冠心病抗炎治疗通路现状与展望

王大震 俞梦越

(中国医学科学院阜外医院，北京 100037)

降脂治疗、血压控制、降糖治疗和抗栓治疗是心血管疾病(cardiovascular disease，CVD)的主要治疗策略。尽管这些疗法已有效降低了CVD的发病率，中国CVD的发病率和死亡率仍处于上升阶段[1]。在过去的20年中，炎症已被证明在动脉粥样硬化进展、斑块不稳定和破裂中具有病理作用，因此CVD被认为是一种炎症性疾病[2]。国外一项基于光学相干断层扫描的研究[3]表明，超过50%的心血管事件可能部分归因于炎症。因此，确定一种有效的抗炎通路来抑制或减少CVD的剩余风险已成为最近几项大型心血管结局试验 (cardiovascular outcome trial，CVOT)的焦点。现就相关抗炎通路的可行性及目前存在的问题展开讨论。

1 NLRP3炎性小体/IL-1β通路

NLRP3炎性小体是由多种蛋白质组成的复合体，在内皮细胞和成纤维细胞中高水平表达，可被多种不同的外源性和内源性信号激活，诱导促炎因子白介素(interleukin，IL)-1β的成熟和释放。激活的IL-1β可刺激血管内皮细胞的表达，增加炎症细胞黏附、血管平滑肌细胞增殖和巨噬细胞活化，从而导致冠状动脉粥样斑块的不稳定和冠状动脉中层增厚[4]。一项研究[5]显示，在高脂饮食的小鼠模型中，沉默NLRP3基因的小鼠相对于正常小鼠显著降低了血浆促炎细胞因子的水平，降低了巨噬细胞浸润和冠状动脉粥样硬化的程度。越来越多的证据表明抑制NLRP3炎性小体/IL-1β信号通路对于减少CVD二级预防剩余风险发挥着重要作用。canakinumab是一种单克隆抗体，可抑制IL-1β并随后降低IL-6 和高敏C反应蛋白(high-sensitive C reactive protein，hsCRP)水平[6]。CANTOS研究是第一个大型CVOT，用于检验抗炎治疗是否可减少心血管事件的发生[6]。在这项随机、双盲安慰剂对照试验中，10 061例既往患有心肌梗死且hsCRP≥2 mg/L的患者被随机分配至canakinumab组(每3个月50 mg、150 mg或300 mg的注射剂量)或安慰剂组[6]。在3.7年的中位随访期间，与安慰剂组患者相比，随机接受canakinumab 150 mg和300 mg组的患者主要复合终点事件(心肌梗死、卒中和心源性死亡)的发生率具有统计学意义(150 mg组：HR=0.85，95%CI0.74～0.98；300 mg组：HR=0.86，95%CI0.75～0.99)。随机接受canakinumab 50 mg的患者表现出降低主要终点事件的趋势(50 mg组：HR=0.93，95%CI0.90～1.07)。此外，与安慰剂组患者相比，canakinumab组患者的 hsCRP水平相对降低了26%～41%[6]。尽管canakinumab最终未被批准用于CVD的二级预防，但CANTOS研究证明干扰涉及NLRP3炎性小体/IL-1β的炎症通路可减少心血管事件。然而，Gomez等[7]的一项研究对NLRP3炎性小体和IL-1β在动脉粥样硬化中的有害作用提出质疑，该研究对象为喂养高脂肪西餐的小鼠，18周后小鼠头臂动脉持续发展为晚期动脉粥样硬化病变，具有人类终末期病变的共同特征，包括大坏死核、富含胶原的纤维帽和斑块内出血。实验组给予注射8周的IL-1β抗体，对照组给予IgG对照注射，结果发现实验组纤维帽区域胶原含量显著降低，该研究显示IL-1β具有一定的动脉粥样硬化保护作用。与CANTOS研究结论相悖的原因可能是CANTOS研究对象为既往患有心肌梗死的患者，而Gomez等[7]的研究对象是冠状动脉粥样硬化稳定进展的小鼠，这很难反映人类药物治疗的情况。

