产后腹直肌分离患者强化核心肌群的呼吸康复训练研究进展

陈 超，沈 磊，王 惠，程雯婕，祁泓睿

（1.上海市浦东新区唐镇社区卫生服务中心，上海 201210； 2.上海中医药大学护理学院，上海 201203）

腹直肌分离（diastasis recti abdominis，DRA）是指双侧腹直肌从腹白线位置分别向两侧分离，且分离距离＞2 cm。DRA不仅影响美观，还可导致产妇腰部和骨盆的稳定性下降，引起盆底功能障碍、盆腔脏器脱垂甚至腹壁疝等，对患者的生活质量产生一定影响[1]。呼吸康复训练（respiratory rehabilitation training，RRT）主要用于呼吸系统疾病的康复，通过深呼吸、缩唇呼气、吹气球等训练方法，增加气道阻力，减轻或防止病变部位的支气管在呼气时过早塌陷，从而改善呼气过程，减少肺内残气量，以达到利于排痰及控制肺部感染的目的[2]。近年来，RRT在非呼吸系统疾病治疗康复中的应用日益增多[3]，其对产后康复、改善产妇盆底肌功能的作用也逐渐得到认可[4-5]。其中，强化核心肌群的RRT，通过呼吸训练结合有氧训练、肌力与肌耐力训练等，可使腹部核心肌群得到锻炼，有助于改善产后DRA妇女腹直肌分离问题。目前，国内针对DRA患者进行RRT的干预性研究开展较少。本文旨在对DRA的发生机制、强化核心肌群RRT的具体实施方法等进行综述，以期为育龄期妇女防治产后DRA、提升产后生活质量提供参考。

1 DRA概述

1.1 DRA的发生现状及机制孕期，随着胎儿的发育，孕妇子宫体积及腹围逐渐增大，腹部肌肉被过度拉伸，腹部结缔组织受到的机械压力增大、弹性发生改变[6]，加之孕期激素水平的作用，使得两侧腹直肌在腹白线位置分别向左右两侧分开，最终导致DRA的发生[7]。国内有研究[8]显示，阴道分娩者、首次剖宫产者、剖宫产≥2次产妇的DRA发生率分别为60.3%、70.8%和90.8%。国外相关研究显示，妊娠后妇女的DRA发病率也高达53%[9]。可见，产后妇女腹直肌分离的发生率国内外均处于较高水平。

1.2 DRA的诊断标准既往国外研究用于测量和定位DRA的量化标准主要有2种。①Beer定量分类法[10]：如腹直肌分离距离在剑突处＞1.5 cm，在脐上3 cm处＞2.2 cm，在脐下2 cm处＞1.6 cm，则将其界定为病理性DRA。②Rath界定法：在Beer定量分类法的基础上增加了测量对象的年龄分类[7]，针对年龄＞45岁和＜45岁分别进行具体数值的界定。临床上对腹直肌分离距离的测量方法主要有徒手测量法（包括手测法与尺测法）及腹部超声法。测量时，要求患者取仰卧位，双膝屈曲90°，脚掌完全平放，保持卷腹运动姿态，测量人员分别在腹直肌的上、中、下3处对腹直肌间距(in⁃ter recti distance，IRD)进行测量。使用手测法时，以腹直肌间距超过两横指距离认为有临床诊断意义。经腹部超声测量时选取浅表探头，并将仪器设置为肌骨条件。徒手测量法在临床中最为常用，其测量精确性虽不及超声，但操作更加简洁方便。且有研究[11-12]显示，此两种测量方式的测量结果无明显差异。

2 强化核心肌群的RRT改善产后DRA的理论机制

在不采取任何治疗及锻炼的情况下，产后6周DRA的发生率可达50%～60%，产后6个月可达到39%～45%[13]。DRA发生后，自行恢复的可能性很小，需要通过康复锻炼和治疗促进腹直肌的收缩，使其逐渐回到原来的位置[14]。若未及时进行康复治疗，原本暂时性的肌肉功能衰弱则会逐渐转化为永久性的功能衰退[15]。可见，产后及时改善DRA，一方面可促进产妇改善体态，另一方面也可预防盆底功能障碍等继发疾病[16]。而强化核心肌群的呼吸康复训练则可从机制层面解决DRA的问题。

