破裂性腹主动脉瘤患者术后并发急性下肢动脉栓塞1例护理

丁 露，李海燕

（海军军医大学第一附属医院，上海 200433）

破裂性腹主动脉瘤（ruptured abdominal aortic an‑eurysm，RAAA）是血管外科非常凶险且病死率高的疾病。据统计，美国每年有超过15 000例患者因RAAA而死亡[1]。腹主动脉瘤腔内修复术（endovascuar aneu‑rysm repair，EVAR）具有创伤小、围手术期病死率低于外科手术的优势，但术后移植物感染等并发症却不容忽视[2]。海军军医大学第一附属医院血管外科于2020年5月收治1例因RAAA行EVAR术后发生移植物感染的患者，该患者在实施开放手术后出现急性下肢动脉栓塞，病情危急且凶险。经围手术期精心治疗与护理，患者术后病情平稳出院，现报道如下。

1 临床资料

患者男，64岁，既往有高血压病史、房性早搏史。曾于2018年12月8日因RAAA在海军军医大学第一附属医院行腹主动脉瘤腔内隔绝+弹簧圈栓塞术，患者于2019年8月30日复查时发现腹主动脉瘤术后内漏，于2019年9月2日行开腹直视下腹主动脉瘤内漏栓塞术。2020年5月3日，患者因“无明显诱因下间断出现左下腹及左腰部钝痛伴低热2月余，长海痛尺[3]评分为2分”于急诊就诊，全主动脉CT增强造影示：肾下型腹主动脉瘤支架植入术后，支架衔接处造影剂外漏，左侧腰大肌旁、左肾周血肿形成。为进一步治疗，患者于2020年5月3日由急诊以“RAAA术后内漏”收入院。入院时：血压130/70 mmHg（1 mmHg=0.133 kPa），双下肢皮肤颜色正常，皮温温，足背动脉搏动未触及。完善相关术前准备后，患者于2020年5月7日在全麻下行腹主动脉瘤切除+支架取出+人工血管置换+腰大肌巨大血肿清除术，手术全程约7 h，患者术中失血量约2 000 mL。术后4 h，患者主诉右下肢感觉麻木、疼痛，查体示：右下肢皮肤颜色苍白、皮温凉、足背动脉搏动未触及，皮肤逐渐可见花斑样改变伴张力性水泡，主诊医师诊断为急性下肢动脉栓塞。因右下肢缺血情况严重，取得家属及患者同意后患者于5月14日在全麻下行右下肢膝上截肢术，术中失血量约为50 mL。患者截肢术后生命体征平稳，无发热、持续性疼痛等并发症，于5月19日转至二级医院行康复治疗。

2 护理

2.1 开腹手术术前护理

2.1.1 病情观察内漏是腹主动脉瘤腔内隔绝术后常见的并发症，主要临床表现为腹部疼痛[4]。内漏的存在说明动脉瘤未与循环系统完全隔绝，当瘤体持续增大时存在破裂的风险，引起大出血、休克，危及患者生命。此例患者入院前存在间断性低热，主要是由移植物感染引起的。全主动脉CT增强造影示：支架衔接处造影剂外漏，左侧腰大肌旁、左肾周血肿范围由半年前随访时的8 cm×8 cm增大到15 cm×8 cm。对此，护理人员密切观察患者血红细胞、血红蛋白有无明显下降，腹部及腰部有无淤青、搏动性包块，注意倾听患者疼痛程度有无加重或性质变化等主诉，观察局部有无压痛等，及时评估患者的体温、血常规变化。此例患者入院时间断出现左下腹及左腰部钝痛，查体下腹部及腰部无包块，皮肤未见淤青、触诊时皮肤松软，无明显压痛，术前血常规示血红蛋白为77 g/L，遵医嘱予患者口服药物抗感染治疗后，体温维持在37.0～37.8℃。

2.1.2 营养支持此例患者入院时存在食欲不振，BMI为22.62，血白蛋白为23 g/L，评估为严重营养不良。对此，护理人员积极协助医师纠正患者术前低蛋白血症及贫血，改善其营养状态。术前3 d，护理人员鼓励患者进食富含优质蛋白及含铁丰富的食物，遵医嘱予患者匀浆5号（禾膳）及纤维1号（亿可力）口服营养支持。以上两种要素饮食中含有人体所需的且易于消化吸收的营养成分，可改善患者术前营养状态[5]。为进一步改善患者术前全身营养状况，遵医嘱予以输注25%白蛋白100 mL、悬浮红细胞4单位，输注血制品时护理人员观察患者有无发热、过敏及溶血反应等；皮下注射重组人促红素注射液1万单位，使用该药物初期注意观察患者有无头痛、低热、乏力等不良反应[6]。经过上述措施3 d后，患者复查血白蛋白为29 g/L，血红蛋白为102 g/L，治疗期间无不适主诉。

