李大可基于痰饮水气病理论论治缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿经验

孙梓睿 李大可 王诗源

1.山东中医药大学第一临床医学院，山东济南 250014；2.山东中医药大学附属医院风湿免疫科，山东济南 250014；3.山东中医药大学中医学院，山东济南 250014

缓解性血清阴性对称性滑膜炎伴凹陷性水肿（remitting seronegative symmetrical synovitis with pitting edema，RS3PE）临床上较为罕见，目前该病的发病率仅为0.09%[1]，该病在临床上有以下几大特征：①老年男性多见，发病年龄大多>50 岁[2]；②急性多发性关节滑膜的炎症伴四肢末端凹陷性水肿[3]；③类风湿因子、抗核抗体阴性；④无骨质破坏[4-5]；⑤对小剂量（10 mg qd）糖皮质激素有效；⑥大多症状可在6～18 个月内缓解，一些可发展为典型的风湿性疾病，如类风湿关节炎、血清阴性脊柱关节病、干燥综合征、未分化结缔组织病等[5-6]。该病病因尚未明确，可能与环境、感染、遗传、季节、神经传导功能紊乱、血管内内皮生长因子升高等因素有关[2，4，7]。RS3PE 的常规治疗方案通常包括非甾体抗炎药、水杨酸盐、羟氯喹、阿司匹林和糖皮质激素[8]。目前的资料普遍支持口服糖皮质激素所谓最初和最有效的治疗方式，平均治疗时间为18 个月[9-10]，其他的治疗方案有助于病情缓解[11]，目前生物制剂治疗本病的相关报道罕见，无伴发肿瘤等疾病的患者预后较好[12]。李大可教授，医学博士，从医近30 年，任山东中医药学会风湿病专业委员会委员，山东中西医结合学会骨质疏松与骨矿盐疾病专业委员会委员兼秘书等，参与科研课题10 余项。李教授基于痰饮水气病理论，认为本病病机为肺气失宣，风水相搏；脾失健运，水湿不化；肾阳不足，气化不利；三焦失司，水气不布。治疗上宣肺利水布津液，健脾祛湿利运化，温补肾阳助气化，调理三焦畅水道。

1 病因病机

针对RS3PE 综合征，中医上尚未存在标准统一的认识，亦没有专门的病名，现代医家把RS3PE 综合征大多归为“痹证”范畴，但李教授深讨病机，认为本病可从痰饮水气病角度论治。肺主宣发，疏导发散输布津液，并将其运行于周身，脾主四肢，运化水湿，将吸收的精微物质输送于全身，肾为水脏，人体的水液排泄和吸收有赖于肾阳的气化作用，并通过肺的宣发和脾的运化来完成，若脾土虚衰不能制约肾水，“土虚水侮”，水液代谢失调亦可见肢端水肿[13-17]。另三焦为“决渎之官”，主一身水气之运行，若三焦失司，亦见此症。李教授通过多年的临床经验进行总结认为其形成与肺、脾、肾、三焦运化转输水液痰饮功能失职密切相关。

1.1 肺气失宣，风水相搏

《内经》云：“邪之所凑，其气必虚。”本病发病年龄多为老年人，正气不足，外邪易乘虚侵袭。肺主气，司呼吸，主毛窍司开阖，宣卫于体表。李教授指出肺卫在痰饮水气病是否形成中占据重要地位。肺为娇脏，易感外邪，若外感风寒湿邪，肌肤腠理阻塞不通，肺气失调，失于宣行，宣发升降功能受限，影响水液布散，水湿积聚于皮毛孔窍，故发为水肿；亦或肺气清肃、下降不能，水液无以下输膀胱，结聚于内，水肿难消；久滞不畅易形成痰饮水气等有形之邪，阻滞关节，表现为关节及周围组织的肿胀等，与痹证存在顽痰积饮颇有类似，临床上常见RS3PE 综合征患者存在关节等处的硬性结节或者在肿胀关节处的彩超可见腱鞘囊肿等症；邪客肌表，卫阳被遏，防御屏障功能受限，卫不能外固，营不能内守，营卫失调，经络不通，故肢节疼痛。