2.1 人体核心理论腹部的内核心肌群包括上方的膈肌、下方的盆底肌、后方的多裂肌及前侧方的腹横肌。这些肌肉相互协作，共同维持腹内压与躯干的稳定[17]。膈肌是人体主要的呼吸肌，大部分空气需靠膈肌的收缩方可进入体内。但孕期因受到胎儿的挤压，孕妇的膈肌无法充分发挥作用，导致胸锁乳突肌、斜角肌、上斜方肌等辅助呼吸肌进行代偿，进而使膈肌的功能在一定程度上发生退化，腹部核心肌群稳定性下降。因此，要恢复腹部核心肌力稳定，首先要强化膈肌。

2.2 人体力学为了维持孕期身体矢状面姿势的稳定，孕妇腰椎前凸角度会适应性增加，腹部呈现“剪刀开口”姿势，腹横肌被长时间过度拉长，导致其肌力下降[18]。且腹直肌过度代偿而致腹直肌肌肉疲劳，加速了腹白线拉伸分离，直接导致了腹直肌的分离。因此DRA只是表现形式，其原因是腹横肌核心力量减退。故要缓解或改善DRA，首先要强化腹横肌，而非单纯针对腹直肌进行训练。在进行RRT时，膈肌的上下移动幅度高达5～10 cm，膈肌肌力可得到充分锻炼。而为了维持腹内压的稳定，腹横肌也会随之出现舒张与收缩，继而达到既强化膈肌又强化腹横肌的目的，从而全面激活腹部核心肌群，有效恢复核心肌力稳定，从根本上解决DRA问题。

2.3 肌纤维锻炼肌纤维分Ⅰ型和Ⅱ型，Ⅰ型肌纤维需通过力量训练来锻炼，Ⅱ型肌纤维需通过耐力训练来锻炼。针对核心肌群进行RRT可同时激活Ⅰ型和Ⅱ型肌纤维[19]，使DRA得到进一步有效控制。

3 强化核心肌群的RRT在产后康复中的应用

强化核心肌群的RRT在具体实施中需明确的运动处方内容包括：训练目标、强度、时机、持续时间及频率等；同时应按照患者的身体活动水平和训练目的来设计，并循序渐进地进行调整，逐渐增加运动负荷。

3.1 训练目标制订运动处方时应将患者年龄对应的靶心率作为运动强度指标。靶心率=（220-年龄）×60%～70%。

3.2 运动方法及器械选择强化核心肌群的RRT主要包括肢体静止状态下的RRT、抗阻RRT及肢体运动状态下的RRT。训练时应注意循序渐进，在肢体静态下核心肌群得到控制后，方可逐步加大训练强度[20]，进而开展抗阻RRT，并逐渐进阶到肢体动态下进行RRT。

3.2.1 肢体静止状态下的RRT在肢体静止状态下进行，主要包括以下4种方式。①核心肌群向内收紧的RRT：经鼻吸气，经口呼出。吸气时，胸腔扩张，肋骨向两侧横向打开，避免腹部向外鼓起，肩部保持下沉放松；呼气时，肋骨放松还原靠拢，同时控制盆底、腹部，使之微微向内收缩。②强化膈肌的RRT：鼻吸口呼。吸气时，保持胸廓稳定，使腹部缓缓往上升起；呼气时，腹部慢慢下陷。呼吸过程中，尽量保持胸腔不动、肩颈放松。③扩张胸腔容积的RRT：同样采用鼻吸口呼的方式。吸气时尽可能感受后背部的打开，呼气时后肋慢慢下滑还原。④刺激腹直肌及盆底肌群收缩的RRT：当吸气时胸廓保持稳定，感觉腹部缓缓向上升起。呼气时，用鼻子快速短促吐气，同时同频率快速收紧小腹。训练过程中，控制胸腔尽量不动，肩颈始终保持放松。

3.2.2 抗阻RRT传统的抗阻呼吸训练是将沙袋置于仰卧位患者的腹部，指导患者通过挺腹练习强化腹肌。此种方法，训练者因不易操控沙袋及调整阻力负荷，易产生疲惫感，且当力竭时常会以屏气来完成动作，使腹压增加，容易加重腹直肌分离[21]。因此借助弹力带进行抗阻训练的方法日益流行。弹力带训练具有便携、易掌握、不受场所限制等优点，训练者可在家中自行锻炼[22]。弹力带一方面可完全贴合腹部躯干，另一方面可多角度向腹部肌群施加阻力。由于弹力带的负荷是可变的，患者可根据自身的情况调整动作的难度、幅度、次数，使抗阻运动训练安全、有效。

