基于18F-FDG代谢显像的腹膜假黏液瘤PCI评分及肿瘤分级预测

张 丽 李 兵 童冠圣*

(1.首都医科大学附属北京世纪坛医院核医学科 ， 北京 100038；2.首都医科大学附属北京世纪坛医院腹膜肿瘤外科， 北京 100038)

腹膜假黏液瘤(pseudomyxoma peritonei，PMP)是肿瘤种植的一种特殊形式，以黏液性腹水和肿瘤细胞的腹膜植入为特征，表现为腹腔内弥漫性、进展性、黏液性腹水，因此也被称为“果冻腹”。通常起源于阑尾黏液性肿瘤，偶尔来自其他器官(包括卵巢、结肠、脐尿管和胰腺)的黏液性肿瘤可能出现典型的PMP特征。PMP的一个显著特征是再分配现象[1]，即黏液及其所含的细胞遵循腹膜液的正常流动，当黏液被吸收时，黏液性肿瘤细胞被“过滤”并浓缩，聚集于重力和腹膜液吸收的部位，即横膈膜下表面、网膜、结肠旁沟以及盆腔，尤其是右侧。而肠道累及相对少见，但是息肉状的黏液性肿块可以出现在小肠的腹膜表面。另外这些黏液性囊性病变也可以累及肝、脾表面，还可以通过横膈扩散形成胸膜假黏液瘤。

PMP肿瘤细胞的组织病理学分级是患者预后的重要决定因素[2]。腹膜表面肿瘤协作组国际联盟(Peritoneal Surface Oncology Group International,PSOGI)就PMP的分类和病理报告提供了专家共识[3]。基于特定的细胞组织学特征，包括侵袭性、细胞学分级、血管淋巴侵袭、神经侵袭和印戒细胞等，PSOGI提倡三级分类系统，即低级别、高级别和高级别伴印戒细胞。PMP低级别组和高级别组分别被视为播散性腹膜黏液性腺瘤病(disseminated peritoneal adenomucinosis，DPAM)和腹膜黏液癌病(peritoneal mucinous carcinomatosis，PMCA)的同义词[4]。

PMP的最佳治疗方法是完全地、宏观地肿瘤切除，细胞减灭术(cytoreductive surgery,CRS)和腹腔内热灌注化学药物治疗(hyperthermic intraperitoneal chemotherapy,HIPEC)是PSOGI推荐的标准治疗方法[5-6]。这种CRS+HIPEC治疗结合了手术切除、局部化学药物治疗、高温治疗和大容量腹腔灌注冲洗的优点，其中CRS去除腹膜和腹盆腔内的肿瘤，HIPEC的协同效应消除残余肿瘤结节、微转移和游离癌细胞。尽管CRS+HIPEC将手术切除、化学药物治疗和热疗的优势整合到一个治疗方案中，但这种方法也对患者构成了重大风险。因此，一个严格且完善的术前评估是非常必要的。

氟-18-脱氧葡萄糖(18F-fluorodeoxyglucose，18F-FDG)正电子发射型计算机断层显像/电子计算机断层显像(positron emission tomography/computed tomography, PET/CT)是目前最为成熟的肿瘤代谢显像方法，经PET/CT显像可显示肿瘤的部位、形态、大小、数量及肿瘤内的放射性分布。同时还可以根据标准化摄取值(standardized uptake value,SUV)的测定对肿瘤细胞的生物学特性进行评估。假设，将反映腹膜种植病灶大小和程度的腹膜癌指数(peritoneal cancer index,PCI)与18F-FDG PET/CT 最大标准化摄取值(maximum standardized uptake value，SUVmax)值相整合的PET-PCI作为一个新的评分系统，可反映腹盆腔内肿瘤总代谢性负荷，并对PMP病变范围进行量化评估。本研究的目的是比较PET-PCI、SUVmax与SUVmax/肝脏平均标准化摄取值(liver mean standardized uptake value，SUVmeanliver)预测PMP患者组织病理学分级的能力。

1 对象与方法

1.1 研究对象

2017年1月至2022年6月于首都医科大学附属北京世纪坛医院核医学科行18F-FDG PET/CT检查的阑尾来源的PMP患者31名，共计34例次检查(其中2例低级别PMP患者及1例高级别PMP患者因治疗后复发再次检查)。男性13例，女性18例(男女比例为0.72)，年龄26～77岁，中位年龄54.5岁。本研究的排除标准为：①糖尿病血糖未控制的患者；②显像前半年内有相关治疗或手术史的患者。本研究利用的研究信息不含有使受试者的身份被直接识别或通过与其相关的识别物识别的信息，免除伦理审查。

