孙伟正教授从肾论治非重型再生障碍性贫血经验撷英

于孙婉琪，谷梦宇，史文萱，何丹迪，孙岸弢

（1.安徽中医药大学，安徽 合肥 230012；2.黑龙江中医药大学，黑龙江 哈尔滨 150040；3.中国中医科学院广安门医院，北京 100053）

孙伟正，黑龙江中医药大学附属第一医院教授，博士研究生导师，国务院特殊津贴获得者，国家名老中医暨名老中医传承工作室建设项目负责人，全国第三、第四、第六批全国老中医药专家学术经验继承指导教师。现任国家中医药管理局血液病重点专科协作组组长、原任中华中医药学会血液分会主任委员，现任名誉主任委员。

孙伟正教授是我国著名的中医血液病专家，他重视中医的经典理论，并以此指导临床实践，在中医药治疗血液疑难病证方面颇有见地。认为非重型再生障碍性贫血（以下简称非重型再障）肾虚是发病关键机制；补肾填精、益髓生血是其治则，其对该病的辨证分型治疗的思维以及预后的“阳虚易治，阴虚难调”机制的探讨剖析，令人折服［1-3］。笔者有幸随孙教授跟诊，现将孙教授治疗非重型再障的经验进行总结，以飨同道。

非重型再障患者以血虚（贫血）、易于感染（发热）和血证（出血）为主要临床表现，国家中医药管理局将该病命名为“髄劳”，其中“慢性髓劳”即相当于西医学中的非重型再障［4］。

1 血之源头在乎肾

孙教授认为再障既然是与血液相关的疾病，应先了解中医理论是如何阐述血液生成机制的。中医学认为，血液的生成主要有两种途径，一是中焦脾胃化生血液，是脾胃摄取饮食中的精微物质，运化升华而成为流淌在脉络中的红色液体，正如《灵枢·决气》篇载：“中焦受气取汁，变化而赤，是谓血”；二是与肾有关，“肾主骨，生髓”“肾藏精”，精和血不仅化源相同，而且相互滋生，精足则血旺，血旺则精充，故有“精血同源”之说，所以《张氏医通》曰：“血之源头在乎肾”，但目前肾精可以化血的理论往往不被重视。虽然饮食不调或脾胃运化无权可致气血生化不足而致血虚，在多数情况下是指精微不足造成的不能“受气取汁”所致，而“肾虚精亏”是造血“变化而赤”的功能损伤，是引起髓劳的根本病因。这个观点，一改既往髓劳只是与脾肾运化失调的观点，把再障与肾虚紧密联系到一起，髓劳是肾虚精亏导致的血虚不足的病证。从脾胃论治髓劳，虽然也有些许效果，但临床疗效往往差强人意。本着《医学正传·医学或问》中“盖虚劳之证，必始于肾”的古训，孙教授总结了多年的经验，改弦易辙，倡导“变化而赤”的生血理论，认为再障的病位在肾，是肾虚、肾精不能化血功能损伤引起的疾病，从而为髓劳病因病机学说和补肾填精治则奠定基础［5-8］。

2 善诊者，察色按脉，先别阴阳

非重型再障是一种以肾虚精亏血少为主的病证，除了血虚以及由血虚引起的心悸、气短、乏力等症状。患者更多的表现是眩晕、耳鸣、眼花、腰酸腿软，男子性功能障碍，女子月经不调等肾虚表现，也就是说非重型再障肾虚才是该病本质的表现。

《景岳全书》云：“善诊者，察色按脉，先别阴阳”，并鉴于“肾无实证”“肾多虚证”的理论，孙教授将非重型再障主要辨证分为两型。一是肾阴虚型，该证型除血虚证候外，还可见畏热或发低热、五心烦热、盗汗、口眼干燥，腰膝酸软、足跟痛、或有便干，舌干瘦质淡红、苔少或苔白而干，脉细或细数等证；二是肾阳虚型，该证型除血虚证候外，尚可见畏寒肢冷、喜暖、食少纳呆、腰膝冷痛、大便稀溏、夜尿频数清长、易于外感，舌淡胖有齿痕，舌苔白，脉弱无力等证。此外，还有处于肾阴虚或肾阳虚之间或肾阴虚和肾阳虚证候兼而有之的肾阴阳两虚的过渡证型［4］，临床应多留意。

3 损其肾者，益其精

非重型再障是典型的肾虚证，所以孙教授强调在“虚则补之”的前提下，实施治疗时一定要遵循《难经·十四难》中“损其肾者，益其精”的治则，对肾阴虚型采用补肾滋阴、益精生血的治法；对肾阳虚型给予温肾助阳、填精化血的治法。但是在治疗过程中，切勿拘泥于单纯滋补肾阴或单纯温补肾阳，本着“阴阳互根”和“孤阴不生，独阳不长”的理论，做到彼此兼顾，在补肾滋阴时还要佐以温肾助阳；在温补肾阳时，莫忘益阴补肾。此即张景岳所说“阴中求阳，阳中求阴”之真谛。