2.1.3 心理护理患者需多次行手术治疗，费用昂贵，术后效果欠佳，加之患者左下腹及左腰部钝痛明显，故其心理压力较大。护理人员积极与患者沟通，认真倾听患者主诉，了解其心理状态，并向其讲解复杂腹主动脉瘤患者术后出现各种并发症的治疗和康复情况，帮助其树立信心。此外，护理人员指导患者家属关心、支持、帮助、鼓励患者，给患者提供家庭支持。此例者经过心理疏导后情绪较稳定，能以平稳的心态面对手术。

2.1.4 术前准备因患者需行腹部开放手术，术前护理人员教会患者深呼吸、有效咳嗽训练、床上排便、翻身及抬臀等方法，并督促其术前自行锻炼。嘱患者术前1日20:00开始禁食、22:00开始禁水，术晨常规口服降压药物。护理人员在患者接入手术室前30 min行术区皮肤准备，以降低感染风险。备皮范围为剑突至大腿上1/3前、内侧，包括外阴部，两侧至腋后线[7]。

2.2 开腹手术术后护理

2.2.1 生命体征的监测围手术期低血压是术后常见的并发症，可导致患者重要器官灌注不足，从而使其术后发生心、脑、肾损伤的风险增加[8]。对此，护理人员严密监测患者术后生命体征，尤其是血压、心率的变化。该患者术中失血较多致血容量不足，虽遵医嘱给予静脉补液等，但术后1 h患者血压为85/49 mmHg，脉搏为98次/min。护理人员及时汇报患者生命体征后，遵医嘱静脉滴注羟乙基淀粉氯化钠注射液500 mL、悬浮红细胞2单位，0.9%氯化钠注射液32 mL+多巴胺注射液180 mg（5 mL/h的速度）微泵注入。多巴胺为肾上腺素受体兴奋剂，常见不良反应为胸痛、呼吸困难、心搏快而有力[9]。对此，使用多巴胺期间护理人员密切观察患者有无胸痛、呼吸困难及心律失常等表现，并动态评估患者的血压和脉搏变化情况。患者术后第2天生命体征平稳，血压维持96～110/59～72 mmHg，脉搏为58～78次/min，呼吸为18～20次/min，无多巴胺相关不良反应发生。

2.2.2 下肢血运的评估与观察因此例患者开腹手术过程复杂，术中需长时间阻断腹主动脉上段血流，易导致新血栓形成，待血流恢复后，血栓可随着血流方向流至远端动脉导致下肢动脉栓塞[10]。对此，护理人员严密观察患者双下肢血运情况，及时评估下肢皮肤颜色、温度、足背动脉搏动情况，并询问患者有无出现下肢麻木或疼痛感。该患者术后4 h出现右下肢皮肤苍白、皮温凉、足背动脉搏动未触及，床旁B超示右腘动脉处大量血栓形成，医师诊断为术后并发急性下肢动脉栓塞。主诊医师考虑到患者手术时间长、术中创面大、伤口渗液多、出血风险大，不宜使用抗凝药物来应对急性下肢动脉栓塞；若现立即行右下肢动脉取栓术可能会出现严重感染及多脏器功能衰竭等并发症。经多学科会诊后，拟先予以保守治疗后续行右下肢截肢术。该例患者术后第1天主诉右下肢麻木，疼痛评分为4分，为缓解疼痛带来的不适，遵医嘱予以0.9%氯化钠注射液46 mL+盐酸右美托咪定注射液0.4 mg（以3 mL/h的速度）微泵推注行镇静治疗。该药物容易引起血压和心率下降，故在使用期间需密切监测患者的血压及心率变化[11]。患者在使用盐酸右美托咪啶注射液期间，血压和心率均处于正常范围，疼痛有所缓解。

2.2.3 腹腔感染的预防此例患者行人工血管置换的开腹手术时间长，腹腔暴露时间长，容易导致腹腔内脏器及移植物感染，一旦感染可能会造成脓毒血症。因此，术后予以使用抗生素预防感染。护理人员加强观察患者体温以及血常规中白细胞计数、中性粒细胞计数的变化，伤口敷料应保持清洁干燥、无渗血渗液，伤口周围一旦有脓性分泌物应及时通知医师，更换伤口敷料时应注意无菌操作。患者术后第1天体温为38.0℃，术后遵医嘱予以替加环素（泰阁）抗感染治疗，该药物对肝功能有一定的影响[12]。因此，在使用替加环素抗感染期间，护理人员需监测患者的肝功能指标。患者使用该药物3 d后，白细胞计数由17.73×109/L降至11.79×109/L，中 性 粒 细 胞 由15.55×109/L降 至12.39×109/L，体温为36.3～37.0℃，未出现肝功能异常表现。

