微创跗骨窦入路联合PRP局部注射应用于SandersⅢ型跟骨骨折的临床效果观察

高 曦 蓝锦福 关 勇 黄朱宋

福建省福州市第二医院骨科 350007

跟骨骨折作为当前临床较为常见的一种后足骨折，基于根骨本身解剖结构的复杂性、在后足中的承重功能要求以及周围软组织覆盖较少等原因，导致跟骨骨折治疗相对困难。手术治疗是当前临床针对跟骨骨折的共识方案[1]。而在患者手术治疗中，多项研究证实跗骨窦入路切口相较于传统L形切口能更加优秀的恢复跟骨解剖形态，有手术时间短、并发症发生率相对较低等优势[2-3]，但该项手术对跟骨骨折疗效已达上限，患者术后仍不可避免地面临神经损伤等并发症威胁[4]。富血小板血浆(PRP)注射是当前临床在各种肌肉、骨骼疾病治疗中广泛使用的一种治疗方案，对促进肌腱、骨骼、组织愈合有良好效果[5]。但当前临床有关PRP在跟骨骨折中的应用研究较少。基于此，本文以SandersⅢ型跟骨骨折患者为样本，针对微创跗骨窦入路与PRP局部注射联合治疗的效果进行比较分析。具体如下。

1 资料与方法

1.1 临床资料 选择2018年2月—2020年2月我院收治的72例SandersⅢ型跟骨骨折患者作为观察对象，采用随机数字表法分为两组，各36例。观察组中男16例、女20例，年龄20～65(46.84±9.55)岁，伤后至手术时间(6.13±1.88)d；对照组中男15例、女21例，年龄20～65(45.93±8.96)岁，伤后至手术时间(5.85±1.94)d。两组患者临床资料比较差异无统计学意义(P>0.05)，具有可比性。本研究获得医院伦理委员会批准，且患者及家属知情同意。纳入标准：(1)影像学检查(X线、CT等)证实为SandersⅢ型跟骨骨折；(2)单侧、新鲜、闭合性骨折，无其他部位骨折；(3)无过往下肢手术史、骨折史，能满足本次随访时间要求。排除标准：(1)伴有先天性脚踝关节畸形、严重糖尿病且术前血糖水平不稳定者；(2)伴全身性或局部性感染、恶性肿瘤疾病、重度骨质疏松症。

1.2 治疗方法

1.2.1 对照组采用跗骨窦入路手术治疗。患者采用腰硬联合麻醉或全身麻醉，持侧卧位，患肢在上。(1)于外踝下0.5～1.0cm位置做微创跗骨窦切口(1.0～2.0cm)，切口方向由足部延伸至第四跖骨基底部，沿切口逐层切开皮肤、皮下组织，清理跗骨窦内脂肪、血肿等，明确腓骨长短肌位置。对跟骨外侧壁浅面间隙进行锐性分离，将腓肠神经、伴行血管游离后向后牵拉；向前方将距跟骨间韧带、距跟外侧韧带、跗骨窦韧带部分切断，确保跟骰关节充分暴露；向后方将跟腓韧带部分切断，确保距下关节面充分暴露。此后将关节面内已经塌陷的内容抬起，直视明确关节面复位效果，使用克氏针临时固定。(2)于跟骨结节下方2～3cm位置，使用点状复位钳完成牵引复位，确认跟骨轴位长度恢复，跟骨内翻畸形恢复；于足跟侧外壁使用锤击法恢复根骨宽度，确保踝关节持跖屈位，能提升跟腱放松效果，缓解跟腱牵拉压力。使用C型臂X线透视确认根骨长度、宽度、高度、Bohler角度、Gissane角度恢复，确保恢复效果满意。(3)于跟腱止点位置内侧、外侧朝向跟骰关节方向，置入6.5mm空心螺钉导针，确保导针深入至关节面下方，完成跟骨轴向固定；于关节面下方外侧壁朝向载距突位置置入4.0mm空心螺钉导针，完成关节面固定；使用C型臂X线观察，确认空心螺钉导针方向、深度符合要求，将空心螺钉拧入并完成固定。(4)使用生理盐水冲洗后逐层关闭伤口，敷料加压包扎。术后要求患者保持患肢抬高，完成脱水、消肿、镇痛等一系列处理措施，术后第2天要求患者进行踝关节屈伸锻炼。术后第4周X线复查。此后每个月接受1次X线检查，确认骨折愈合效果。

1.2.2 观察组同时采用富血小板血浆(PRP)局部注射治疗。术前准备、手术方法、术后锻炼等与对照组相同。但在跟骨关节面恢复、跟骨长度及内翻畸形恢复、相关角度恢复后，抽取患者自体血液100ml，使用两步离心法完成PRP制作[6]；在患者空心螺钉头部已经到达骨折断端位置后，于C型臂X线透视下沿螺钉中心将PRP注射至骨折断端位置，同时注入凝血酶以避免PRP流出。两组患者均接受术后至少1年随访。