随后还进行了一系列CVOT，以研究秋水仙碱预防冠状动脉疾病患者心血管事件的功效。秋水仙碱是一种成熟且廉价的抗炎药，常用于治疗痛风、心包炎和家族性地中海热。与canakinumab类似，秋水仙碱也干扰NLRP3炎性小体-IL-1β信号通路，具体机制未知，可能是由于NLRP3炎性小体以及激活NLRP3炎性小体的凋亡相关斑点样蛋白在内质网合成组装，秋水仙碱抑制内质网的微管依赖性运输，从而抑制NLRP3炎性小体的合成及激活[8]。LoDoCo研究[9]也验证了秋水仙碱与CVD减少之间存在潜在关联，然而，该试验是开放标签试验，非安慰剂对照且样本量小(n=532)。COLCOT是第一个大型(n=4 745)、多中心、安慰剂对照、双盲、随机试验，研究对象为心肌梗死后30 d内的患者，中位随访时间为22.6个月[9]。与安慰剂相比，秋水仙碱在统计学上显著降低了心血管死亡率和心脏骤停复苏、心肌梗死、卒中和心绞痛紧急住院导致血运重建的复合主要终点事件的发生率23%(HR=0.77，95%CI0.61～0.96 )[9]。随后对COLCOT的分析表明，出院前，尤其是在心肌梗死后的前3 d内开始使用秋水仙碱时，心血管事件的减少幅度更大(HR=0.52，95%CI0.32～0.84)[10]。秋水仙碱不仅对COLCOT评估的心肌梗死后人群有效，LoDoCo2试验的结果表明秋水仙碱对慢性冠心病患者也有效[11]。LoDoCo2试验是一项随机、双盲、安慰剂对照试验，对5 522例接受标准治疗的稳定性冠心病患者进行了随机试验，这些患者被随机分配至低剂量秋水仙碱组(0.5 mg/d)或安慰剂组[11]。如果患者存在冠心病的证据，而且在入组前至少6个月临床稳定，则被归类为稳定性冠心病。在28.6个月的中位随访期间，与安慰剂组相比，被随机分配至秋水仙碱组的患者心血管死亡、心肌梗死、缺血性卒中和心绞痛加重导致的冠状动脉血运重建的主要复合终点事件的发生率降低了31%(HR=0.69，95%CI0.57～0.83)[11]。在主要终点事件的组成部分中，随机分配至秋水仙碱组的患者心肌梗死(HR=0.70，95%CI0.53～0.93)和血运重建(HR=0.75，95%CI0.60～0.94)的发生率明显低于安慰剂组[11]。最近，Chen等[12]为评估秋水仙碱治疗冠心病的相对疗效和安全性进行了一项荟萃分析研究，11项研究中共12 890例患者被纳入荟萃分析，其中秋水仙碱组6 501例，对照组6 389例。秋水仙碱组的主要复合终点事件风险显著降低(RR=0.73，95%CI0.64～0.84，P<0.000 1)，单一终点事件方面比较：心肌梗死(RR=0.77，95%CI0.64～0.92，P=0.004)、缺血性卒中(RR=0.47，95%CI0.30～0.76，P=0.002)和冠状动脉血运重建(RR=0.77，95%CI0.66～0.89，P=0.000 7)风险均显著降低，而不良胃肠道事件的发生率(RR=2.15，95%CI1.40～3.31，P=0.000 5)显著增高。该研究表明秋水仙碱治疗显著减少了冠心病患者的主要心血管不良事件，但增加了不良胃肠道事件风险[12]。Andreis等[13]进行的一项meta分析却发现秋水仙碱的不良胃肠道事件风险增加和停药相关。不良胃肠道事件风险与剂量和治疗时间成正比，如采用低剂量秋水仙碱(0.5 mg/d)甚至长时间使用(>6个月)，不良胃肠道事件和药物停用风险不显著。

综上，来自包括CANTOS、COLCOT和 LoDoCo2在内的大型CVOT的证据表明，针对NLRP3炎性小体/IL-1β通路的抗炎药物(包括canakinumab和秋水仙碱)可有效降低心血管事件的发生率。由于秋水仙碱在CVD二级预防中的良好安全性、有效性和成本效益[14]，秋水仙碱是目前针对NLRP3炎性小体/IL-1β通路非常好的选择。