1.2 脾失健运，水湿不化

脾在人体津液代谢过程中起着举足轻重的作用，如《景岳全书·肿胀》云：“水惟畏土，故其制在脾。”[18]脾主运化，主升清，调节人体内水液的吸收、转输和排泄。且三焦中脾胃居中焦，上焦心肺和下焦肝肾的上通下达有赖于中焦脾胃的气机转输；若脾气不足或脾阳虚衰，推动和调控作用减弱，气化无力进行，或气机疏通或发散不利，气化受阻，均可引起人体内津液的输布、排泄障碍，形成水湿等病理产物；脾恶湿而喜燥，湿邪外袭，困脾伤阳，致脾失健运，正如周迎春教授认为“阳衰土湿”是影响痰饮病的关键因素[19]，另脾阳虚陷，易中外邪，四肢经络拘挛，故发疼痛；亦或脾虚则土不制水而反克，即“土虚水侮”，导致脾运化失职，人体吸收的精微物质转输、运化失常，统摄无权，精微失敛，滋生内湿，水湿留滞于四肢而见四肢末端水肿；湿邪偏盛，湿有重着、黏滞的特性，湿邪浸淫经络，经络不通，故四肢肿胀、沉重、麻木。

1.3 肾阳不足，气化不利

《景岳全书·肿胀》说“盖水为至阴，故其本在肾”[18]，在调节水液代谢紊乱中离不开肾的作用。肾为水脏，主水液，调节人体的水液代谢，肾阳亏虚，蒸腾气化失司，正如《图书集成·医部全录·肿胀门一·朱震亨心法》云：“水则肾主之，……，惟肾虚不能行水，……，于是三焦停滞，经络壅塞，水渗于皮肤，注于肌肉而发肿矣。”肾虚则气化功能不足，气不足则水不行，水液不布，留滞三焦，渗于肌肤则水肿，李教授发现本病多见于老年男性，肾阳不足，温煦气化力渐日衰，影响水液代谢，故发水肿，兼见畏寒怕冷阳虚之象，另肾主骨，生髓，若外感寒湿之邪，阴邪伤阳，肾阳不足，筋骨失荣，故骨节疼痛。

1.4 三焦失司，水气不布

《素问·灵兰秘典论》曰：“三焦者，决渎之官，水道出焉。”“三焦”虽为一个独立的脏腑，但与全身的气机升降和水液的周始循环密切相关，水液代谢虽主要赖以脏腑功能，但仍需走三焦水道完成。“出入废则神机化灭，升降息则气立孤危”，一身之气的上通下达方可维持人体的正常生理功能。李教授指出三焦失司，水道不畅，津液布散失调，结聚于四肢末端则四肢水肿，日久成湿，留滞关节，则周身沉重，湿邪凝滞，进而又阻滞气机，水结不行，气水壅闭。

2 辨证论治

2.1 宣肺利水布津液

“肺为水之上源”，通过治肺以复其宣发肃降之效，宣行可复，则气机调达，津液得以散布，循气之上通下达运行周身。若邪袭肺卫，侵及腠理，入孔袭肺，影响肺气宣发肃降，则患者主要表现为周身关节疼痛，四肢末端水肿，无汗出，兼见咳嗽咳痰，色白或黄，脉浮滑数或脉浮无力，证属肺气失宣，水行不利，治以小青龙汤温肺化饮，宣肺行水；若病属初期，未及入里，兼见四肢酸楚，为风湿在表，治以麻杏苡甘汤加减，现代药理研究表明，麻杏苡甘汤可以通过抑制血管内内皮生长因子，从而抑制关节损伤[20]；若邪郁腠理日久生热，水谷精微凝结成痰，兼见发热、烦躁，或自觉发热，痰黄难咳，为饮郁化热，治以小青龙加石膏汤或越婢加半夏汤加减；若兼见关节隆起部位结节，加雷公藤（先煎），痰聚成核，宜用此类辛、苦之品，发散行气，祛痰浊之邪，同时起到疏通经络的作用[21]。

