林寿宁教授从湿论治腹泻型肠易激综合征经验

何玉蓉，朱永苹，萧慧莹，杨星星，韩 健，许裕伟

（1.广西中医药大学，广西 南宁 530200；2.广西中医药大学附属瑞康医院，广西 南宁 530011；3.高州市中医院，广东 高州 525200）

指导 林寿宁

肠易激综合征（irritable bowel syndrome，IBS）为一种功能性肠病，常以伴随排便习惯改变而反复发作的腹痛为临床表现［1］。排便习惯异常往往可见便秘、腹泻，或便秘和腹泻交替，可能伴有腹胀等症状［2］，而临床常规检查检测不到相关器质性病变来解释这些症状。罗马Ⅳ诊断标准将IBS按其临床表现分为便秘型（IBS-C）、腹泻型（IBS-D）、混合型（IBS-M）、不定型（IBS-U）四个亚型［3］。国内研究显示［4］，我国以IBS-D患者最为多见。目前，腹泻型肠易激综合征的病因还不明确，为多种原因作用的结果。林寿宁教授是第六批全国老中医药学术经验继承工作指导老师、广西名中医，长期从事临床消化系统疾病诊疗，对治疗IBS-D从理论到临床积累了丰富的经验，每多灼见而应手取效。笔者有幸跟诊林教授，特将其从湿论治腹泻型肠易激综合征相关经验归纳如下。

1 病因病机

腹泻型肠易激综合征当属中医学“泄泻”和“腹痛”范畴。泄泻最早记载于《黄帝内经》，指出风、寒、湿、热均可引起泄泻［5］。《素问·太阴阳明论篇》言:“饮食不节，起居不时者，阴受之……阴受之则入五脏……下为飧泄。”《素问·举痛论篇》云：“怒则气逆，甚则呕血及飧泄。”由此可见，饮食不洁、起居无常和情志不遂均易导致泄泻。另外，泄泻、腹痛也可由于长期体质虚弱或先天禀赋不足引起。林寿宁教授认为病因虽然包含外邪侵袭，但主要还是不良生活习惯所致，如饮食、睡眠不规律、长时间情志不畅等，导致脾运失健，或肝郁气滞、横克脾土，或肾阳虚，火不温土，小肠分清泌浊功能下降，水反为湿、谷反为滞，湿浊停聚肠腑，导致泄泻、腹痛的发生［6］。虽病因众多，但其基本病机为“湿浊内停、肠道传导失司”。综上所述，本病的主要病理因素是湿，治疗也应以理湿为大法。

2 辨证论治

2.1 湿郁肠腑证 此证所言之湿即为寒湿，患者常表现为腹痛、腹胀或腹部不适，大便溏烂，脘闷纳少，舌质淡红或偏暗，苔白厚或白腻，脉弦滑。林寿宁教授以行气解郁、化湿健脾为治法，自拟肠病方治疗。药物组成：苍术，制半夏，薏苡仁，陈皮，鸡内金，地榆，槐花。方中使用苍术、制半夏、薏苡仁健脾除湿共为君药；陈皮理气燥湿、鸡内金消食健胃，二者助脾胃化湿共为臣药；地榆、槐花凉血养阴，以防燥湿太过为佐药，诸药合用，共奏理气健脾、燥湿养阴之功效。林教授常以此方为基础加减，善用白术益气健脾，茯苓利水渗湿，木香、砂仁行气化湿，炒麦芽增强消食健胃之功，或姜厚朴温中理气燥湿，延胡索行气止痛，甘草益气和中、调和诸药等。林教授特别强调此方中地榆应炒炭用，再加姜炭，可增强其温中止泻之效。认为湿郁肠腑证是腹泻型肠易激综合征最为常见的证型，大部分患者都可按此证进行辨治。即使是久病正虚，只要以湿滞为主，证为实者，治疗也应先祛邪，畅通肠腑，勿轻易使用收敛药物，以防“关门留寇”之弊。

2.2 寒热错杂证 此证为寒热湿错杂致病，常表现为便前腹痛，大便时溏时泻，腹胀或肠鸣，便后痛减，口苦或口臭，畏寒，受凉则发。舌质淡，苔薄黄，脉弦细或弦滑。治以化湿健脾、清热利湿，林教授自拟肠病方合葛根芩连汤为基础方加减。以肠病方加入清热生津止泻之葛根、清热燥湿之黄芩、黄连为基础，再根据患者病情运用白术、茯苓、木香、砂仁、炒麦芽、厚朴、甘草等药灵活加减，湿热偏盛者还可配伍蒲公英清热利湿，马齿苋凉血止泻等。

2.3 脾胃虚弱证 脾主运化，胃主受纳，脾胃虚弱，则水谷精微运化失常，水反成湿，谷反成滞，湿滞内停，清浊不分，遂发为泄泻。常表现为大便时溏时泻，饮食稍微不注意，就出现大便次数增多，完谷不化，纳少腹胀，肢倦乏力，舌质淡有齿印，苔白，脉缓无力。治以健脾益胃、渗湿止泻，林教授常以参苓白术散加减治疗。方中党参补脾肺之气，白术既补气健脾，又燥湿止泻，茯苓利水渗湿，此三药为君；山药善补气养阴，兼收涩之效，莲子既补脾胃，又涩肠止泻，薏苡仁健脾利湿，炒白扁豆补脾化湿止泻，共助君药健脾益气、止泻；佐以砂仁化湿行气、温中开胃，桔梗提升肺气，使补而不滞，又载诸药上行，以达培土生金之效；甘草为使，既益气和中，又调和诸药，全方补虚中兼渗利涩敛，共奏健脾益胃、渗湿止泻之功。