2 其他主要抗炎通路目前存在的问题

2.1 IL-6靶向抑制剂

目前已有研究发现IL-6靶向抑制剂托珠单抗对冠心病的防治具有潜在疗效，然而其弊端正不断地被人们发现[15]。首先，MEASURE试验是一项随机、安慰剂对照研究，研究对象为6个月以上的中至重度活动性类风湿关节炎患者，69例患者被随机分配接受托珠单抗+甲氨蝶呤(托珠单抗组)，63 例患者被随机分配接受安慰剂+甲氨蝶呤(安慰剂组)，发现随访到第12周，托珠单抗组比安慰剂组患者的总胆固醇、低密度脂蛋白胆固醇和甘油三酯水平都明显升高(12.6% vs 1.7%、28.1% vs 2.2%、10.6% vs 1.9%，所有P<0.01)[16]。此外，Choi等[17]的研究发现对比甲氨蝶呤，托珠单抗治疗类风湿关节炎会导致体重增加。ziltivekimab是一种针对IL-6配体的全人源单克隆抗体，为了评估是否能安全有效地降低心血管高危患者的炎症和血栓形成生物标志物，在美国进行了RESCUE试验，它是一项在40个临床中心进行的随机、双盲、Ⅱ期试验[18]。纳入标准为年龄≥18岁合并中至重度慢性肾脏病和hsCRP升高至少2 mg/L的患者。参与者被随机分配(1:1:1:1)皮下给予安慰剂或ziltivekimab 7.5 mg、15 mg、30 mg。随访12周后，7.5 mg组的hsCRP水平降低了77%，15 mg组降低了88%，30 mg组降低了92%，而安慰剂组降低了4%[18]。ziltivekimab显著降低了与动脉粥样硬化相关的炎症和血栓形成的生物标志物水平。但是否对明确患有冠心病合并hsCRP升高和慢性肾脏病的患者有效，还需进行一项CVOT。

2.2 非特异性抗炎药

非特异性抗炎药无特异性的抗炎通路，目前研究最多的主要药物有甲氨蝶呤、羟氯喹和非甾体抗炎药。甲氨蝶呤是一种免疫抑制药物和叶酸类似物，通过抑制单核细胞产生肿瘤坏死因子-α、IL-1和IL-8，促进IL-1受体拮抗剂蛋白的合成和可溶性肿瘤坏死因子受体的表达，发挥抗炎作用[19]。有临床证据表明，在类风湿关节炎患者中使用甲氨蝶蛉治疗可降低CVD风险[20]。为验证甲氨蝶呤在CVD患者中的抗炎作用，CIRT研究调查了4 786例既往患有心肌梗死或冠状动脉多支病变且伴有2型糖尿病或代谢综合征的患者，研究中低剂量甲氨蝶呤对心血管结局的抗炎作用[21]。随访2.3年(中位时间)后，随机分配到甲氨蝶呤组或安慰剂组的患者心血管终点事件发生率和IL-1、IL-6和hsCRP水平无差异[21]。因此，CIRT研究的无效结果提供了CVD需特定抗炎通路的进一步证据。

羟氯喹是一种抗疟疾和抗风湿病的药物，通过抑制先天免疫系统的激活而发挥显著的抗炎作用。为了探讨羟氯喹在急性心肌梗死后的抗炎作用和安全性，最近，Ulander等[22]进行了一项多中心、双盲、安慰剂对照试验，125例心肌梗死患者被随机分配接受羟氯喹300 mg(n=64)或安慰剂(n=61)(1次/d)，平均随访32个月。结果在随访6个月时，羟氯喹组IL-6水平显著降低(P<0.05)。在任何时间点，羟氯喹组与安慰剂组间hsCRP水平无显著差异。羟氯喹组中有11例患者、安慰剂组中有4例患者发生了不良事件，导致研究药物治疗中断或停药(均不严重)。该试验表明在心肌梗死患者中，使用羟氯喹是安全的，且显著降低了IL-6水平，但羟氯喹能否减少心肌梗死后心血管终点事件还不明确，需一项更大规模的随机临床试验来验证。

Bally等[23]调查了现实世界中233 816例服用非甾体抗炎药的老年人，其中包括21 256例急性心肌梗死患者，发现所有常见的非甾体抗炎药都与心肌梗死风险增加有关。塞来昔布的心肌梗死风险增加表现在持续使用该药物30 d以上，而对于布洛芬、罗非昔布、双氯芬酸和萘普生，使用后7 d内心肌梗死风险增加[23]。最近，Kang等[24]为研究非甾体抗炎药亚型对急性心肌梗死患者的心血管事件及出血风险的影响，共纳入108 232例首次诊断为心肌梗死的患者，同时应用抗血小板药及非甾体抗炎药治疗，进行平均时间(2.3±1.8)年的随访。结果发现所有非甾体抗炎药亚组显著增加心血管事件的风险(HR=6.96，95%CI6.24～6.77，P<0.001)和出血事件(HR=4.08，95%CI3.51～4.73，P<0.001)。在非甾体抗炎药亚型中，使用塞来昔布发生心血管事件(HR=4.65，95%CI3.17～6.82，P<0.001)和出血事件(HR=3.44，95%CI2.20～5.39，P<0.001)的风险最低[24]。因此，在现实世界中，非甾体抗炎药不仅发挥不了心血管抗炎作用，还会增加心血管事件及出血风险。

