中药结合推拿手法治疗小儿功能性便秘的研究进展

黄 菊 冯燕华 刘金岚

上海中医药大学附属岳阳中西医结合医院推拿科，上海 200437

便秘是儿科常见病之一，分为器质性便秘和功能性便秘。小儿功能性便秘是指大便干燥坚硬、排便时间间隔久或有便意而排不出，多因膳食结构不合理所致，如蛋白质摄入过多、碳水化合物及饮水量不足等，其发病率占小儿便秘的90%以上[1]，全球发病率为9.5%[2]。长期便秘会影响患儿的食欲及睡眠，进而影响小儿的生长发育及生活质量[3]。中药治疗小儿功能性便秘具有副作用小，不易养成依赖等特点，推拿手法作为中医传统外治法之一，在治疗小儿功能性便秘方面具有标本兼治、整体调节、起效迅速、毒副作用小、患儿依从性好等优势[4]，两者配合更可增强疗效。现就中药结合推拿手法治疗小儿功能性便秘的研究进展进行概述，以期为相关临床治疗与研究提供参考。

1 传统医学对小儿功能性便秘的认识

传统医学认为便秘的病位主要在大肠，病机关键是大肠传导功能失常。大肠主津和传导糟粕，饮食由口入胃，经过脾胃腐熟运化，水谷精气游溢上升，水津由胃、小肠、大肠吸收，浊气糟粕不断下行，最后在大肠形成粪便。脾胃升降功能失常，大肠传导必然失职，不能顺利降浊而致便秘[5]。此外肝失疏泄则胃失和降，肾失温煦则脾胃升降无力，肺与大肠相表里，肺失宣肃则大肠传导失利，这些都对便秘的形成产生影响。

便秘的基本治疗为消导通便，同时辨证佐以或健脾，或清胃，或疏肝，或宣肺，或温肾[6]。笔者认为小儿生理特点即有“脾常不足”，对于便秘的治疗，健脾可以说贯穿全程，同时随着生活水平提高和饮食精细化，不少小儿嗜食肥甘厚味，喜食煎炸炙煿，易成胃热；环境污染和个人体质影响也使过敏性肺系疾病患儿明显增多，宣通肺气，以“提壶揭盖”之法开上焦以利下焦也是便秘的治法之一。

2 现代医学对小儿功能性便秘的认识

2.1 发病机制

小儿功能性便秘发病机制并不十分明确，研究表明可能与饮食不足或食物不当、肠道功能异常、胃肠动力异常、遗传因素、排便习惯及精神因素、胃肠激素异常和药物作用有关。近年来大量研究表明肠道微生态失衡是功能性便秘产生的一个重要机制[7-8]。如刘友迎等[9]研究发现双歧杆菌、乳酸菌数量与每周自发完全排便次数呈负相关，肠球菌、肠杆菌数量与每周自发完全排便次数呈正相关。

2.2 影响因素

小儿功能性便秘的病因多样且不明确，不同年龄段诱发便秘的危险因素具有差异性，如新生儿及婴儿时期的便秘与人工喂养及添加的辅食质硬及不易消化有关；幼儿期及学龄期儿童的便秘与饮食不均衡、水摄入量不足有关，且学龄期儿童易受如厕环境的改变而拒绝排便；青少年时期由于学习任务重而产生的焦虑心情也可以不同程度地引起便秘[10]，另某些抗生素或西药的使用也可引起便秘[11]。

3 治疗

3.1 一般治疗的局限性

临床治疗以饮食调节为基础，在此基础上西医药物治疗一般有去阻塞药物和维持药物两大类，包括缓泻剂，如溶积性缓泻剂、刺激性缓泻剂、渗透性缓泻剂和润滑剂，以及促胃肠动力药[12]，但多不宜儿童长期应用，短期疗效尚可，长期疗效局限，易反复，或引起腹泻[13]。对此Modin 等[14]提出聚乙二醇维持治疗可预防小儿功能性便秘的复发，近些年，也有部分医学研究者提出联合中医推拿疗法以提升治疗效果[15]。

