临床药师在肾病科开展药学服务的实践体会*

白发丽 万永艳 覃开羽 广西柳州市中医医院药学部 545000

临床药学是以药物治疗管理服务为目的，研究合理用药、提高医疗质量、优化患者药学监护服务的学科，工作的重点就是要以患者为中心，为患者开展药学监护，提供优质的药学服务，最大限度地避免不合理用药和减少不良反应的发生。临床药师在参与肾病科查房工作中，运用所学专业知识，发挥其药物知识比较全面的优势，对患者的治疗用药进行综合分析，开展用药合理性、安全性的全程化药学监护，发挥了临床药师的作用。本文对临床药师在肾病科开展药学服务的工作模式和切入点进行了实践研究，现报道如下。

1 药物治疗的药学监护

临床药师要想成为临床团队中的一员，就需要每天坚持查房，且在查房前必须查看重点监护病人的病历及病情变化，并在前一天就将病区所有患者的医嘱进行审核，发现不合理的医嘱要及时记录并与医生进行沟通讨论，明确为不合理用药的，提出合理的解决方案，减少患者的用药成本。而且在药学服务中临床药师可以将药学理论转变为实践，在合理用药的基础上从临床实际出发，更贴近于临床，为患者提供个体化的治疗方案，进一步提高患者依从性。

案例1 ：患者女性，79岁，因“反复水肿3个月余，再发加重1周”入院。入院诊断为继发性甲状旁腺功能亢进。医师给予骨化三醇胶丸(0.25μg，口服，1次/d)降低PTH治疗。根据《活性维生素D在慢性肾脏病继发性甲旁亢中合理应用的专家共识》中的建议：活性维生素D子夜间睡眠前肠道钙负荷最低时给药。临床药师在查阅病历时发现，为保证患者获得最佳的疗效，建议医师调整为每晚服用，医师予以采纳。

案例2： 患者女性，46岁，因“尿频、尿急2个月余，再发伴尿痛4d”入院。入院诊断为泌尿道感染。入院后2次尿培养结果为大肠埃希菌，药敏结果仅对美罗培南、阿米卡星、复方新诺明、米诺环素敏感。泌尿系感染大多由革兰阴性菌引起，其中大肠埃希菌是最常见的致病菌[1]。患者入院时尿频、尿急、尿痛，尿常规提示白细胞增多，结合病原学结果，医师考虑为大肠埃希菌引起的泌尿道感染，咨询临床药师如何选用抗感染药物。临床药师查阅病历，发现药敏结果提示该菌为产ESBLs的大肠埃希菌。虽然患者尿培养为多重耐药的大肠埃希菌，但是并无全身炎症反应，首选用口服呋喃妥因或复方磺胺甲噁唑抗感染治疗[2]。当选用复方磺胺甲噁唑时需同时服用碳酸氢钠片，并大量饮水，以避免形成结晶尿，引起间质性肾炎。临床药师与患者进行沟通，以了解病情，发现患者有焦虑倾向，不愿意服用太多的药物，临床药师经过考量，为减少患者服用药物，加强患者依从性，建议患者选用呋喃妥因(1片，口服，4次/d)进行抗感染治疗，经过治疗后，尿频、尿急、尿痛症状明显改善，7d后复查尿培养，已转阴。

案例3 ：患者男性，91岁，因“反复倦怠乏力9年，再发加重2d”入院。入院诊断为慢性肾功能衰竭—尿毒症期 维持性血液透析。入院时，患者血红蛋白88g/L，给予重组人促红细胞生成素注射液6 000IU，静注，qod。临床药师查阅病历时发现患者复查血红蛋白132g/L。重组人促红细胞生成素(rHuEPO)是临床上治疗肾性贫血的主要药物[3-4]，2007年的K/DOQI2006版贫血指南已将Hb目标上限定为120g/L(12g/dl)，不超过130g/L(13g/dl)。当Hb纠正至>130g /L(13g/dl)，会增加脑卒中[5]、高血压、HD患者血管通路栓塞的风险。该患者经治疗后血红蛋白升高至132g/L，已超过目标值，为避免出现不良后果，建议调整给药剂量，维持患者血红蛋白在合适的范围内。与医生进行沟通，调整为6 000IU，静注，2次/周。1周后复查，患者血红蛋白为114g/L，血红蛋白已降至目标范围内。