2.3 脂蛋白相关性磷脂酶A2抑制剂

脂蛋白相关性磷脂酶A2(lipoprotein-associated phospholipase A2，Lp-PLA2)能增强磷脂水解，产生高含量的氧化非酯化脂肪酸和溶血磷脂，促进黏附分子的表达，刺激细胞因子(肿瘤坏死因子-α和IL-6)的产生，它们是花生四烯酸和血小板活化因子生物合成的关键成分，能有效地促进炎症和动脉粥样硬化的形成，并将巨噬细胞吸引到动脉内[25]。darapladib是一种Lp-PLA2的选择性抑制剂，在动物模型研究中表明，除了降低血浆中的Lp-PLA2水平外，darapladib还抑制动脉粥样硬化病变的发展，并减少斑块中的巨噬细胞含量和坏死核心区域[26]。然而在CVOT中，无论是STABILITY研究的患有慢性稳定性冠心病的患者，还是SOLID-TIMI研究的患有30 d内非ST段抬高型心肌梗死或ST段抬高型心肌梗死的患者，使用darapladib未证明能显著地降低死亡率以及心肌梗死、脑卒中或紧急血运重建的发生率[26]。随后，Siddiqui等[27]的研究发现darapladib的心血管获益与Lp-PLA2的活性有关，在高Lp-PLA2活性的个体中，与安慰剂相比，使用Lp-PLA2抑制剂降低了主要心血管不良事件的发生率33%(HR=0.67，95%CI0.50～0.90，P=0.008)，相比之下，Lp-PLA2抑制剂在低活性的个体中无效果。因此，仍需开发新的药物或设计更好的临床试验验证Lp-PLA2抑制剂的抗炎有效性。

2.4 5-脂氧合酶抑制剂

5-脂氧合酶(5-lipoxygenase，5-LOX)是参与花生四烯酸级联反应并催化白三烯(leukotriene，LT)合成的关键酶，包括两种主要活性类型，即不含半胱氨酸的二羟基LTB4和半胱氨酰白三烯LTC4、LTD4和LTE4[28]。LTB4刺激单核细胞、T淋巴细胞和中性粒细胞的募集，并促进白细胞黏附到血管内皮，增加血管通透性并增强血管平滑肌细胞的增殖和迁移。半胱氨酰白三烯LTC4、LTD4 和LTE4是主要的血管收缩剂，有助于血栓的形成，增强血管通透性和刺激动脉平滑肌细胞的增殖[28]。有研究[29]表明，不稳定动脉粥样硬化和慢性缺血患者中5-LOX的表达增加，这引起了人们对创建一种直接或间接阻断5-LOX/LT通路作为CVD潜在治疗靶点的药理学方法的兴趣。但一项Ⅱ期、随机、双盲、平行组研究对52例近期急性冠状动脉综合征患者进行1:1分配100 mg VIA-2291或安慰剂治疗 24周，检测LT及hsCRP浓度，以及经正电子发射断层显像检测技术评估血管炎症反应[30]。结果显示，VIA-2291仅能有效降低LT水平，却不能有效降低 hsCRP等炎性产物水平，且正电子发射断层显像显示血管炎症也无明显改善。然而，一项名为VIAEAT的研究评估了一组急性冠状动脉综合征患者在接受VIA-2291治疗后心外膜脂肪组织体积的变化，发现与安慰剂组相比，治疗组患者的心外膜脂肪组织和心包脂肪组织显著减少。在亚组分析中，治疗组总动脉粥样硬化斑块体积的减少与心外膜脂肪组织体积的减少呈正相关[31]。提示5-LOX抑制剂VIA-2291可能通过减少心外膜脂肪组织和心包脂肪组织发挥其抗炎作用，对于能否减少远期主要心血管不良事件的发生仍需CVOT来验证其安全性及有效性。

3 总结

综上所述，炎症是冠状动脉粥样硬化的基础，抗炎治疗能降低冠心病的剩余风险，应成为冠心病二级预防的一部分。NLRP3炎性小体/IL-1β通路最有可能为抗炎治疗纳入冠心病标准治疗提供希望，未来将会有更多研究证实NLRP3炎性小体/IL-1β通路抑制剂的安全性和有效性，如果成功，这些试验将开创一个新时代——抗炎治疗纳入慢性冠状动脉综合征的标准治疗。而其他抗炎治疗通路或大型研究证实无效，或缺乏大型研究证实，或有难以接受的不良反应，未来冠心病抗炎治疗的道路依旧漫长。