4 凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳

孙教授在中医经典理论指导下，汲取古训精髓，反复地在临床中加以验证。对肾阴虚型非重型再障常使用六味地黄丸、左归饮、左归丸加减治疗，并结合临床实际，先后自拟补髓生血1 号、天水围饮等经验方，有补肾滋阴、益精生血之效。对于肾阳虚型非重型再障，除使用金匮肾气丸、右归丸、右归饮传统方剂加减外，自拟补髓生血2 号方、天阳煎剂等有温肾助阳，填精化血之作用。

此外，他还自拟补髓生血胶囊、补髓生血颗粒分别治疗该病的肾阳虚和肾阴虚患者，临床疗效显著［9-11］。孙教授还依据《黄帝内经·阴阳应象大论》中“形不足者，温之以气。精不足者，补之以味”的理念，加用一些血肉有情之品，如阿胶、炙鳖甲、龟甲胶等滋补肾阴之品，鹿茸、鹿角胶、蛤蚧、海马、海龙等温肾助阳之药，适合患者长期服用，用于增强和巩固治疗。

5 阴平阳秘，以平为期，骨髓坚固、气血皆从

孙教授使用补肾的方法治疗非重型再障的同时，力求“阴平阳秘”“以平为期”。患者经治疗后，不仅血象和骨髓象得以改善乃至向愈，症状缓解也很明显，使生活质量得到提升［6-7，12-14］。

6 阳虚易补，阴虚难疗

但在临床中补肾生血法治疗非重型再障肾阳虚型患者的效果令人满意，而肾阴虚型患者效果却差强人意，笔者试分析如下：

①肾阳虚型非重型再障是以血虚（贫血）为主，其发热（感染）和血证（出血）症状较轻，血象相对平稳，其骨髓穿刺和病理活检显示增生尚可，造血岛、骨髓小粒较多，造血的红髓面积存留也相对较高，因此治疗起效较快，疗程较短，病情易于掌控，故有“阳虚易补”或“阳虚易治”之说；而肾阴虚型非重型再障血虚、发热和出血症状都较重，血象中血红蛋白、血小板数量和白细胞数量都相对较低，骨髓穿刺呈增生低下，病理活检的造血岛少，骨髓小粒空虚，造血红髓面积存留较少，所以治疗起效慢，病程较长，病情难于掌控，因此有“阴虚难疗”或“阴虚难调”之说。

②功能属阳，物质属阴。肾阳虚是无形的生化血液动力功能受损，肾阴虚是阴津有形物质的匮乏。功能是以物质为基础的，没有物质的存在，就没有功能的产生。虚损的有形物质（肾阴）的恢复需待时日；反之，只要物质尚未枯竭或留存一定程度，则衰减功能（肾阳）的重振相对较易。此外孙教授还总结了非重型再障分别向轻、向重的变化规律，当一个肾阴虚患者，由肾阴虚趋向肾阴阳两虚发展，最后转为阳虚时，预示患者由重转轻，有转向缓解乃至向愈可能，预后好；反之，一个肾阳虚型患者，转向肾阴阳两虚，最后变成肾阴虚型，则表明病情由轻转重，预后差。

③肾阴是人体阴精的根本，肾阴虚损，精血不能互化。一方面精亏则血少，而血少又难以补充肾精，如此易形成恶性往复，病情不易恢复；另一方面阴虚易生虚热，虚火内生，可致发热，且虚火也可灼伤络脉，可致出血证候，病情会趋于复杂，日久难愈。由于存在发热出血的证候，又不能长期使用补肾滋腻碍脾的药物，更不能使用温肾助阳生热之品，难以鼓动造血生化之功能，因此《医学心悟·虚劳》有“阴虚难疗”之识。而肾阳虚是阳气不足，虚寒内生，导致化生血液的动力匮乏，但无发热、出血和其他造成病情复杂的后顾之忧，因此《医学心悟·虚劳》言：“阳虚易补”。

此外，孙教授还列举了古代医家相关论述。如明·缪希雍说：“阴无骤补之法，非多服不效”，清·傅山在《傅青主女科·正产》中也强调：“血者有形之物，难以速生，气乃无形之物，易于速发”。先贤们的有关论述，表明“阳虚易治，阴虚难调”的现象不仅可以在临床实践中加以验证，而且有中医经典理论的支撑［15］。

