欧阳惠卿运用调冲法治疗月经病的经验

陈婉莹， 黄洁明， 王兰

（1.广州中医药大学，广东广州 510006；2.广州中医药大学第一附属医院，广东广州 510405）

月经病是妇科常见病之一，指的是月经周期、经期、经量的异常或伴经色、经质的异常为特征的一类疾病。欧阳惠卿教授为首届全国名中医、广东省名中医、博士研究生导师、博士后合作导师，师从罗元恺教授，从事临床、教学与科研工作50 余年，积累了丰富的临床经验，擅治不孕及月经病。欧阳教授治疗月经病宗《黄帝内经》“太冲脉盛，月事以时下”[1]之论，认为冲任的通盛与脏腑、气血、经络的功能密切相关。脏腑精血充盛，气机畅调，则冲任通盛，经血化生有源、经期调节有度；若气血脏腑功能失调，则可间接损伤冲任，形成冲任的病理变化[2]。如肾脏、脾胃虚弱，可令冲脉虚损或宣通之力微，致冲脉不盛；情志失调而肝气恣横、忧思气结等可使冲脉气逆；各种病因所致的瘀血阻滞冲脉，从而导致冲脉不通。以上各种原因所致的冲脉功能失调均可致月经病。冲任损伤是妇科疾病的主要病机，针对冲任损伤可采用调理奇经（冲任）疗法[2]。治疗上，欧阳惠卿教授在古人调冲法的基础上，结合自身50 余年的临床经验，将冲任损伤之月经病分为冲任虚损型及冲任瘀滞型，辨证加减依循兼证而施，药量亦随证而变。以下对欧阳教授采用调冲法治疗月经病的经验进行整理。

1 固摄安冲

针对平素操劳忧思，暗耗阴血，冲任失养，致冲任虚损，固摄无力，而见崩漏、月经过多等冲任虚损型月经病患者，欧阳教授治疗上常用安冲汤、固冲汤加减，以达安冲固冲、止血调经之效。在治法上，欧阳教授认为冲任虚损型月经病患者采用固摄调冲是关键，固本以达止血目的，不可单纯用止血药。

固摄安冲体现在健固脾肾之中。治疗用药虽只使用常见的健脾补肾药，但欧阳教授往往会根据药性归经及病情轻重在搭配及药量上进行调整。常用的健脾摄冲药有白术、黄芪、山药等。白术补脾气，善健运；黄芪补中气，善升提。二药合用可固摄冲脉之气以止血，且使气血有所化生，可针对冲任虚损之源。经水久行不止，勿论多或少，但见脾虚或气虚均可斟酌使用白术与黄芪药对。欧阳教授于临床实践发现，白术健脾止血之力胜于黄芪，且炒用效果更佳。山药健脾补肾，可同时滋养先天与后天以复冲任通盛，为此型月经不调的必用药。

欧阳教授常用的固肾安冲药有川续断和山茱萸。续断入厥阴及少阴经，善补益肝肾以调冲任，止血固崩。冲脉下连肾脏，气化相通。川续断不仅固涩肾气又兼能止血，故认为川续断亦有固冲脉之效。《本草正义》谓川续断“其气温和，气味俱厚，故兼入气血，能宣行百脉，又其味苦而涩，能行能止，则疗崩漏、带下等女科之胎产经带，奇经八脉诸病”[3]；《名医别录》言其“主崩中漏血……”[4]。临证时欧阳教授常用川续断治疗肾气不固所致的妇科血证。对出血急剧者，川续断的用量可达30 g 以果断止血，甚为见效。山茱萸肉补益肝肾，欧阳教授认为其可收敛下冲之肝气，镇守肾关，固护元气，防止经血随冲气下脱，故能达止血之效，对于妇人大怒后或久郁后致崩中证者尤为合适。相较于党参、白术、黄芪，山茱萸肉救脱收敛之功更佳。张锡纯[5]认为山茱萸“得木气最全”，功虽收敛，只敛正气而不敛邪气。但由于山茱萸味酸质润，欧阳教授认为对于脾胃过于虚损、舌苔过厚者应谨慎用药。安冲汤中的白芍性酸而敛，欧阳教授却较少应用于急性出血时，因其虽可敛阴，但亦有缓急止痛、疏通经脉之效。从现代药理学来看，白芍有舒缓子宫平滑肌的作用，从而增加出血量，故对于出血之势暴崩或缠绵者宜弃用，常以山茱萸代之；当血止后可选用白芍养肝柔肝以调周善后。

