张丽梅辨治心悸临床经验撷英

刘美含 李晓宁 王亦帆 张丽梅

中国中医科学院广安门医院心血管科，北京 100053

心律失常是指心脏激动的起源、频率、节律、传导速度和传导顺序的异常[1]。属于中医“心悸”范畴，是临床常见的心血管疾病或并发症。种类繁多，病因复杂，临床表现轻重不一，各个年龄段人群中均可出现。现代医学对心律失常的药物治疗存在耐药、复发率高、负性肌力、诱发新的心律失常、无相应离子通道调节等问题[2-6]；其非药物疗法射频消融、除颤、起搏等治法适用范围亦有限。

中国中医科学院广安门医院心血管科张丽梅主任从事心血管疾病的预防、治疗与研究25 年余，对心律失常等心系疾病的中西医治疗有着丰富的经验和独到的见解。张丽梅主任认为中医药治疗心律失常能针对病因或诱因，治病求本；个体化治疗；改善症状，提高生活质量；多靶点作用于离子通道，调节整体机能；对心脏及心脏外毒副作用少；与化学药合用增效或减轻不良反应等优势[7-12]。应当妥善运用加以推广。

1 张丽梅主任对心悸的认识

1.1 病因病机

心悸是指阴阳失调、气血失和、心神失养、心中悸动不安，甚则不能自主的一类病证。张丽梅主任认为，心悸常因体虚、饮食劳倦、情志不调、外邪侵袭及药物中毒等发病。其病机包括心阳虚衰、血脉瘀滞，肾阴不足、水火失济，肾阳亏虚、心阳失于温煦，肝失疏泄、气滞血瘀，脾胃虚弱、气血乏源，脾失健运、痰湿内生，热毒犯肺、肺失宣肃，肺气亏虚不能助心以治节等。可分为心阴（血）不足、心阳（气）不足、气机不畅、痰浊内阻、血脉瘀滞等五种证型。但心悸的根本病机为本虚标实[13]。本虚者为心之气血阴阳亏虚，心神失养发为心悸；标实者多痰、火、饮、瘀等阻滞，心脉不畅发为心悸。

1.2 治法方药

针对心悸病，虚证阴虚、血虚者，治以益气养阴，阳虚者治以温通心阳兼滋阴养血；心悸实证之痰湿阻滞者治以健脾化痰祛湿，痰火扰心者治以健脾化痰清热，痰瘀互结者治以健脾化痰祛瘀。

临床上，张丽梅主任认为，心律失常的证型与心律失常的原发病因有密切关系。重视辨病与辩证相结合：①冠心病心律失常者多为“心脉瘀阻”及“心血不足”证；患者常有心悸气短、疲倦乏力、面色无华、胸闷不舒、心前区刺痛、入夜尤甚，或见唇甲青紫，舌质淡黯或有瘀斑、瘀点，脉涩或结代。②肺心病致心律失常者多为“痰扰心脉”证；患者有心悸胸闷、眩晕恶心、头重身倦、痰多咳嗽，舌苔浊腻，脉弦滑或涩、结代。③植物神经功能失调致心律失常者多为“心神不宁”证；患者有心悸怔忡、善恐易惊，稍受惊吓则坐立不安、失眠多梦、梦中容易惊醒，舌淡苔白，脉虚数或时有结、涩。④心功能不全引起者，或因严重心律失常引起的心功能不全常表现为“心气不足”证，甚至“心阳虚脱”证。患者常有心力衰竭病史，症见心悸气短、四肢厥冷、冷汗淋漓、面色苍白、表情淡漠、面白，舌体偏胖，舌周齿痕明显，舌质淡暗嫩，脉疾数微弱欲绝或疾数杂乱或促涩无力。缓慢性心律失常者以心阳亏虚为主，患者常表现为面白，舌体偏胖、舌边齿痕明显、舌质淡暗嫩，苔白腻或白干，脉缓，并兼见胸闷气短、形寒肢冷、夜尿频数等症。

张丽梅主任认为，临床上应根据心悸快慢、证型不同有针对性地选用不同药理作用的抗心律失常中药[14-16]。治疗快速性心律失常，常选用下列中药：①阻滞心肌细胞膜钠通道的中药，如苦参、莲子心、当归、石菖蒲、山豆根、甘松、三七、延胡索、地龙等；②抑制心肌细胞膜Na+-K+-ATP 酶的强心中药，如生脉散，葶苈子、北五加皮等；③阻滞β 受体的中药，如佛手、淫羊藿、葛根等；④阻滞钙通道的中药，如川芎、藁本、羌活、独活、红花、赤芍、人参、丹参、茵陈、五味子、牡丹皮等；⑤延长动作电位类药物，如延胡索、黄连、木防己等。治疗缓慢性心律失常，可选用兴奋β 受体的中药，如麻黄、附子、细辛、吴茱萸、椒目、丁香等。