7 病例举隅

7.1 非重型再障（肾阴虚型）

郭某，男，25 岁，农民。患者心悸、眩晕、乏力，活动后加剧6 个月，伴皮肤散在出血点，偶有口腔颊黏膜血疱而就诊。患者在1年前不明原因出现皮肤紫癜、出血点，查血小板32×109/L，白细胞4.0×109/L，红细胞3.95×1012/L，血红蛋白125 g/L，pAIgG（-），ENA、ANA、甲功正常，13C 查幽门螺旋杆菌（+），骨髓增生Ⅲ～Ⅳ级，巨核细胞3 只/片，血小板少见。诊断：原发免疫性血小板减少症，口服地塞米松、皮下注射rhTPO 治疗，住院1 个月，血小板稍有恢复出院。不久前血小板又下降至30×109/L，白细胞3.0×109/L，血红蛋白98 g/L，红细胞3.1×1012/L，遂来我院住院治疗。入院时体温、血压、呼吸正常，p：96次/分。骨髓穿刺涂片：骨髓增生Ⅳ级，红系、粒系增生均减低，未见巨核细胞，骨髓小粒空虚，脂肪细胞增多，非造血细胞多见，淋巴细胞占53%。骨髓活检：造血面积30%，纤维化分级0 级。CD55：96%，CD59：97%，Hams试验（-），Rous试验（-）。腹部彩超：肝脾不大。中医四诊：患者除血虚及伴随证候外，尚有手足心热、面色无华、口唇色淡、盗汗少许、口干、眼干、腰酸无力、足跟疼、食欲尚佳、大便稍干、夜尿不多、无水肿和无易感倾向。舌瘦质淡红，苔薄白而干，脉细数无力。诊断：非重型再障（慢髓劳），肾阴虚型；治则：滋阴补肾、益精生血；予天水围饮加减。组方：生地黄15 g，山茱萸15 g，牡丹皮15 g，泽泻15 g，枸杞子20 g，墨旱莲15 g，淫羊藿15 g，补骨脂15 g，炙黄芪30 g，西洋参10 g，地骨皮l5 g，银柴胡15 g，连翘15 g，茜草10 g，鸡血藤15 g，三七粉10 g，甘草15 g，猪苓15 g，白花蛇舌草15 g。20 剂，每日1 剂，水煎，早晚2次温服。

二诊：患者心悸、眩晕、乏力稍有好转，颊黏膜血疱消失、皮肤出血点减少，但仍有盗汗、腰酸不适、口干和眼干等症。上方去茜草、鸡血藤，加浮小麦25 g，糯稻根25 g，杜仲炭15 g，怀牛膝15 g。再进30剂。

三诊：患者心悸、眩晕、乏力消失，皮肤无紫癜、出血点，手足心热、口干、眼干好转，血常规：血红蛋白109 g/L，红细胞3.34×1012/L，白细胞3.4×109/L，血小板35×109/L，在二诊药方基础上加石斛15 g，玉竹15 g，炙鳖甲10 g。每日1剂，连服2个月。

四诊：患者诸证大为减轻，但仍有腰酸、足跟痛等症状。血常规：血红蛋白112 g/L，红细胞3.49×1012/L，白细胞3.5×109/L，血小板39×109/L，嘱其改服补髓生血颗粒，每日3次，每次2袋（30 g），连服3个月。

五诊：患者无不适感，面色红润、语声有力、体力大增，无出血和发热表现。血常规：血红蛋白120 g/L，红细胞3.68×1012/L，白细胞3.9×109/L，血小板40×109/L。嘱其继续服用补髓生血颗粒，定期复查血象，门诊随诊。总疗程一年有余。

按语：患者除血虚及伴随证候外，还有手足心热、盗汗少许、口干、眼干、腰酸无力、足跟疼痛，舌瘦，苔薄白而干，脉细数无力等一派肾阴亏损，阴血不足，虚火上炎，络伤溢血等征象，故中医诊为慢髓劳（非重型再障），肾阴不足型。治宜滋阴补肾、填精益血，方中除使用生地黄、山茱萸、枸杞子、墨旱莲补肾阴，还使用泻肾火、清虚热之牡丹皮、泽泻、地骨皮、银柴胡等，止血摄血之三七粉、茜草，加之清热解毒祛邪之连翘、白花蛇舌草。依据“善补阴者，必于阳中求阴”，在使用滋补肾阴的药物同时，会佐以温补肾阳的淫羊藿、补骨脂以阳中求阴。全方共奏滋阴补肾、填精养血之功。鉴于该患属于肾阴不足型非重型再障，病情相对较重，治疗有一定难度，故费时较长。