2 祛瘀理冲

冲任感受外邪，或平素性情抑郁，气滞血瘀，或素体气虚，无以推动血行，血滞冲任及胞宫胞脉，可致癥瘕、闭经、痛经等冲任瘀滞型病症。治当以活血化瘀、理冲消癥为法，欧阳教授临床选方常用理冲汤、理冲丸、桂枝茯苓丸及逐瘀汤等加减。用药上，欧阳教授灵活辨证运用祛瘀药，颇有心得。临床除常用丹参、川芎、当归、赤芍等活血祛瘀药外，还喜用三棱、莪术、鸡内金以祛瘀，此3 味药除具有化瘀消癥之力外，还可通调冲脉。

鸡内金性味甘平，常用于脾胃饮食积滞。欧阳教授认为，鸡内金为小儿常用药，安全温和，同理可消化冲任瘀积，故能祛瘀消癥通经。鸡内金能助脾气健运，助胃腑消化水谷，以生化冲任之源，故能扶正固冲；降调上逆冲气以安肝胃不和，故能理气安冲。欧阳教授认为鸡内金实为通滞、补虚、降冲三用之良药。若患者身体羸弱、舌苔厚腻、脉象虚数，可用鸡内金代替其他祛瘀消癥药，因其能化瘀而不伤气。凡久虚之证，其经络脏腑常瘀滞，于滋补之药中加鸡内金，可化其壅滞加强药效而通达冲任。欧阳教授临床上常将鸡内金与黄芪、白术、山药等补气健脾药同用。在辨证基础上结合月经周期疗法，于黄体期后期加用鸡内金，以增加经量或促进月经来潮，适用于气虚血瘀型痛经、子宫内膜异位症和减重性经闭、经少患者。

三棱、莪术药对能消冲脉之中的瘀血，散冲脉之中的癥结，为众多妇科医家所喜用。通常，医家认为凡破癥瘕及噎膈瘀血之药，生性猛烈，唯恐破血动血，不敢随意用之。张锡纯[5]认为，三棱与莪术“性非猛烈而建功甚速”。欧阳教授结合自身临床实践，认同张锡纯的观点，提出对出血患者因瘀血所致者，或气血两虚、气不行血而致的明显血瘀证候者，可加用三棱与莪术，根据气虚与血瘀证候的轻重进行药量加减。欧阳教授在治疗子宫内膜异位症或子宫肌瘤因瘀血引起的月经后期或月经过少患者，常辨证使用此药对。欧阳教授认为，不像桃仁、红花、赤芍这类行血活血的药物，三棱、莪术祛瘀而不动血，且性味虽辛温但非大热，即使在排卵期或黄体期使用，也不易引起不规则阴道出血；患者处于行经期，月经量不多且辨证属瘀血内阻时，亦可辨证使用三棱与莪术以助祛瘀消癥。三棱与莪术可活血消癥，疏通冲脉，直达病所，助以健脾补气药可顾护冲任，取祛邪不伤正、扶正不滞邪之效。三棱与莪术兼具行气止痛之效，子宫内膜异位症兼有痛经、腹痛者尤为适宜。

若瘀滞癥结明显者，欧阳教授提出可选用水蛭等虫类药物。水蛭咸苦入血分，擅破血逐瘀通络，其力较猛。《神农本草经》谓其可“主逐恶血、瘀血、月闭，破血瘕积聚，无子利水道”[6]；张锡纯谓之“破瘀血而不伤新血”[5]。欧阳教授认为，与三棱与莪术相比，虫类祛瘀药的药性更猛烈，易致不规则阴道流血，故用量、用药时机均需仔细斟酌。但若正中病机，如瘀证明显且为新证之经闭、痛经、输卵管堵塞之不孕等，可取速效。治疗冲脉瘀滞型月经病常用祛瘀消癥之法，但切记勿攻伐太过。欧阳教授指出，上述三类祛瘀药（鸡内金、三棱与莪术、水蛭）亦非机械性的药效递增，冲任之病贵在调养。若辨证属气滞血瘀者，当果断行气祛瘀，中病即止，不可误伤正气。若辨证属气虚血瘀证，治当扶正固冲并兼顾攻邪。

3 清热祛瘀调冲

欧阳教授临床治疗冲任虚损不独治虚，冲任瘀滞不专攻瘀。妇科病症常虚、热、瘀并见。脏腑功能失调，冲任二脉虚损，无以摄血，致胞宫胞脉阴血外溢而成离经之血。离经之血即为瘀血，瘀滞胞脉胞络，旧血不去，新血难生，致虚更甚。气随血脱，气虚不能行血，加重瘀血，瘀久则化热，内热熏蒸阴血，致其凝聚，瘀、虚更甚，阴血虚则加重内热。虚、热、瘀三者互为因果，唯治其一，难取良效，故欧阳教授调冲时强调需辅以清热法，其中以清热祛瘀最为常用，对于复杂缠绵的病症，理冲安冲同时清化郁结瘀热，事半功倍。

