宫内外复合妊娠足月分娩1例

赵春梅

天津医科大学总医院滨海医院，天津市 300480

复合妊娠(Heterotopic pregnancy,HP)是指胚胎同时种植在2个或2个以上部位的妊娠，包括宫内外复合妊娠、双侧输卵管妊娠、输卵管合并卵巢妊娠等，其中，宫内外复合妊娠最常见[1-2]。近年来，HP的发病率逐年升高，据报道，HP很少在自然受孕时发生，通常是辅助生殖技术的结果[3]， HP的发生也和使用促排卵药物、宫内节育器的应用以及输卵管炎症密切相关。本文中孕妇系自然受孕，现报道如下。

1 病例资料

患者女，35岁，停经63d，下腹疼痛半天，加重3h于2020年12月22日19:25收入院。末次月经：2020年10月20日。停经50d超声提示宫内早孕，停经56d超声提示宫内胎芽12.7mm，可见心管搏动，此前无腹痛及阴道出血史，偶有恶心呕吐，能进食。于入院当天(停经63d)中午出现下腹疼痛，半小时后自行缓解，于当天17：00进餐时自觉腹痛加重，伴恶心、未吐，伴肛门憋坠感，否近期性交史，否外伤史，急诊来院，经查体及超声检查考虑：宫内早孕；腹痛待查；血性腹膜炎；异位妊娠破裂？黄体破裂？收入院。血压：98/68mmHg(1mmHg=0.133kPa),脉搏86次/min，腹平坦，软，下腹压痛(+)，反跳痛(+)，肌紧张(+/-)，未见肠型及蠕动波，移动性浊音(+/-)，肝区无压痛，双肾区无叩击痛。生理反射存在，病理反射未引出。妇科检查：已婚型外阴，阴道畅，内可见白色分泌物，宫颈光滑，举痛(+)，子宫前位，增大如孕2+个月大小，压痛(+)，双附件区未及包块，压痛(+)，三合诊：同前。超声提示：宫腔内可见胎囊，大小55mm×47mm×36mm，内可见卵黄囊及胎芽，胎芽长约25mm，可见心管搏动，盆腔右侧可见不均质低回声团，大小约153mm×63mm，盆腔左侧可见极低回声区，范围约48mm×42mm，子宫后方可见低回声团，大小约77mm×41mm，盆腹腔各间隙均可见液性暗区，肝前液区深约12mm，脾周液区深约32mm。腹腔穿刺抽出不凝血3ml。入院诊断：腹痛待查：血性腹膜炎；异位妊娠？黄体破裂？宫内早孕。入院时HB 116g/L，HCT 36.3%，入院后急症行腹腔镜探查术，术中探查腹腔积血及血块约2 000ml，子宫增大如孕2+个月大小，右侧输卵管壶腹部增粗，约3cm×3cm×2cm，紫蓝色，伞端可见活动性出血，右卵巢及左附件未见异常。术中诊断：右侧输卵管壶腹部妊娠(流产型)，行右输卵管切除术。手术顺利，术后输血2U、补液、补充铁剂、保护胃黏膜治疗，术后当天给予黄体酮保胎，术后复查HB 91g/L，HCT 27.7%，术后4d病情稳定出院。术后病理：右侧输卵管异位妊娠，伴出血。术后定期孕检，监测血压、血糖正常，轻度贫血口服铁剂已纠正。患者于2021年7月27日5:59孕40周自阴道顺娩一活婴。

2 讨论

此患者在孕7+1周及孕8周2次行经腹部超声检查均未发现宫外妊娠囊。文献报道，宫内正常妊娠时，主观上常忽略存在异位妊娠可能性，且异位妊娠的妊娠囊发育常落后于宫内妊娠，当症状不明显或无症状时，常疏于观察，早期无症状的妊娠，会增加延迟诊断的概率[4]。此患者在行腹腔镜术后保胎成功并至孕足月成功经阴分娩，已属罕见。据统计，复合妊娠在自然妊娠中较为罕见，其发生率约为1∶30 000[5]。国内外文献中报道自然受孕发生宫内外复合妊娠者，多为个案报道。随着辅助生殖技术广泛开展，其发生率明显增高，达1%～11%[6]。为减少宫内外复合妊娠的漏诊和误诊发生率，临床医生有必要对高危孕妇或未经证实的诊断强化随访，如连续血清β-HCG的检测和重复超声检查，并建议早期妊娠妇女孕6～8周常规行阴道超声检查。当然，超声科医生也应高度重视，尤其对有促排卵或辅助生殖助孕的孕妇，在早孕期宫腔内见到孕囊、胎芽及心管搏动时仍然要仔细查看子宫外盆腔、附件区、宫角、宫腔下段瘢痕处以及宫颈等部位内有无异常包块，必要时联合经腹部超声及经阴道超声检查，以期早发现，早诊断，为临床提供关键信息，利于临床尽早制定诊疗方案，避免宫内外复合妊娠漏误诊给患者造成不必要的损失，甚至付出生命的代价。