3.2 推拿治疗的优势

小儿推拿疗法是儿科常用且患儿及家属乐于接受的一种外治手段，通过刺激机体表面的感受器，唤起应急反应，以调整大脑皮质被某些致病因子作用所产生的失衡状态，恢复其正常的兴奋和抑制过程，从而使人体经络疏通，气血流畅，以改善新陈代谢，调整各脏腑生理功能。研究表明，推拿腹部穴位可刺激神经递质及5-羟色胺受体表达，改善胃肠道蠕动功能，缓解便秘症状[16]。

3.3 中药内服结合推拿治疗

中药汤剂系指中药饮片加水煎煮，去渣取汁的液体剂型，煎煮使有效成分溶出[17]，因而具有吸收快、起效快等特点[18]，“人身由气血而生”，药物入胃，与水谷精微一起，经脾胃运化，化气化血，气血运行全身使药物发挥作用。推拿手法恰可促进气血运行，加速全身血液循环，从而增强药物疗效[19]。

万选[20]以通便散联合推拿治疗燥热内结型小儿功能性便秘，有效率达93.3%，远高于单用乳果糖口服液的对照组有效率。王冬梅等[21]、王珂[22]、毛志龙[23]分别用润肠通便汤、保和丸、行气导滞大通腑方等联合推拿治疗小儿功能性便秘，总有效率均高于单用中药的对照组。许奋[24]用中药内服配合推拿，并嘱家长为患儿建立合理的饮食及良好的生活习惯，进清淡易消化饮食，多食蔬菜、水果、粗粮，多饮水；适当增加运动；做好加强排便的生理教育，养成每天上厕所的习惯，治疗2 周后，中药结合推拿组有效率达86.9%，而单用中药组有效率为67.2%。

中药内服结合推拿治疗比单用西药或单用中药有效率更高，临床现多用汤剂及颗粒剂，两者可通过组方的变化充分发挥传统医学辨证论治的优势。

3.4 中药外用结合推拿手法治疗

3.4.1 膏摩 膏摩是以中药膏剂为介质，在治疗部位施以推拿手法，使手法和药物相结合而发挥综合效果的一种中医外治方法。膏摩以中医理论为依据，将手法与药物共同作用于机体相应部位，以平衡阴阳，调整脏腑、经络、气血功能，达到预防、治疗疾病的目的[25]，并能发挥药物与手法的双重疗效，同时保护和润滑小儿的娇嫩皮肤，促进有效成分被充分吸收[26]。刘陨君等[27]用山楂、神曲、半夏、茯苓、陈皮、连翘、莱菔子按6∶2∶3∶3∶1∶1∶1 的比例配比，制成健脾消积膏，配合清大肠、清补脾经、运内八卦、揉膊阳池、摩腹、推下七节骨、捏脊治疗小儿功能性便秘，总有效率达91.7%，高于口服培菲康的72.2%。武扬等[28]用木香、黄连、陈皮、白术、炒枳实、焦山楂、焦麦芽、焦六神曲、连翘、砂仁、莱菔子、厚朴、大黄等制成通便膏，配合以补脾经、清脾经、清大肠、清胃经、退六腑、摩腹、分腹阴阳、拿天枢、揉膊阳池、揉龟尾、推下七节骨、推脊等推拿手法治疗食热内积型便秘，有效率达95.00%，高于用滑石粉作为介质的对照组（83.33%）。

现除传统膏摩外，也有医者利用现代药理的中药有效成分进行研究，利用中药中的泻下成分进行通便。如赵磊等[29]用鲜芦荟取汁自内向外擦于患儿小腹部内侧，或鲜芦荟打碎外敷小腹部，之后加以推拿疗法，推脾土、推大肠、推三关、推七节骨、揉龟尾、捏脊、摩腹等，治疗16 例便秘患儿，显效13 例，有效3 例，无效0 例，总有效率达100%。外用鲜芦荟有清肝热、通便之功效，芦荟中含蓖醌生物，尤其是芦荟苷可在肠道中释放大黄素等产生刺激性泻下作用，外用可缓解芦荟药性，易为患儿接受。徐仕冲等[30]用胡黄连坐浴，可通下积滞，有效缓解便秘症状。