生地黄最擅养阴凉血、清热止血，欧阳教授认为生地黄还可化瘀生新。生地黄具有化瘀之效可循古迹。《本草纲目》称生地黄“主治妇人崩中血不止……瘀血留血……捣贴心腹，能消瘀血”[7]；张锡纯认为“鲜地黄……最善清热、凉血、化瘀血、生新血”[5]。出血日久常致气损血耗阴伤，阴血虚则生内热，热迫血分，血热伤络，血不循其常道而溢于脉外而成瘀血。瘀血内阻，新血难生。此种阴虚内热而致的瘀血，采用生地黄治疗，则可清血热、去瘀血、生新血。欧阳教授认为，对于临证见舌尖红、舌上红点或瘀点等阴虚热瘀之象的患者，非生地黄无以达凉血止血祛瘀之效。崩漏日久、月经过多等可致气血损伤，此时不可过用壅补气血之药，以生地黄养血兼凉血化瘀者为宜。欧阳教授以滋阴凉血止血之生地黄与温脾益气统血之炒白术配成常用药对，温凉并用，阴阳互济，补而不燥。唯生地黄质润滑而黏腻，易致腹胀脘闷、大便溏泄，故宜注意调整剂量，也不宜久用，取效后即停用或减剂量。

茜草味苦能泻热，性寒能胜热，赤入血分，能凉血止血治崩；同时其味咸可软坚，能行滞破积，化瘀生新，故又能祛瘀和血通经。欧阳教授指出，凡兼瘀热内阻之血证，均可加用茜草，因其具有凉血化瘀之效而使血止不致留瘀。茜草具有通经与止血两种功效，醋炒茜草配以收涩之品如乌贼骨等则功擅收敛止血，可视出血程度调整茜草用量，出血较甚则用量较大；酒制茜草配以活血药如红花、泽兰等能行血通经，此法可效仿《黄帝内经》的“四乌贼骨一芦茹丸”中必用鲍鱼汁送服以治疗妇人经闭的做法[1]，加用血肉有情之品如紫河车等以滋养充盈冲任，恢复月经。

此外，肝经郁热明显者，加用栀子、黄芩、夏枯草清泻肝热；肠胃湿热明显而症见舌苔黄而厚腻者，可加败酱草、布渣叶、白花蛇舌草以降泻肠胃之湿瘀热。

4 病案举例

4.1 冲任虚损月经病案患者楚某，女，45岁，2014年12月18日初诊。主诉：反复阴道不规则出血4 个月。现病史：既往月经规律，经期6 d，月经周期23 d，自2014年8月开始月经不规则，经期延长、月经过多，需用药干预方可止住。2014年9月行超声检查，结果示：右卵巢囊肿。2014年10月行宫颈息肉摘除+取环+诊刮术，病理检查结果示增生期子宫内膜。末次月经（LMP）时间为2014年12月2日，6 d干净，量多，色偏淡，少量血块。2014年12月17日再次出现阴道出血，色鲜红，量中，血块（+）。刻下症见：纳眠可，神疲，腰酸，面色萎黄，口干不渴，大便偏干，每日1次。舌暗而舌边尖红，有瘀斑，苔薄白，脉细涩。胎产史：G8P5A3（怀孕8 次，生产5 次，流产3次）。西医诊断：异常子宫出血。中医诊断：崩漏（肾虚夹瘀热证）。治法：补肾祛瘀，安冲摄血。方拟安冲汤加减，用药如下：续断30 g，山茱萸20 g，煅龙骨、牡蛎各20 g（先煎），三七10 g，生地黄15 g，白术15 g，茜草20 g，海螵蛸10 g，大蓟15 g，蒲黄10 g（包煎），败酱草20 g。共7 剂，每日1剂，水煎煮取汁约250 mL，早晚饭后温服。

2014年12月27日二诊。12月23日血止，无腹痛及异常分泌物，白带不多。停药后口干大便干。其余无特殊。舌暗红，有瘀斑，苔黄厚，脉细滑。西医诊断同前。中医诊断：崩漏（瘀热互结证）。治法：清热祛瘀止血。续予安冲汤加减，用药如下：续断20 g，生龙骨、牡蛎各15 g（先煎），三七10 g，生地黄15 g，蒲黄10 g（包煎），陈皮10 g，麦芽30 g，败酱草20 g，甘草6 g，夏枯草20 g，五灵脂10 g。共7剂，每日1剂，煎服法同前。