1.3 效验治法

1.3.1 注重疏肝理气法的应用 情志异常是心律失常发作的常见病因或诱因，此类患者多有焦虑倾向、紧张过度、情志不舒、压力过大、急躁易怒等表现，久则肝气郁结、气机不畅，致使心脉瘀阻。临证见：脘腹、胸胁胀满，郁闷少欢，喜叹息，大便不畅，食欲不佳，舌质暗脉弦等。应在对症治疗的基础上加理气解郁之品，如柴胡、枳壳、郁金、香附等，肝郁化火者常用白花蛇舌草、栀子、牡丹皮等，同时加强心理疏导。

1.3.2 注重安神定悸法的应用 不寐常为心悸的诱因或伴随症状，因此在遣方用药时要注重安神定悸药物的应用。遇心悸伴有不寐者，应加用开心散、酸枣仁、制远志、石菖蒲、合欢皮、龙骨、牡蛎等。现代药理研究也证实，此类药物具有改善心脏植物神经功能、镇静安神和抗心律失常作用，可缓解心悸、失眠等不适症状。

1.3.3 注重滋补肝肾法的应用 老年及久病者，根据病邪程度适当运用滋补肝肾之剂。病久或素体肝肾亏虚者，常表现为舌红少苔，脉细数、尺脉弱，可兼有心烦失眠、易怒、腰膝酸软无力、口干等肝郁化火、阴虚火旺的症状，对于此类肝肾亏虚表现明显者，在养心气益心阴的基础上应注重滋补肝肾。加用滋而不腻的女贞子、墨旱莲、山萸肉、桑葚子等。阴虚火旺明显者可予黄柏、知母平相火而保真阴。

2 验案举隅

患者，男，62 岁。2021 年9 月15 日初诊。主诉：长期胸闷气短、心悸，活动后明显。现症：胸闷气短、心悸，乏力倦怠，上肢发胀，耳鸣，怕冷，纳可，眠差，大便干结。血压：110/75 mmHg（1 mmHg＝0.133 kPa）。脉缓偶有结代，舌质黯苔薄黄。既往史：2 型糖尿病，高脂血症，高同型半胱氨酸血症，乙型肝炎，肝功能受损。2021 年8 月16 日辅助检查：动态心电图示窦性心动过缓，长R-R 间期共1 次为2.18 s，交界区逸搏，偶发室上性期前收缩5 次，偶发室性期前收缩7 次，ST 段动态改变＜0.1 mV。最大心率74 次/min，最小心率30 次/min，平均心率42 次/min，QRS 波总数60 264次。患者拒绝植入心脏起搏器，多方求治效果不佳，遂来广安门中医院请张丽梅主任看诊。中医诊断：气阴两亏、心阳鼓动无力之心悸。治法：益气养阴，温阳通脉，安神定悸。予以黄芪生脉散合桂枝甘草龙骨牡蛎汤加减。方用生黄芪40 g、党参20 g、丹参20 g、合欢皮20 g、生龙骨30 g、生牡蛎30 g、桂枝10 g、炒枣仁30 g、麦冬10 g、五味子10 g、白芍10 g、炒枳壳10 g、炙甘草10 g、红花12 g、延胡索12 g、葛根30 g、姜黄12 g、炙水蛭3 g、白花蛇舌草20 g、蒲公英15 g。14 剂院内颗粒剂冲服，日1 剂，早晚饭后30 min 分服。2021 年9 月29 日复诊：诉服药后自觉体力及精神状态提升，胸闷气短均较前缓解，心情愉悦，自测每分钟平均脉搏数较前提高5 次左右。大便干结但较前缓解，眠欠佳。血压：130/90 mmHg。脉沉弦，舌质黯苔薄白。方药：上方去合欢皮、桂枝、白芍，加炒白术15 g、法半夏9 g、地骨皮30 g、天花粉20 g、黄芩6 g。14 剂院内颗粒剂冲服，日1 剂，早晚饭后30 min 分服。并嘱其下次就诊前复查动态心电图结果。2021 年10月13 日三诊：患者状态大好，诉仅偶有胸闷，便秘改善，血压：130/90 mmHg。脉沉弦，舌质黯苔黄稍腻。2021年10 月8 日的24 小时动态心电图复查结果提示窦性心动过缓，偶发房性早搏1 次，偶发室性早搏14 次，最快心率86 次/min，最慢心率34 次/min，平均心率46 次/min，总心搏数67 608 次。方药：上方改党参为10 g，去炒白术、法半夏、黄芩。加垂盆草30 g、鸡骨草30 g、茵陈40 g。14 剂院内颗粒剂冲服，日1 剂，早晚饭后30 min 服用。短短月余，治疗前后24 h 的总心搏次数提升7404 次，平均心率提升4 次/min，逸搏、长R-R 间期、ST-T 改变消失，患者自觉症状改善，精神状态及体力好转，生活质量及生活信心大为提高，且减轻了常年驳杂服药之损害，一切向好。

