不便，故予中成药滋肾育胎丸，嘱其月经干净后口服。

2014年4月19日四诊。患者诉右下腹偶有隐痛，口干，又出现难入眠、多梦症状，纳可，夜尿1～2 次，大便调。LMP：2014年4月5日。月经5 d 净，量较前减少，色暗红，血块（-），痛经（-），腰酸（-），经前乳房胀（+）。同房未避孕。今日小便妊娠试验阴性。舌脉同前。用药如下：盐菟丝子15 g，熟地黄15 g，白术15 g，续断15 g，淫羊藿15 g，甘草6 g，覆盆子20 g，五指毛桃30 g，桑寄生15 g，女贞子15 g，竹茹15 g，桑叶10 g。共7剂，煎服法同前。

2014年5月20日五诊。患者5月13日于当地医院查血人绒毛膜促性腺激素（β-HCG）为6745 U/L，孕酮（P）为29.56 ng/mL。5月14日于当地医院行彩超检查，结果显示：子宫内可见一小囊状液性暗区，大小约9 mm×5 mm×9 mm。左侧附件见无回声区，大小约50 mm× 45 mm。结果提示：（1）疑宫内早孕，建议复查；（2）左侧附件囊性包块。收入病房观察治疗。患者有生育要求，入院后予补肾安胎治疗。6月29日复查彩超，结果示：宫内妊娠，活胎，如孕12 周大小，胎儿颈后透明带扫描（NT）为正常范围内；胎盘低置状态；左侧附件区囊肿（31 mm×28 mm）。予带药出院，嘱其定期产检，如有不适门诊或急诊随诊。患者于2015年1月足月产一男婴，母儿体键；2018年8月又足月产一男婴，母儿体健。

按：邪之所凑，其气必虚。盆腔炎性疾病为瘀血阻滞下焦，属本虚标实之证。治疗需标本兼顾，尤以治本为要。本例患者病程已3年余，症见腰酸，多梦，夜尿，舌暗红，边有齿痕，苔薄白，脉弦细，属于肾虚血瘀型。李坤寅教授认为其病机主要为脾肾亏虚，湿瘀交结于胞宫、胞脉，影响冲任与督脉，致管道不通，精卵难遇。若单纯活血通络，恐本更虚而病益重。且本患者的病程迁延，故需补肾益精以化生气血，同时要注意补虚勿留邪。治当健脾除湿，补肾活血。方用温胆汤加减，佐以益气健脾，补肾助眠之品。半夏、茯苓、陈皮可燥湿健脾醒脾、泽兰芳香悦脾、疏肝行血，乌药行气。气行脾健则水湿运行正常，瘀随湿去。李坤寅教授认为，夜尿为肾虚症状，故配伍补肾之淫羊藿、盐菟丝子、桑寄生，以及补气血之女贞子、五指毛桃。二诊时月经干净后需补肾健脾，助卵泡发育并滋养内膜，以寿胎丸合二至丸加减，又恐瘀久化热，故配以竹茹、桑叶清热。发现妊娠后则建议及早住院安胎治疗，患者依从性较好，故疗效较显著。