2.2.4 肾功能的监测患者术中长时间阻断腹主动脉上段血流，手术应激及术中大量失血都可能导致肾脏缺血。因此，护理人员应密切监测患者尿液的量、颜色及性质变化，及时评估血肌酐、尿素等肾功能指标，如有异常及时通知医师，以防早期肾衰竭的发生。该患者术后每日尿量波动在2 500～4 200 mL，血肌酐较术前有所升高，最高至155 mmol/L，遵医嘱予以每日2次静脉推注呋塞米注射液10 mg。呋塞米注射液属于排钾利尿剂，在使用该药物时，护理人员需要监测患者血钾情况，防止出现低钾血症。患者行利尿治疗后血肌酐逐渐下降为102 mmol/L，未发生低钾血症。

2.2.5 手术切口的观察与护理此例患者开腹手术的切口较大，手术切口延迟愈合不仅增加患者住院时间和经济负担，还会影响患者术后康复和生活质量[13]。因此，护理人员应密切观察并伤口处有无渗血、渗液，保持切口敷料清洁干燥，监测引流液的颜色、性状及引流量，观察有无引流管堵塞情况发生。予每1 h挤压引流管1次，防止血块堵塞引流管而导致引流不畅。患者术后早期伤口有少量渗血渗液，及时汇报医师并协助换药，伤口引流量第1天为75 mL，第4天为25 mL，于第7天拔除伤口引流管，其间未出现切口感染表现。

2.3 下肢动脉栓塞截肢术后护理

2.3.1 残端出血的预防与观察残端大出血是截肢术后常见的并发症，尤其是动脉活动性出血，短时间内出血量大，可快速导致失血性休克。该患者截肢术后肢体残端每日均有不同程度的渗血，血红蛋白由103 g/L降至93 g/L，若不及时处理，血红蛋白进行性下降，很可能出现低血容量性休克。对此，护理人员遵医嘱予以少浆血400 mL静脉滴注；为了预防残端大出血，护理人员在床尾备下肢止血带；保持伤口引流管通畅；进行全身出血倾向评估，包括消化道、泌尿系统甚至颅内出血；观察患者生命体征和实验室指标变化，定期监测凝血酶原时间、部分活化凝血酶原时间。患者术后生命体征平稳，残端引流量由每日的54 mL降至10 mL，术后第2天拔除残端引流管，血小板计数由89×109/L升至115×109/L，凝血酶原时间为13.9 s、部分活化凝血酶原时间为34.0 s，无出血倾向。

2.3.2 电解质紊乱的观察及护理血钠是人体主要的离子之一，广泛参与人体的渗透压调节、酸碱平衡和神经体液调节等，其浓度的改变对人体有重要影响。患者术前血钠为128 mmol/L，护理人员遵医嘱予以静脉补钠治疗，及时评估患者有无疲乏、头晕、恶心、食欲不振甚至意识改变等表现。患者术后未出现消化、神经系统等异常表现，血钠由128 mmol/L升至145 mmol/L。

2.3.3 患者角色转化的心理护理患者在面对残缺的身体时往往会出现悲观、恐惧、忧郁等情绪，不良情绪不仅影响护理的效果，还有可能加重患者的病情，对患者的康复非常不利[14]。对此，护理人员向患者详细讲述疾病治疗及预后的相关情况，鼓励患者勇敢面对后期康复治疗，加强与家属间的沟通，指导家属给予患者更多的关怀与鼓励，使患者主动配合医护治疗，积极参与后期康复治疗，争取早期恢复生活自理能力。

3 小结

本文报道了1例RAAA后移植物感染并发急性下肢动脉栓塞的案例。该案例情况特殊，临床较少见。且该例患者入院时一般情况差，手术风险大、难度高，开腹手术时间长，抗感染治疗尤为重要。患者因术后并发急性下肢动脉栓塞行二次手术，截肢术后残端护理也很关键。护理人员针对该例患者，在开腹手术术前落实病情观察、给予营养支持、加强心理护理、完善术前各项检查，在开腹术后加强生命体征的监测、评估与观察下肢血运、落实腹腔感染预防措施、严密监测肾功能、做好手术切口的观察与护理，待患者术后病情稳定后行截肢手术，截肢术后护理人员做好残端肢体护理、水电解质变化监测及患者截肢术后角色转化的心理护理。护理人员动态观察患者病情及予以相应护理措施，才能促进患者早日康复。