1.2 血液学检查

除了常规血液学检查外，癌胚抗原(carcinoembryonic antigen，CEA)、糖类抗原125(carbohydrate antigen 125，CA125)和糖类抗原19-9(carbohydrate antigen 19-9，CA19-9)的联合检测是首选方法。CEA、CA125和CA19-9分别用于判断肿瘤侵袭程度、腹水和腹膜的肿瘤负担以及腹水和肿瘤细胞的增殖活性。

1.3 18F-PET/CT检查

患者在扫描前禁食6 h，血糖浓度低于11.0 mmol/L。静脉注射18F-FDG(3.7～5.55 MBq/kg)60 min后获得PET/CT图像。使用美国通用医疗Discovery PET/CT 710，由PET探测器和64排CT扫描仪组成。使用自动曝光控制系统在140 kVp下采集低剂量CT数据，螺距为0.984∶1，层厚为3.75 mm。PET数据以三维模式采集图像，每个床位2 min。使用飞行时间(time of flight，TOF)+有序子集最大期望值法(ordered subsets expectation maximization，OSEM)(2次迭代，32个子集)重构PET数据。

所有PET/CT检查均由两名核医学医师进行评估。当PMP病变难以与肠道的生理摄取区分时，参考PET/CT之前进行的对比增强CT检查。如果判断存在分歧，则通过讨论达成最终共识。参考外科手术中PCI区域划分方法(如图1[7])，包括9个腹盆腔区域和4个小肠附加区域。在PMP病变上绘制感兴趣区(volume of interest，VOI)，获得13个特定区域中的SUVmax值，每个区域的评分定义如下：0分，无病变或无放射性摄取病变；1分，病灶SUVmax值小于或等于纵隔血池SUVmax；2分，病灶SUVmax值大于纵隔血池SUVmax但低于或等于肝脏SUVmax；3分，病灶SUVmax值显著高于肝脏SUVmax。13个区域的总分为39分。SUVmeanliver是以体积为1.8 cm3的球形勾画而得。

1.4 病理学诊断

病理诊断由首都医科大学附属北京世纪坛医院病理科使用手术切除标本、穿刺标本或外院病理切片会诊获得。PMP病变分级为：低级别、高级别和高级别伴印戒细胞。

1.5 统计学方法

2 结果

2.1 患者临床特征

本组病例中4例患者为初治患者，27例为手术后复发患者，31例患者均有明确的病理诊断。患者临床特征详见表1。

图1 腹膜癌指数[7]Fig.1 Peritoneal cancer index(PCI)[7]

表1 患者临床特征Tab.1 Clinical characteristics of the patients

2.2 PMP患者18F-FDG PET/CT显像特点

PMP患者腹、盆腔内存在大量的黏液组织，18F-FDG PET/CT显像时这些区域通常是没有放射性摄取的，PET-PCI评分为0。与低级别PMP患者比较，高级别PMP患者肿瘤实质病灶的放射性摄取相对较高。详见图2。

图2 高级别PMP患者及低级别PMP患者18F-FDG PET/CT显像图Fig.2 18F-FDG PET/CT images of the high-and low -grade pseudomyxoma peritonei

AandBwere coronal18F-FDG PET/CT images of high-and low-grade pseudomyxoma peritonei respectively. For calculating PET-PCI, the degree of18F-FDG uptake in 13 regions was visually scored using a 0-3 point grading system: 0 indicated no lesion or lesion without uptake (arrow 0), 1 indicated slight uptake less than or equivalent to mediastinal blood pool (arrow 1), 2 indicated moderate uptake above mediastinal but below or equal to liver (arrow 2), 3 indicated intense uptake moderately to markedly higher than liver (arrow 3).PMP:pseudomyxoma peritonei;18F-FDG:18F-fluorodeoxyglucose;PET/CT;positron emission tomography/computed tomography;PCI:peritoneal cancer index.

2.3 病理学相关性分析

病理诊断显示14例患者为低级别PMP，12例患者为高级别PMP，5例患者为高级别伴印戒细胞PMP。高级别PMP患者的PET-PCI、SUVmax及SUVmax/SUVmeanliver均高于低级别PMP患者，但只有高级别PMP患者的PET-PCI与低级别组之间的差异有统计学意义(P=0.047)。高级别伴印戒细胞PMP患者的 PET-PCI、SUVmax及SUVmax/SUVmeanliver均高于高级别PMP患者，但两两间比较差异均无统计学意义。详见表2、3。

表2 低级别和高级别PMP患者PET-PCI、SUVmax和SUVmax/SUVmeanliver之间比较Tab.2 Comparison of PET-PCI,SUVmax and SUVmax/SUVmeanliver between low-and high-grade pseudomyxoma peritonei

表3 高级别和高级别伴印戒细胞PMP患者PET-PCI、SUVmax和SUVmax/SUVmeanliver之间比较Tab.3 Comparison of PET-PCI,SUVmax and SUVmax/SUVmeanliver between high-grade and the high grade with signet ring cells pseudomyxoma peritonei