2015年1月10日三诊。未见阴道出血，白带不多，口干改善，有痰难咯，乳房胀痛，二便调，夜寐可。舌淡而黯瘀，苔薄黄，脉细滑。西医诊断同前。中医诊断：崩漏（冲任不固证）。治法：益气摄血。续予安冲汤加减，用药如下：三七10 g，生地黄15 g，蒲黄10 g（包煎），续断15 g，生龙骨、牡蛎各15 g（先煎），白术10 g，黄芪20 g，牡丹皮15 g，鸡内金15 g，山楂20 g，甘草6 g，制远志10 g。共7 剂，每日1 剂，煎服法同前。

2015年2月2日四诊。LMP时间为2015年1月16日，5 d净，色暗红，有少量血块。反复夜寐欠佳。舌红，苔黄不厚，脉细滑。西医诊断同前。中医诊断：崩漏（冲任不固证）。治法：益气摄血。续予安冲汤加减，用药如下：生龙骨、牡蛎各15 g（先煎），鸡内金10 g，白花蛇舌草30 g，黄芪20 g，生地黄20 g，三七10 g，蒲黄10 g（包煎），茜草15 g，制远志10 g，海螵蛸10 g，浮小麦50 g，白术10 g。共10剂，每日1剂，煎服法同前。后电话随访，月经正常，无其他不适。

按：患者多孕高产，劳伤血气，加上年近七七，脏腑功能失调，冲任二脉虚损，以致经血逾时而下。气随血脱，气虚不能行血，则致瘀血，瘀久化热。首诊时欧阳教授认为患者既往阴道出血反复、病程历时数月，就诊时已失周期，血无自止之势，虚、瘀、热并见，急当止血固脱，法拟补肾祛瘀、安冲摄血，方用安冲汤加减。本病案拟方用药的突出特点在于重用川续断以固肾气止崩血，同时以山茱萸易原方的白芍以大补元气，固涩敛血。欧阳教授此时弃用黄芪以防燥热加重，取山茱萸救脱之功，临证立断，重用取效。对于出血反复而病程持久者，欧阳教授喜生用蒲黄，除祛瘀外，取生蒲黄的祛腐生新、收敛生肌、收缩子宫之功，协同止血。配以煅龙骨与牡蛎以增其固涩止血之力。因患者舌见红点、大便干，加用清热凉血、祛瘀止血之大蓟、败酱草，止血同时使全方收散有度，防敛涩太过而致瘀。

复诊时血虽止，但还需复旧调经，且热象未退，舌苔增厚，脉由细涩变为细滑，唯恐首诊整方收涩过度，加重胃肠郁热，故改煅龙骨与牡蛎为生用，固本安冲；同时予白花蛇舌草、夏枯草降泻胃肠肝胆郁结之湿滞瘀热，配以麦芽、陈皮顾护脾胃、疏肝调肝，防寒凉伤中。各诊次皆辅以清热祛瘀之法，以使患者瘀热减退，则经能调。后期增黄芪补中益气，鸡内金健运脾胃，滋精血之源，扶正气兼通经脉，以期复旧调经；远志、浮小麦宁心安神，体现欧阳教授拟方贯穿“处处留心”的脏腑整体辨治思想。全程用药寓固冲于止血调经的始终，标本兼顾，故效能持久。

4.2 冲任瘀滞月经病案患者梁某（香港东华三院医案），女，32岁，2012年7月30日初诊。主诉：痛经8年，继发性不孕2年。患者13岁月经初潮，月经周期、经期、经量均正常。有痛经史及复发性流产史。2005年结婚，孕4 次，足月顺产1 子，人流1次后，半年内自然流产+清宫2次，末次清宫于2010年7月。后经行腹痛进行性加重，每次行经首2日需口服止痛药，近半年经量逐渐减少色暗。末次清宫术后2年期间，未避孕但至今未再孕。LMP 时间为2012年7月20日。常咽干舌燥，失眠烦躁，食量欠佳，大便结。舌暗红，见瘀斑，舌苔黄而干，脉弦。妇科检查结果示：宫体后倾，宫体后壁触及黄豆大痛性结节（0.5 mm×0.5 mm），右侧附件囊性包块，约3.5 cm×4.0 cm×3.0 cm大小，压痛不明显，左附件未见异常，余妇检未见异常。阴道B超检查提示：子宫后位大小正常，子宫内膜厚度5 mm，右侧卵巢巧克力囊肿（具体大小不详）。西医诊断：（1）盆腔子宫内膜异位症；（2）不孕症；（3）复发性流产。中医诊断：（1）痛经；（2）不孕症；（3）癥瘕。证型：肝郁血瘀夹阴虚。治法：疏肝理气，化瘀消癥，辅以滋阴。方拟理冲汤加减，用药如下：三棱15 g，莪术15 g，鸡内金15 g，乌药15 g，布渣叶30 g，延胡索15 g，木香10 g（后下），郁金15 g，赤芍15 g，桃仁15 g，知母15 g，天花粉15 g，山药20 g。共14 剂，每日1 剂，经期停服；水煎煮取汁约250 mL，早晚饭后温服。并嘱调畅情志，注意作息规律，监测基础体温。