2 对患者的用药教育

对患者进行用药教育和出院用药教育从患者住进病房那刻起，对其用药的全过程进行指导和服务。了解患者每天用药情况，包括服药方法，依从性、用药史、过敏史和用药后是否有不适等问题，及时发现问题，与医生紧密沟通，便于医嘱的及时调整。临床药师要用通俗的语言告诉患者所患疾病和目前的药物治疗情况，应尽可能征求患者意见，将治疗方案、药物的作用和可能出现的不良反应以及用药后的注意事项等向患者解释清楚，以提高患者的依从性和安全性。

案例4：患者女性，67岁，因“反复倦怠乏力5年余，加重1周”入院。入院诊断为慢性肾衰竭—失代偿期、肾性高血压。患者入院后血压控制不佳[血压波动在172～150mmHg/76～66mmHg(1mmHg=0.133kPa)]，医师试图调整降压方案，咨询临床药师增加降压药物种类。首先查看患者用药情况，降压药物为硝苯地平控释片(30mg，口服，1次/12h)；盐酸特拉唑嗪片(4mg，口服，1次/晚)；酒石酸美托洛尔片(25mg，口服，1次/12h)。患者已经使用CCB、β受体阻滞剂、α受体阻滞剂三药联合降压，肾性高血压的发生涉及多个发病机制，需要联合使用2种或2种以上降压药物，最常用的联合降压方案为以ACEI/ARB+CCB为基础联合第3种降压药物噻嗪类利尿剂。但是患者有糖尿病病史，血肌酐已超过正常值，此时不宜选择ACEI/ARB类药物及噻嗪类利尿剂。临床药师再次查看病历时发现患者白天血压较理想，但是清晨血压偏高。进而与患者沟通交流，反复询问后，发现患者未遵循q8h及q12h服用药物，与医师沟通后，未进行药物调整，将患者用药进行梳理，注明用药具体时间，对患者进行用药教育后，嘱患者按时服用。后患者血压均在目标范围内(血压波动在145～123mmHg/64～61mmHg)，控制得宜。

案例5：患者女性，43岁，因“面颈部、双上肢反复红斑7年余，全身疼痛半个月”入院。入院诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎。临床药师随医师进行每日查房时，该患者反馈服用激素后胃部不适，医师诉已给予护胃药物铝碳酸镁片，但是患者症状仍未改善，咨询临床药师是否需要调整用药。临床药师再次查阅用药医嘱并未发现问题，而且确实已给予了铝碳酸镁片护胃治疗，其用法用量均合理，所以临床药师进一步询问患者发现，患者服用铝碳酸镁片并不是嚼服，而是用水送服，未按照医嘱用药。临床药师同患者进行用药教育，铝碳酸镁片为胃黏膜保护剂，需嚼服才能起效，患者表示理解，隔日查房时，询问患者病情，患者诉胃部不适已明显改善。

案例6：患者女性，33岁，因“颜面、下肢水肿4个月余”入院。患者诊断为系统性红斑狼疮、狼疮性肾炎(Ⅳ型)，服用糖皮质激素已有1个月余，此次为行环磷酰胺冲击治疗入院。查房时，患者诉最近饮食大增，明显感觉脸部变圆。临床药师了解情况后，对患者进行了用药教育：面部改变由于糖皮质激素引起的副作用，服用糖皮质激素可改变身体脂肪的分布，形成满月脸，同时会促进蛋白质分解代谢，所以使人感到饥饿感，增加饮食量，建议每天定餐定量，不随意加餐，以避免体重增长过快，患者表示充分理解。

综上所述，临床药师只有进入到临床，充分与患者进行接触沟通，了解患者的需求，才能更好地为临床服务。肾脏病大多为慢性病，很多患者需要长期口服药物治疗，对于一些用药复杂，或对药物使用有疑虑的患者，药师应该积极与患者沟通，进行用药教育，使患者安全地使用药物，消除疑虑，提高用药依从性，增加患者对医院的信任感，减少医患纠纷。与医生的工作模式转变为合作关系，发现问题及时与医生进行沟通了解，为临床提供合理有效的药物治疗方案，保障患者用药安全，努力向医—药—护模式进行转变。

总之，临床药师要学会在一些微小的事情中发现问题，同时给予解决，与医师密切协作，促进患者合理用药，将传统的药学工作转变为以患者为中心的临床药学服务。