7.2 非重型再障（肾阳虚型）

封某，女，39岁，公务员。患者心悸、气短、乏力3个月。血常规：血红蛋白105 g/L，红细胞3.08×1012/L，白细胞3.1×109/L，血小板56×109/L。骨髓穿刺涂片：骨髓增生Ⅳ级，原始粒细胞和早幼粒细胞不多，红系、粒系减少，巨核细胞2 枚/片，血小板少许散在，淋巴细胞和非造血细胞增多。骨髓活检：造血组织面积38%，无病态造血，纤维化分级为0 级。CD55、CD59 正常，Hams（-），糖水试验（-），Rous（-）。腹部彩超：肝脾不大。中医四诊：除血虚及伴随症状外，还有轻微畏寒肢冷、夜尿频数清长、下肢轻微水肿、食少纳呆、大便溏薄等症。不发热，皮肤黏膜无出血表现。舌淡胖有齿痕，脉弱无力。诊断：非重型再障（慢髓劳），肾阳虚型；治则：温肾助阳、填髓化血；予天阳煎剂加减。组方：熟地黄15 g，山药20 g，山茱萸15 g，淫羊藿15 g，补骨脂15 g，巴戟天15 g，肉苁蓉15 g，菟丝子15 g，枸杞子15 g，麦冬15 g，炙黄茋50 g，太子参15 g，生甘草15 g，猪苓15 g，白花蛇舌草15 g。20 剂，水煎服，每日1 剂，早晩分服。

二诊：药后食少纳呆、便溏改善，但仍有畏寒肢冷、夜尿频多和下肢水肿表现。血常规稳定，未见加重趋势，在一诊方药的基础上加肉桂15 g，锁阳15 g，车前子15 g，大腹皮15 g，泽泻15 g。嘱患者连服45剂。

三诊：患者畏寒肢冷明显减轻，下肢水肿消退，夜尿减少，面色口唇转为红润，舌淡红，齿痕消失，脉濡。上方去白花蛇舌草、麦冬，加桑椹子15 g，墨旱莲15 g。每日1剂，连服2个月。

四诊：诸证基本消失，无明显不适。患者面色红润，语声有力，行走自如，自述每天早晚各散步30 min，且无心悸、气短和疲乏感。嘱其改用补髓生血胶囊，每次6粒，每日3次，口服。

五诊：感觉良好，症状消失。血常规：血红蛋白130 g/L，红细胞4.15×1012/L，白细胞4.1×109/L，血小板80×109/L。嘱其再服补髓生血胶囊3个月巩固疗效，疗程共计8个月。

按语：患者通过骨髓穿刺、骨活检等检查，诊断为非重型再障。但中医四诊示患者轻度畏寒肢冷、夜尿频数清长、下肢轻微水肿、食少纳呆、大便溏薄，舌淡胖有齿痕，脉弱无力，表明该患为肾阳虚型。因肾阳为一身之阳，脾阳全赖肾阳温煦，所以该患除肾阳虚表现外，还有食少纳呆、大便溏薄等脾阳虚表现。治宜温肾助阳、益髓化血。方中使用熟地黄、山茱萸、山药补肾益脾，淫羊藿、补骨脂、巴戟天、肉苁蓉、菟丝子温补肾阳、填精化血，麦冬、枸杞子阴中求阳，炙黄芪、太子参、甘草健脾益气生血。全方具有温肾助阳、益髓化血之功。由于该患者为肾阳虚型，贫血及贫血证候较轻，无出血及发热的兼证，故疗程较短，巩固治疗采用温补肾阳之补髓生血胶囊，恢复较快，符合“阳虚易治”的预后结果。

8 小结

孙伟正教授“宗经典，重临床”，以中医传统理论为依据，从补肾入手治疗非重型再障，以“血之源头在乎肾”“肾主骨生髓”“肾藏精”精血可以相互转化的中医理论，强调非重型再障发病原因是肾虚精亏和“变化而赤”的功能受损引起的，一改既往认为该病只是由于脾胃功能失调，生血不足的观点，提出肾虚导致非重型再障发病的观点，本着“凡治病者，在必求于本，或本于阴，或本于阳”“善诊者，察色按脉，先别阴阳”和“肾无实证”的古训，将该病在临床上分为肾阴虚型和肾阳虚型。依据“虚则补之”“损其肾者，益其精”的原则，分别为上述两证型患者制定补肾滋阴、填精养血和温肾助阳、益髓化血的治则治法并遣方用药；以“阴平阳秘”“以平为期”和“骨髓坚固，气血皆从”为疗效判定标准；并参考“阳虚易治，阴虚难调”判断患者预后。如此，为中医治疗非重型再障总结出一整套创新明显、特色鲜明、疗效显著和科学实用的治疗方案。