乙二胺四乙酸盐依赖性假性血小板减少症患者1例护理

唐燕芬，项敏利，胡晓昀

（浙江大学医学院附属邵逸夫医院，浙江 杭州 311106）

随着全自动血细胞分析的广泛应用，乙二胺四乙酸盐（ethylene diamine tetraacetic acid，EDTA）因其对血细胞影响较小而在临床得到广泛应用。但已有报道显示，EDTA可引起血小板聚集、黏附，导致EDTA依赖性假性血小板减少症（EDTA-dependent pseudothrombocy‑topenia，EDTA-PTCP）发 生[1]。EDTA‑PTCP是 一 种 由EDTA诱导，发生于体外的非稳固性血小板凝聚，临床主要表现为重型假性血小板减少症，且无出血现象[2]。EDTA-PTCP发生率为0.09%～0.21%[3],目前未明确发病机制[1]。当血小板低于80×109/L或血小板直方图异常时需进行手工镜检计数，能协助临床及时发现EDTA-PTCP患者。但目前手工法精密度较差，血小板与某些非特异性颗粒在显微镜下往往难以辨清，准确性相对不高，存在一定漏检率[4]。处理EDTA-PTCP的关键在于前期识别，若不及时发现，可导致临床误诊，延误患者治疗进程，增加患者的经济负担及身心压力[5]。浙江大学医学院附属邵逸夫医院肿瘤内科于2018年8月收治了1例左乳腺癌伴肺转移患者，常规化疗前评估血常规指标中血小板计数出现与临床症状体征不相符的进行性下降现象，医护人员已经过严密评判后诊断为EDTA-PTCP，经过精心护理、有效疏导患者情绪，设计并使用患者信息管理手册确保患者特殊诊疗信息有效交接，使患者顺利完成治疗，现报道如下。

1 临床资料

患者女，50岁，因“右肺转移性肿瘤术后1月”拟行化疗于2018年8月18日收治入浙江大学医学院附属邵逸夫医院，患者既往有左乳腺癌改良根治术史、术后放化疗史。入院次日（8月19日），晨间常规血常规（EDTA-K2抗凝）、肝肾功能、凝血功能、术前免疫、肿瘤女6项、血型检验结果显示：血红蛋白为113 g/L，血小板计数为75×109/L，其余项目结果均在正常参考范围内。医师进一步查体未发现血小板减少的相关临床症状及体征。8月20日复查血常规（EDTA-K2抗凝）结果显示：血红蛋白为113 g/L，血小板计数为63×109/L，其余项目均在正常参考范围内。遂遵医嘱予重组人血小板生成素15 000单位每日1次皮下注射、生血宝合剂每日3次口服（每次15 mL）行升血小板治疗。8月23日再次复查血常规（EDTA-K2抗凝）结果显示：血红蛋白为121 g/L，血小板计数为53×109/L，其余项目均在正常参考范围内。因患者血小板计数进行性降低，但患者本人未出现任何相应的临床症状及体征，主管医师、责任护士运用评判性思维分析患者问题，经过病史梳理、血液内科会诊后，考虑EDTA-PTCP患者的血样本会随着放置时间的延长而使血小板计数减少[6]，遂高度怀疑该患者患有EDTA-PTCP。与检验科工作人员反馈患者情况后，于8月24日安排患者至检验科现场采集血液进行化验，结果患者血常规检验结果显示：血小板计数为237×109/L，处于正常参考范围内。结合其他评估检查排除禁忌后当日患者行化疗，次日经评估无化疗不良反应后顺利出院。患者于2019年1月回当地医院行规律治疗，最近1次随访为2021年6月，其间患者每次就诊时EDTA-PTCP的特殊诊疗信息得到有效传达，过程顺利，状态良好，日常生活完全自理。