2.2 健脾祛湿利运化

《素问至真要大论》曰：“诸湿肿满，皆属于脾。”痰饮水湿皆为阴邪，阴盛则阳微，若脾阳不足，进而影响脾主运化之职，饮食物纳入不消化，水谷精微归化不能，聚而为痰饮水湿等有形之邪，兼见泛吐痰涎，纳呆脘痞，证属脾阳虚衰，水饮留滞，治以苓桂术甘汤加减，有相关文献证实，苓桂术甘汤对慢性滑膜炎确有疗效[22]。脾居中焦，为沟通交络之脏，脾气亏虚，上不输精以养肺，下不助阳以温肾利水，则患者多表现为周身关节疼痛，四肢末端凹陷性水肿，手足困重、麻木，嗜卧、胸闷，纳呆，苔白腻，脉濡缓，证属脾失健运、水湿不化，治以防己茯苓汤加减，如《金匮要略·水气病脉证并治》“皮水为病，四肢肿，水气在皮肤中，……，防己茯苓汤主之”[23]。若畏寒肢冷，加干姜；若脘腹满闷，苔厚腻，加苍术、薏苡仁；若纳呆食少，加砂仁（后下）、神曲。

2.3 温补肾阳助气化

《素问水热穴论》说：“胕肿者，聚水而生病也。”肾为水脏，主水液的输布和排泄，水寒之邪侵及肾阳，影响肾阳气化功能，则临床上多表现为周身关节疼痛，四肢末端水肿，夜尿频多，腰脊疼痛，舌质暗淡，脉沉缓无力，证属肾阳不足，气化不利，治以五苓散加减，如《张氏医通》云：“身体疼痛及重者，湿也，五苓散汗之。”若外感寒湿，损及肾阳，失于温煦，则多可见畏寒肢冷，神疲怯弱，加肉桂、附子（先煎），附子既可温中扶阳，又可取通经络之意，另外现代药理研究表明附子中含有双酯二萜类乌头碱，具有抗炎、镇痛的功效，对缓解关节疼痛有良好疗效[24]。肾主骨，生髓，肾精亏虚，筋骨失养，则可见腰膝酸痛，加淫羊藿、仙茅；若小便清长量多，加菟丝子、补骨脂；若神疲嗜睡、泛恶，加黄连、姜半夏、姜竹茹。

2.4 调理三焦畅水道

《圣济总录·痰饮统论》说：“三焦者，水谷之道路，气之所始终也。”三焦之通道通调顺达，方可气行顺畅，气顺方能水行，水谷精微循经濡润灌溉周身，若三焦气道闭塞不畅，气不能行，水饮停积，留滞为痰，则临床上多表现为四肢水肿，骨节沉重无力，或胸闷泛恶，尿少或小便不利，舌胖大、黯淡，苔腻或有裂纹，脉弦滑或沉，证属水气壅闭，方选枳术汤加减，另有研究表明，枳术汤对改善关节肿胀疼痛麻木颇有疗效[25]。若水饮胶结，久聚成痰，兼见皮下硬结，脘腹痞满，舌苔厚腻或有齿痕，为饮停聚痰，方选三仁汤加减。

3 验案举隅

患者，男，62 岁，初诊：2020 年12 月21 日，就诊于山东省中医院。主诉：全身多关节疼痛伴双腕及双踝关节肿胀5 月余。患者5 个月前因无明显诱因出现全身多关节疼痛，双腕关节、双肘关节、右肩关节、双膝关节和双踝关节疼痛，双腕及双踝关节肿胀，伴双上肢麻木，1 个月前晨起时感手腕部僵硬，持续约10 min，近2 个月症状反复，偶有咳嗽，痰多色白，纳眠可，二便调。舌暗淡，苔白腻，脉沉缓。入院后查：红细胞沉降率、类风湿因子、C 反应蛋白：（-）。结合患者临床资料，诊断为RS3PE 综合征。治疗以温肺化饮、通络止痛为主要治疗原则。方选小青龙汤加减，处方：麻黄（先煎）9 g、白芍20 g、干姜9 g、甘草6 g、桂枝12 g、清半夏9 g、盐车前子30 g、桑枝30 g、穿山龙30 g、雷公藤15 g。3 剂，水煎服200 ml，日1 剂，分早晚两次温服。3 d 后，患者双手腕、双肘关节疼痛较前减轻，肿胀稍缓解，伴双上肢麻木。完善胃肠镜检查排除消化道肿瘤，加用甲泼尼龙片8 mg qd 抗炎。治疗3 周后，症状好转出院。