3.4.2 中药敷贴结合推拿治疗 敷贴疗法是将药物调制成糊状制剂，敷贴于患部或相应穴位以治疗疾病的方法。药物由皮肤直接进入循环系统，到达作用部位，可避免口服药物经消化道和肝脏时首过效应的破坏，并能减轻胃肠道和肝脏的负担[31]。

传统敷贴以药粉为主。可单味药成剂，如大黄具有泻下攻积，泻肠腑热，通大便的功效，Wei 等[32]单用大黄粉敷脐，在克利夫兰便秘评分和布里斯托尔大便量表及24 h 排便频率等方面均优于对照组。多味药成剂，如康年松等[33]用神阙、天枢和足三里穴位敷贴，配合推拿治疗，近期及远期（停药8 周后）均疗效显著。陆燕玲等[34]用大黄、白术、木香、紫苏叶、细辛、冰片等研粉制成药丸后敷贴于神阙、天枢，配合推拿治疗，有效率达90%。

然粉剂易散易落，易沾染衣物，且药物吸收局限。近年来，对于敷贴药物的处理制作，也不断推陈出新，如巴布剂（2000 年被《中华人民共和国药典》首次收录时称“巴布剂”，2010 年版《中华人民共和国药典》修订为“凝胶膏剂”，2015 年版《中华人民共和国药典》修订为“凝胶贴膏”）[35]，是以水溶性高分子材料为基质的一种新型外用贴剂，具有载药量大、使用方便、反复粘贴、不易过敏、血药浓度稳定、重复揭贴性好，透皮性、贴敷性、保湿性好，舒适、不污染衣物，使用安全方便、明显改善患者的顺应性等优点，能有效解决临床应用的顺应性，同时提高外用制剂的有效性[36]。如郭洪寅等[37]用大黄、当归、芒硝制成复方大黄巴布剂治疗便秘，有效率达97.5%，可明显改善患者便秘症状，提高患者生活质量。

4 预防

4.1 经典论述

中医历来重视预防，早在《黄帝内经》就提出“治未病”的预防思想。孙思邈在《千金要方·论诊候》中提出“古人善为医者，上医医未病之病”。任何一种疾病，其预防的重要性远大于治疗。

4.2 不同年龄段的预防建议

哺乳阶段未添加辅食前，母亲哺乳期饮食应当营养均衡为主，不能一味地补充高热量、高蛋白饮食；添加辅食后以稀软易于消化为佳。幼儿期及学龄前期要注意培养小儿良好的饮食习惯及排便习惯，每日3 次正餐，进餐需定时、定量、有规律、不挑食、不偏食，可在晨起或餐后2 h 内尝试排便。学龄期及青春期便秘的产生多与患儿喜食油煎炙煿、香燥辛热之品，运动量较少，课业增加，心理压力等因素的相关性更高，因此要注意少食油煎炙煿、香燥辛热的食物，多吃富含膳食纤维的食物，纠正偏食和吃零食的习惯，适当进行体育锻炼，调畅情志等。

5 小结

综上所述，小儿功能性便秘的基本病机为大肠传导功能失常，治当消导通便。西药治疗，有短期疗效，但长期疗效局限。中药治疗具有辨证论治的优势，推拿简便安全，两者结合运用，更能增强疗效。临床可根据患儿及家长接受度适当选择中药汤剂、颗粒剂、膏摩、穴位敷贴。经典中相关的膏摩介质可适当加以药味增减变化以探索更适合现代人们体质和疾病谱的组方是目前可以研究的方向。关于敷贴如何更大限度利用药物的有效成分，减少过敏概率，简化储存及携带等还有待深入研究。