按语：方以党参、黄芪、桂枝为君，共奏益气养阴、温阳活血通脉之功。生龙骨、生牡蛎、合欢皮为臣药。白芍、五味子、麦冬、天冬、炙甘草、炒枳壳、白术、炒枣仁共为佐药。丹参、红花、延胡索、姜黄、炙水蛭、葛根、白花蛇舌草、蒲公英为使药。生脉散之现代药理研究[17]表明，其具有明显改善心肌缺血和稳定心脏电生理的作用。其中党参[18]能增加冠脉血流量，降低心肌耗氧，调节心肌细胞的代谢功能，改善心肌细胞的电生理，抗心律失常；黄芪增强补气，温阳推动之力；佐以麦冬、天冬、白芍、五味子既可以增强清热养阴益气之功，使宗气得养[19]，发挥其行呼吸、贯心脉的作用，又可以抑制黄芪、桂枝之温燥。桂枝甘草龙骨牡蛎汤为治疗心阳虚心悸的效验方。出自张仲景《伤寒论·辨太阳病脉证并治中第六》：“火逆下之，因烧针烦躁者，桂枝甘草龙骨牡蛎汤主之。”[20]方中桂枝温通心阳，炙甘草温阳补益心气，生龙骨、生牡蛎二者相须为用，收敛重镇以安心神，以达到温阳复脉、安神定悸之效。临床中对于禀赋不足、久病体虚、年老体衰的患者应用较多，且收效良好。患者眠差，即对病情之焦虑所致，肝气郁结，影响心神。故以悦心安神之合欢皮入药，养心安神之炒枣仁解肝郁、安五脏。两药合用最适合此肝郁忧愤、思虑过度失眠之患者。此二者合龙骨、牡蛎以收敛心之气阴、解郁安神、除烦止悸。患者老年男性，久病气血瘀滞，故以“血分之药”丹参活血化瘀、祛瘀生新，并辅以红花、延胡索。延胡索[21]入肝经活血行气止痛，冉氏本草中谓延胡索可利小便，使血中浊质加速排出，其治气血之功用广且甚妙。炒枳壳、白术健脾化痰祛湿。姜黄、炙水蛭快速代谢血中浊质，降低血脂。患者肝功受损，长期便秘，上下不通使以蒲公英、白花蛇舌草，一则清热解毒，二则缓泻、缓解病人便秘，三可降低患者血糖调节血脂。清代尤在泾《医学读书记》云：“药无引使，则不通病所。”[22]善用引经药可使心悸治疗事半功倍。方中葛根、桂枝引药上行肩背。《神农本草经》言葛根：“主消渴，身大热，呕吐，诸痹，起阴气，解诸毒。”[23]针对其“起阴气”的功能，冉氏云：“葛根起阴气煞是奇功，其清轻升扬之功，胜于浓润滋沃之品。”[24]炒枳壳理气宽中兼能祛痰，通行中焦气机。符合冉氏“里气通则外气通”“里气和则外气和”之义理。现代药理研究证实，葛根、延胡索、炙甘草等药物对心律失常均有不同程度的对抗作用。次诊因患者年高且有消渴及肝损伤病史，考虑其气阴不足的基本病机，去桂枝、白芍，酌加天花粉、地骨皮。天花粉为治消渴之要药，地骨皮凉血除蒸、清虚火。两药性凉亦可侧面改善患者之便秘。再加黄芩少量清热燥湿，取其性亦可防治药味滋腻。三诊患者诸证均已缓解，体力及精神状态良好，遂减党参剂量，去燥湿化痰之白术、半夏、黄芩。从中焦着手，以垂盆草、鸡骨草、茵陈改善患者肝功能，以助血中浊质代谢。可谓因人因病制宜，收获良效。

3 小结

张丽梅主任临证注重阴阳平衡，潜方用药阴中求阳、阳中求阴。心病患者多久病，本虚标实。不可投之药性偏颇太过之剂以免伤正，应平调阴阳，引导患者正气盛邪，正气充盛则心神自安，心神安则五脏调和、身体舒泰。张丽梅主任认为，冬季为心血管病高发时期，应当注重冬季心病的中药调理，如此可减少来年春夏心病的发作。另外，结合现代人的生活环境及体质，她认为今人生活较古代安逸，饮食肥甘厚味不知节制，从而暗生血脉病证，临证注重清热解毒及虫类中药的应用以清利血脉，同时嘱患者低盐、低脂饮食，防范血管疾病从口入。张丽梅主任认为，心病乃是“身心并病”，患者的配合同样重要，常嘱咐患者心病除用药需重视日常调养，应做到饮食起居有节，调畅情志，减轻精神压力，不妄作劳，方能益寿延年。道理虽通俗但意义深远。关于中医药及中西医结合诊疗心系疾病，仍有更多宝藏等待我们去学习探寻。