1.3 观察指标 (1)一般手术指标：统计两组平均手术时间、术中失血量、住院时间、骨折愈合时间、完全负重所需时间及并发症发生率。(2)足功能评分：使用美国矫形足踝协会制定的后足功能评分量表(Maryland评分)对两组术后足功能进行评价，Maryland评分量表分值为100分，得分越高即代表患者足功能越好[7]。评估时间为术后3、6、12个月。(3)影像学结果：使用X线测量和统计两组Bohler角度、Gissane角度，测统时间为术前、术后1年。

2 结果

2.1 两组一般手术指标比较 两组平均手术时间、术中失血量比较，差异无统计学意义(P>0.05)；观察组住院时间、骨折愈合时间、完全负重所需时间短于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表1。此外，观察组并发症总发生率低于对照组，差异有统计学意义(χ2=4.600，P=0.032<0.05)。见表2。

表1 两组患者手术一般指标比较

表2 两组患者术后并发症发生情况比较[n(%)]

2.2 两组足功能评分比较 术后第3、6、12个月，观察组Maryland评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。见表3。

表3 两组患者手术前后足功能评分比较分)

2.3 两组影像学结果比较 术前，两组Bohler角度、Gissane角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。术后1年，两组Bohler角度高于术前，Gissane角度低于术前，差异有统计学意义(P<0.05)；同时两组Bohler角度、Gissane角度比较，差异无统计学意义(P>0.05)。见表4。

表4 两组患者手术前后影像学结果比较

3 讨论

微创跗骨窦切口入路治疗跟骨骨折已经成为当前临床广泛使用的一种手术入路选择，研究证实该项入路在Sanders Ⅱ型～Ⅲ型跟骨骨折患者的治疗中具有应力分布均匀、固定稳定性好、手术创伤更小、并发症发生率更低等多项优势[8-9]。但基于跟骨骨折病情的复杂性，患者术后仍然面临骨折延迟愈合、周围神经损伤等并发症威胁。对复杂性跟骨骨折患者而言，术后亦常见骨不连等并发症，对患者康复造成不利影响。另一方面，基于跟骨骨折本身解剖结构与应力特点，患者骨折复位后缺乏有效支撑，单纯使用内固定系统并不能为骨折块与关节面提供长期稳定的有效固定，导致患者骨折后期常见足部僵硬与疼痛等并发症[10]。因此在微创跗骨窦切口入路治疗跟骨骨折的基础上，仍然应当采取必要措施以保障和提升患者内固定系统支撑的稳定性和持续性，采取有效措施以促使患者骨折快速愈合。

PRP是一种使用离心技术由患者全血中提取得到的血小板血液，其内部血小板浓度是正常水平的5倍左右，同时包含多项能够促进骨折愈合的生长因子，例如血小板衍生生长因子、胰岛素样生长因子等[11]。研究证实：PRP在局部注射后能够释放血小板源生长因子、血管内皮生长因子、转化生长因子β等多种生长因子，有效促进肌肉软组织与骨骼疾病的愈合，对加速骨折患者骨折愈合有显著效果[12]。但此前临床极少有研究将PRP用于跟骨骨折患者的手术进程中。本文基于PRP的骨折愈合促进效果，选择Sanders Ⅲ型跟骨骨折患者为研究样本，在跟骨骨折患者微创跗骨窦入路手术进程中关节复位结束后抽取自体血液完成PRP制备，在空心螺钉到达骨折断端后选择注入PRP，同时注入凝血酶以预防PRP流出。如此确保PRP注射后能够直接作用于患者骨折断端，充分发挥PRP具备的加速骨折愈合、促进新生骨代谢、缩短骨折修复时间等功效。最终本文结果中观察组的住院时间、骨折愈合时间、完全负重所需时间短于对照组，并发症发生率低于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。充分说明PRP在促进骨折愈合方面具有显著效果。其中观察组中术后切口相关并发症发生率为0，说明PRP对促进切口创面愈合亦有积极效果，与其他研究结果[13]相符；术后第3、6、12个月，观察组Maryland评分高于对照组，差异有统计学意义(P<0.05)。说明PRP联合微创跗骨窦入路治疗跟骨骨折患者，能够在手术基础上进一步改善患者术后足功能。相关研究亦证实：PRP能有效提高患者骨折愈合率，为骨组织修复提供充足的生长因子，从而有效提升骨折愈合效果[14]。亦有研究显示：PRP在肌腱和韧带损伤修复中亦有优秀的应用效果[15]，而微创跗骨窦入路治疗SandersⅢ型跟骨骨折患者的手术操作中本身涉及大量肌腱与韧带切断操作，使用PRP直接注射到骨折断端亦有助于患者术后骨折周围组织的快速恢复，再次为患者术后骨折愈合效果、足功能康复效果提升奠定良好基础。但需要注意的是，本次研究中存在研究人数较少的局限性，在后续研究中应进一步扩大研究规模并更加深入的分析PRP在不同类型跟骨骨折患者手术治疗中的应用效果。

综上所述，微创跗骨窦入路联合富血小板血浆局部注射能有效缩短SandersⅢ型跟骨骨折患者的住院时间，促进患者骨折快速愈合的同时对改善术后足功能有显著作用，对降低患者术后并发症发生率亦有积极作用，值得深入研究。