2 护理

2.1 及时发现临床护理问题护士在临床工作中对患者进行全面的评估，整合和分析临床资料，运用评判性思维识别患者的问题，并采取合理、正确的措施，是保证患者安全的重要举措[7]。本案例中，护士通过回顾患者血液检查报告后进行充分、全面的评估，发现患者入院后血小板计数出现与临床症状及体征不相符的下降，责任护士与主管医师共同分析、评估，结合患者有外院手术史且术后愈合良好等情况，决定进一步收集资料并找出患者临床症状与实验室检查结果不符的原因。在整体制责任护理的照护下，患者、家属已与责任护士建立了良好的信任关系，责任护士床边耐心引导、启发患者及家属进行回忆，在外院诊治过程中有无关于血液检验方面的特殊情况。经过反复的术前、术后阶段的回忆，患者丈夫想起地方医院曾交代过患者血液检查时要现场抽血现场化验。结合患者家属提供的信息，主管医师请血液内科会诊，高度怀疑该患者为EDTA-PTCP。因此，8月24日现场采集血液进行检验的结果显示血小板计数在正常参考范围内，主管医师结合临床表现后明确患者诊断为EDTA-PTCP。可见，临床护士的全面评估、批判性思维对于发现临床护理问题十分重要。

2.2 注重患者情绪疏导本例患者既往有左乳腺癌改良根治术及术后放化疗史，本次为乳腺癌肺转移术后计划入院行化疗。该例患者家庭支持好，日常照护由其丈夫协助。患者入院后对自己疾病治疗及预后表示担忧，夜间睡眠受到影响。尤其在出现血小板结果异常时，患者担忧加重，情绪悲观。针对该患者情况，护士在遵医嘱每晚给予小剂量助睡眠药物的同时，积极疏导患者情绪。责任护士及时掌握患者的心理动态变化，鼓励患者倾诉，理解、同理患者现阶段的想法，并适时进行共情反馈，如“相信你来住院时抱着很大的希望，总以为能很快进入化疗阶段，现在出现了这个意外状况，我能感受到你的担忧害怕。”同时。鼓励患者丈夫共同倾听患者诉说，给予支持和理解。在医护有效沟通交流并共同积极寻找血小板低下的原因，最终找到重要线索并及时得以明确诊断、进行处理，顺利进入化疗周期后，患者担忧情绪得到缓解，夜间睡眠恢复至术前水平，并表现出对治疗的信心。

2.3 加强特殊诊疗信息的管理目前医疗机构信息系统独立，医疗信息无法进行有效分享[8]。《肿瘤化疗所致血小板减少症诊疗中国专家共识（2018版）》有关血小板减少症的诊断标准中明确指出：避免以乙二胺四乙酸（EDTA）作为检测样本抗凝剂所致的假性血小板减少症[9]。本案例中根据患者家属回忆反馈当地医院的就诊经历，该院主管医师已经发现并确诊该患者患者EDTA-PTCP，但因缺乏有效的记录和患者自我信息管理的方法，患者在本次就诊过程中没有第一时间提供这一特殊的诊疗信息，而导致治疗延期，增加了诊疗成本。考虑到要求患者及家属明确记忆掌握专业医学名词存在一定困难，故科室自行设计了《患者信息管理手册》用以该例患者出院后特殊情况的记录与管理。《患者信息管理手册》首页显示患者姓名、性别和年龄，第2页填写患者EDTA-PTCP的诊断及具体确诊的事件过程，第3页提醒患者行血液检测时需要现场抽血现场化验或采用非EDTA抗凝管。护士告知患者和家属妥善保管该手册，并在今后就诊过程中主动向医护人员出示该手册。患者于2019年1月回当地医院行规律治疗，随访中患者和家属反馈每次就诊时EDTAPTCP的特殊诊疗信息得到有效传达，诊疗过程顺利。

3 小结

护士临床护理能力是保证患者安全的重要影响因素。本案例中，护士关注患者血液检验报告并发现患者无明显血小板降低的临床症状和体征，产生疑问时同主管医师行一同分析评估，通过评判性思维及时发现临床问题；同时，通过倾听、同理进行患者情绪疏导，制作信息管理手册来协助患者进行特殊诊疗信息的有效传达，确保患者顺利接受周期性抗肿瘤治疗，可为特殊患者的诊断、治疗和护理提供参考。