二诊：2021 年6 月2 日，患者出现双手腕肿痛再次就诊，关节活动可，右手腕触及一不可移动结节，按之压痛，双手掌指关节、近端指间关节肿痛，远端指节麻木，握拳不利，晨僵大于半天，近日患者进食凉稀粥后，腹胀肠鸣，纳眠可，小便正常，大便质稀，日3～4 次。舌淡胖，苔白腻，寸脉浮，关尺脉弦滑。患者因个人原因拒绝激素类药物治疗，故治疗上易方：防己15 g、黄芪30 g、桂枝12 g、茯苓20 g、炙甘草5 g、猪苓30 g、络石藤20 g、白术20 g、厚朴15 g、柴胡15 g、雷公藤15 g。水煎服200 ml，日1 剂，分早晚两次温服。7 付后，患者诸关节肿胀明显缓解，仍有硬结，定期门诊复诊。

三诊：2021 年7 月10 日，患者关节肿胀较前好转，易方：黄芪、猪苓各30 g，络石藤、白术、茯苓各20 g，防己、厚朴、柴胡、天麻各15 g，桂枝、川芎各12 g，炙甘草5 g。水煎服200 ml，日1 剂，分早晚两次温服。7 付后，患者症状平稳，未再复发。

按语：本例患者初诊时，多关节疼痛，四肢末端水肿，舌淡暗，苔白腻，脉沉缓，结合四诊信息，证属肺气失宣，饮留四肢，以温肺化饮、通络止痛为治则，方选小青龙汤加减，方中麻黄、桂枝为君，麻黄宣肺解表，配以桂枝，发散风寒；干姜为臣，温肺化饮；佐以半夏燥湿化痰；白芍防止发散太过；盐车前子燥湿健脾、通利水道，改善水湿停滞之水肿；桑枝、穿山龙祛风除湿、通利关节；雷公藤又可活血通络，取“血不利则为水”之意，甘草兼为佐使，调和诸药。二诊时，患者肿胀甚，关节活动度明显受限，手足困重，近期又进食凉稀粥，阳气虚寒，无以温中，水气不化，结合四诊信息，证属脾阳虚衰，水湿不化，以温阳健脾、导水下行为治则，方选防己茯苓汤加减，方中茯苓为君药，淡渗利湿健脾，臣以防己泻经络之湿邪，祛在表之水；猪苓利水渗湿；黄芪温和益气，助防己祛在表之邪；《温热论·外感温热篇》言“湿盛则阳微”[26]，湿易损伤脾阳，桂枝味辛甘性温，温阳解肌；甘草兼为佐使，调和诸味，补中以助黄芪补脾制水，又协桂枝通阳解肌。加用络石藤祛风通络；厚朴疏通郁迫；凡祛湿之品，每伤于燥，白术既养胃气，又补脾气；柴胡升脾之陷；雷公藤祛风除湿、消肿止痛、活血通络。雷公藤主要成分是雷公藤碱、雷公藤甲素等，有抗炎、镇痛，对免疫系统主要表现为抑制作用，雷公藤甲素能抑制白介素、粒细胞/巨噬细胞集落刺激因子表达，诱导嗜酸性细胞凋亡等，临床上对关节症状改善明显。三诊时，患者关节肿胀减轻，症状稳定，守方继用，去雷公藤祛风除湿之猛药，加天麻、川芎通经络，止痹痛。

4 小结与展望

目前，中医药针对RS3PE 综合征的相关研究大多认为本病归属于“痹证”，而李教授运用痰饮水气病理论，通过探寻“痰饮”和“水气”的致病特点，以及本病的发病特点和临床特征，进行归纳总结并在临床中加以运用。但本病由于发病率低，从中医药治疗上探寻系统的辨证论治方法尚存在困难，但随着现代诊疗技术的不断发展和完善，诊疗过程趋于规范，一定程度上也提供了中医药防治RS3PE 综合征的良好发展环境。鉴于中医药防治RS3PE 综合征中仍然存在许多问题，如本病在中医药治疗的基础和临床研究中尚缺乏足够的理论支持、缺乏大样本量的临床疗效观察、对不良反应等研究的不足，这些问题提醒我们在之后的研究中要将“纵向”时间、“横向”地域进行归纳总结，充分发挥中医辨证论治的诊疗特点，同时也为该病提供中医诊疗的新思路和病例特异性的治疗策略。