3.2.3 肢体运动状态下的RRT在肢体运动状态下，通过向内收紧及强化膈肌的RRT以强化核心肌群，主要有以下两种方式。①骨盆摆动控制RRT：伴随呼吸，骨盆有节律地做后倾、前倾、左右旋转等动作。②四肢收展控制RRT：伴随呼吸，四肢有节律地做内收外展、屈曲、伸直等动作。

3.3 运动强度运动强度是肌力增加关键因素，强度过大会造成运动损伤，强度过低则训练效果不理想。因此在设计运动处方时确定适宜的运动强度至关重要。可采用Brog的主观体力感等级量表（rating of perceived exertion，RPE），根据患者运动时的主观感受确定运动强度。RPE将自我感觉疲劳程度分为15个等级，从“根本不费力”递增到“精疲力竭”，评分范围为6～20分。评分6～8分表示“根本不费力”及“极其轻松”；评分9～11分表示“很轻松”及“轻松”，提示运动强度较低；12～14分表示“有点吃力”，提示运动强度中等；15分表明“吃力”，提示运动强度达到中高等；16～18分表明“非常吃力”，19分表明“极其吃力”，20分表明“精疲力尽”。进行强化核心肌群的RRT运动时，RPE主观疲劳程度评分应维持在11～15分，避免达到＞15分，防止运动损伤。

3.4 运动时间每次运动前应先进行5～10 min的准备活动，再进行正式运动。每次运动至少持续20 min，且在运动后至少进行5 min的放松活动。根据肌力训练原则，训练疗程设定应以增强肌力为目的，至少坚持6周及以上。章香春等[23]对产褥期妇女坚持产后康复锻炼影响因素的研究亦认为，为不影响产后妇女的复产复工，较理想的运动持续时间应设定为6周。

3.5 运动频率肌力训练无需每天进行，否则不利于肌肉的恢复，但肌力训练间歇不宜超过3 d，以免降低运动的累积效果。根据肌力训练的超量恢复原理[24-25]，肌力训练后肌肉的即时变化为疲劳和恢复的过程。此时肌肉的收缩力量、速度和耐力均明显下降，并需通过休息方能补充消耗的能源物质、恢复生理功能。且肌肉力量在恢复到训练前水平后，可出现一个超量恢复阶段，即各项指标继续上升并超过训练前水平。如下一次肌力训练在前一次训练后的超量恢复阶段内进行，则会将该阶段的生理生化水平作为起点，使超量恢复得到叠加和巩固，实现肌肉形态及功能的逐步发展。因此，建议每周进行2～3次呼吸训练。

3.6 运动时机及安全性关于产褥期康复训练的介入时机，目前尚无明确规定。但相关研究[4-5,26-32]指出，产后6个月内是康复的黄金时期，最早康复介入的时间是顺产后12 h，剖宫产后24 h，但更多选择在产后42 d开始康复运动。这主要可能受限于“坐月子”及“产褥期恶露未净前需静养”的传统观念。且因社区医护人员一般会在产妇产后30 d左右提供上门服务，故选择产后42 d作为训练介入时机也较为适合。

4 小结

近年来，随着产妇对分娩后形体恢复的重视，产后康复的相关理念日益渗透[33]。但目前临床产后康复项目多集中在盆底功能障碍的诊治[34]，而对于妊娠分娩后更常见的DRA和臀腹松弛等问题，尚未形成系统、完善的康复方案[13]。同时，产后康复的开展也以综合性医院或专科医院产科为主，相关资源未能下沉到社区，致使很多患者错过了产后6个月的“黄金恢复期”。后续，随着国家“三胎”政策的开放，产后DRA问题会愈加显著。患者对于DRA的临床治疗需求也将明显增加。RRT无疑是改善DRA有效、无创、便捷的方法。且RRT具有实施不受场所限制、可操作性强、安全性高、无需额外开支、患者接受度高、符合产后女性生理机能特点，为产后DRA患者提供了科学康复的新选择。同时，RRT训练处方的规范制订与优选、运动时机对运动效果的影响、结果量化及随访等诸多层面的研究均处于起步阶段，缺乏客观临床数据及高质量文献报道的支持。这也提示产后DRA的治疗干预研究有着广阔的发展及探索空间。