3 讨论

与其他肿瘤引起的腹膜转移相比，通过CRS+HIPEC的肿瘤根治手术，PMP的预后相对良好[8]。因此，CRS+HIPEC已被推荐为阑尾黏液癌标准治疗方案[6-7, 9-10]。Sugarbaker 标准PCI是用于确定腹膜肿瘤负荷的标准化术中分期系统[7]， PCI越高，表示病变范围越广。如果病变已广泛扩散至腹盆间隙，尤其是肠系膜广泛受累并波及多段小肠时，则难以完成完全切除。因此，PCI是影响患者预后的一个重要因素，高PCI (≥ 20) 与预后不良相关，被视为能否实现PMP完全细胞减瘤术的评判标准[11]。在之前的研究中，为了在术前评估PMP病变的范围，Flicek等[12]对PMP及腹膜癌病(peritoneal carcinomatosis,PC)患者采用CT-PCI与术中-PCI相比，CT-PCI评分的灵敏度为76%，特异度为69%，阳性预测值为85%，阴性预测值为56%。因此，采用PCI评分系统与影像学检查相结合的方法，对PMP病变进行术前评估是可行的。但是CT-PCI无论是否采用增强检查，与术中-PCI相比，在测量肿瘤大小方面肯定是不具有优势的。而18F-FDG PET/CT肿瘤代谢显像，可以利用SUV值的测量来规避这一劣势。

Yan等[13]分析了155例PMP患者的病理标本，确立了10个潜在的预后因素。但只有组织学分级是总生存期(overall survival,OS)的独立预后因素。高级别和高级别伴印戒细胞组患者的病死率风险分别为低级别组的7.056倍(P<0.001，95%CI:2.701～18.435)和27.224倍(P<0.0001，95%CI：6.207～119.408)。由此可见，对于阑尾来源的PMP来说，预测患者的组织病理学分级是非常重要的。因此本研究的目的是将反映肿瘤代谢活性的18F-FDG PET/CT SUVmax值与反映肿瘤负荷的PCI评分相结合，探讨PET-PCI是否比SUVmax和SUVmax/SUVmeanliver能更好地预测PMP的肿瘤分级。

高级别PMP组PET-PCI、SUVmax和SUVmax/SUVmeanliver均高于低级别PMP，因此PET-PCI、SUVmax和SUVmax/SUVmeanliver的高低与PMP的组织病理学分级一致。但只有高级别PMP患者的PET-PCI与低级别组之间的差异有统计学意义，因此，PET-PCI比SUVmax、SUVmax/SUVmeanliver能更好地反映PMP的组织病理学分级。这可能是因为PET-PCI可以反映腹盆腔全部肿瘤代谢活性，而SUVmax和SUVmax/SUVmeanliver仅能代表有限区域内代谢活跃程度最高的病灶有关。Hotta等[14]的研究表明，高级别PMP组PET-PCI和SUVmax均高于低级别PMP组，且差异有统计学意义。分析原因，可能与研究纳入的病例数量较少(低级别PMP患者19例，高级别PMP患者10例，高级别伴印戒细胞PMP患者6例，总共35例)， 且在分析时将高级别伴印戒细胞组纳入高级别组一同与低级别组进行比较有关。

高级别伴印戒细胞PMP组PET-PCI、SUVmax和SUVmax/SUVmeanliver也均高于高级别PMP组，但是差异无统计学意义。Sirintrapun等[15]的研究将高级别黏液腺癌进一步细分为3组：①无印戒细胞的高级别PMP；②仅在黏液池内有印戒细胞的高级别PMP；③印戒细胞侵袭组织的高级别PMP。与无印戒细胞高级别PMP相比，印戒细胞漂浮在细胞外黏液池中对预后没有影响。印戒细胞侵袭组织高级别PMP生存率显著降低。而本院的组织病理学检查报告中并没有对印戒细胞的特征做出更详尽的描述，因此本课题组没有进一步分组讨论。

需要指出的是，本研究纳入的病例数量较少，缺乏与术中PCI的比较，未来还需要用更大宗的病例数量来验证PET-PCI预测PMP组织病理学分级的能力。

本研究结果表明，与SUVmax和SUVmax/SUVmeanliver相比，PET-PCI能更好地预测PMP的组织病理学分级，其值的高低与PMP的组织病理学分级有关。除此之外，PET/CT全身检查可以实现一次检查全身综合评估，发现腹、盆腔以外的转移灶，为CRS+HIPEC手术患者选择提供更多参考信息。

利益冲突所有作者均声明不存在利益冲突。

作者贡献声明张丽：研究命题的提出、设计；数据的获取与分析；论文撰写；李兵：研究命题的提出、设计；数据的获取与分析；资助；童冠圣：总体把关、审定论文。