2.4 脾肾阳虚证 脾阳与肾之真阳密切关联，命门之火能上助脾胃，腐熟水谷，帮助肠胃的消化吸收［7］。若肾阳虚衰，命火不足，便不能温煦脾土，脾胃运化失常，则易致水湿内生，趋于肠道，引发泄泻。正如张景岳所言“肾为胃之关......即令人洞泄不止也”。从临床特点看，此证多见于年老体弱者，或大病之后。常在黎明之前出现腹脐疼痛，肠鸣而泻，泻后则安，多伴有腰膝冷痛，形寒肢冷，舌质淡胖苔白，脉沉细。林教授治以温肾暖脾、化湿止泻，常以四神丸加减。方中补骨脂善补命门之火为君；肉豆蔻暖脾涩肠为臣，与补骨脂相配，则温肾暖脾、固涩止泻相得益彰；吴茱萸助阳止泻，五味子酸敛固涩，二者共为佐药；大枣补中益气，生姜温胃散寒共为使药。林教授常在四神丸的基础上，伍以苍术燥湿健脾，并运用茯苓、泽泻等利水渗湿之品，使温化之寒湿得以从小便排出体外；再者，兼气虚者，可予黄芪、党参、白术等益气健脾；兼气滞者，用木香、砂仁行气化湿；兼食滞者，常以神曲、鸡内金消食和胃等。林教授还特别强调肉豆蔻必须去油，否则虽有补肾之功，却无止泻之力，相反还会因为其本身的油质影响使大便稀烂［9］。而吴茱萸属于大辛大热之品，久用有伤津之虞，故使用时应注意中病即止。

3 医案举隅

患者，女，54岁，2020年10月14日于广西中医药大学附属瑞康医院初诊。主诉：大便次数增多2年。患者自诉2年前因进食寒凉后出现大便次数增多，每日2~5次，便质稀烂，不成形，常伴腹胀、左侧腹部隐痛，经多方求治，症状虽偶有缓解，但停药后易反复发作、缠绵难愈。现症见：大便每日2~5次，便质稀烂，伴腹胀、左侧腹部隐痛，泻后痛减，矢气多，无黏液脓血便，无里急后重感，纳食不香，寐欠佳，舌质淡红，苔白腻，脉弦。西医诊断为腹泻型肠易激综合征；中医诊断为泄泻，证属湿郁肠腑型，以行气解郁、化湿健脾为治法，方用肠病方加减。药用：麸炒白术10 g，地榆炭15 g，醋延胡索10 g，姜炭3 g，佛手7 g，麦芽20 g，炒鸡内金15 g，茯苓15 g，木香7 g，砂仁10 g，姜半夏10 g，陈皮5 g，甘草3 g。免煎剂7剂，每日1剂，水冲服。2020年10月20日二诊，诉药后大便有所改善，每日2~3次，较前稍成形，腹胀、痛减轻，矢气减少，食欲稍有改善，寐仍欠佳，舌淡红，苔白厚，脉弦。予上方去木香、姜炭，地榆炭改为20 g，加合欢皮15 g。10剂，每日1剂，水冲服。2020年11月1日三诊，诉大便日行1~2次，已成形，腹胀明显减轻，腹痛消失，纳食增加，睡眠改善，舌淡红，苔白，脉弦，病情基本缓解，改以调理脾胃为主，于上方基础上去姜半夏、合欢皮、醋延胡索等，加麸炒苍术10 g，猪苓10 g，焦六神曲15 g，木香7 g。7剂，每日1剂，水冲服。药后症状基本消失，随访半年，病情未见复发。

按语：本例患者因饮食不慎致脾运失健、湿浊内停、肠道传导失司而发为腹痛、泄泻。舌质淡红，苔白腻，脉弦，证属湿郁肠腑型，以行气解郁、化湿健脾为治法，拟肠病方加减。方中白术、姜半夏健脾除湿，陈皮理气燥湿，炒鸡内金、麦芽消食健胃，地榆炭凉血养阴，木香、砂仁行气化湿，佛手理气燥湿，茯苓利水渗湿，延胡索行气止痛，姜炭增强其温中止泻之效，甘草益气和中，调和诸药。服上药后，大便稍成形，次数有所减少，腹胀、腹痛减轻，矢气减少，寐仍欠佳，舌淡红，苔白厚，脉弦，考虑患者气机较前畅通，但湿滞仍重，故二诊守上方去木香、姜炭，加大地榆炭用量，以防燥湿太过伤阴，另加用合欢皮解郁安神。三诊时患者诸症减轻，纳寐改善，舌淡红，苔白，脉弦，病情已明显缓解，故加强调理脾胃以固其本，遂于二诊基础上去姜半夏、合欢皮、醋延胡索等，加麸炒苍术燥湿健脾、木香行气健脾、焦六神曲消食和胃、猪苓利水渗湿。

4 小 结

林寿宁教授认为腹泻型肠易激综合征由外邪侵袭、饮食不洁、起居无常、情志不遂和素体虚弱等病因引发脏腑功能受损，导致湿浊内停、肠道传导失司而发病，病位在肠，与肝、脾（胃）、肾密切相关，其主要病理因素为湿。林教授根据湿邪之寒热偏性及患者症状的不同，将IBS-D分为湿郁肠腑、寒热错杂、脾胃虚弱及脾肾阳虚四种证型进行辨治，以“辨病与辨证相结合”为原则，理湿为大法，调畅中焦气机贯穿始终，综合考量患者用药的适应证和禁忌证，在药物的种类及用量上灵活加减以治之。并且十分重视症状缓解后的调护，指导患者调理饮食及调畅情志，常嘱忌食咸菜、腌肉、生冷难消化等食物，以期症状不复发或延长复发时间。