2012年9月27日二诊。LMP 时间为2012年9月21日。服药后痛经减轻，经量少，血块减少，经色暗红，6 d 干净。舌暗红，瘀斑，苔薄黄，脉弦。西医诊断同前。中医病名诊断如前，证型为肝郁血瘀夹热。治法：化瘀消癥，疏肝清热。拟方续予理冲汤加减，用药如下：牡丹皮15 g，生地黄15 g，三棱15 g，莪术15 g，麦芽30 g，鸡内金15 g，山药20 g，天花粉10 g，知母10 g，木香10 g（后下），延胡索15 g，乌药15 g，山楂15 g。共20剂，每日1剂，煎服法同前。

2012年11月28日三诊。LMP 时 间为2012年11月20日。痛经改善，无需服止痛药，经量稍增加，仍较正常量少，经色鲜红，血块少。阴道分泌物增多。睡眠改善，饮食增加，二便正常。舌暗红，苔薄白，脉细。西医诊断同前。中医病名诊断如前，证型为肾虚血瘀证。治法：益肾活血。拟方续予理冲汤加减，用药如下：三棱10 g，莪术10 g，白芍10 g，熟地黄15 g，川芎10 g，菟丝子15 g，山药30 g，紫河车15 g，鸡内金10 g，麦芽30 g，黄芪15 g，甘草6 g。共10 剂，每日1 剂，煎服法同前。

2013年1月22日四诊。LMP 时间为2012年12月21日，痛经未见，经量接近正常，经色鲜红，无血块。基础体温呈双相，当日基础体温上升已为第18天，即查尿妊娠试验，结果提示阳性。2013年9月18日足月分娩。

按：本病案的根本病机为胞脉冲任瘀阻，瘀久及肾而致胎元不固，屡孕屡堕致无法摄精成孕；瘀阻胞脉、胞宫，而成癥瘕，气血凝滞不畅，不通则痛，则经行腹痛。《诸病源候论·妇人杂病诸候》“结积无子候”曰：“其子脏劳伤者，积气结搏于子脏，致阴阳血气不调和，故病结积而无子”[8]。患者癥瘕、痛经、经少、咽干及兼血瘀之舌脉征象，符合理冲汤证，故治以化瘀消癥、理冲调冲为主，辅以疏肝、滋阴为法。方中三棱、莪术活血消癥，鸡内金、布渣叶行气消积化滞，桃仁、赤芍活血化瘀通经，延胡索、木香、乌药疏肝行气止痛，郁金清心凉血，山药健脾益肾固本。临床瘀结癥瘕病证，瘀郁容易化热，故在活血化瘀消癥方药中，佐以滋阴清热凉血的牡丹皮、生地黄、天花粉、知母、黄芩等，有助于祛瘀消癥。因患者病史绵长、病症反复，又适逢经前初诊，欧阳教授以理冲汤为本，在严密随访患者情况下，大胆加用大量活血化瘀、行气止痛之品。治疗过程中，三棱、莪术及鸡内金贯穿始终，药量加减及搭配较好地体现了欧阳教授灵活辨证运用祛瘀法的特点。但欧阳教授强调，三棱与莪术的用量不宜超过15 g，不宜长期使用，需于行经时谨慎使用。若月经通行时使用，须与补气固摄药相配伍；除非正中病根，否则不可轻易与其他祛瘀行气药共用。瘀血证候改善之后，选用熟地黄、白芍、紫河车、菟丝子、肉苁蓉等以滋经血之源，补肾固本调冲以助孕。本病案瘀血壅盛，欧阳教授果断祛瘀为先，治疗3个月后，痛经明显改善，经量增多，但周期、经期不乱，精神饮食诸症改善且获妊娠，且未见因运用三棱与莪术等祛瘀消癥药而影响气血脏腑功能的问题。欧阳教授用药明达变通，体现了张锡纯的“夫用药之道，贵因时、因地、因人，活泼斟酌以胜病为主，不可拘于成见也”[5]的理念。