SMILE术后1个月患者瞳孔中心和角膜顶点实际角膜基质透镜厚度与预计厚度的差异

李仲佶 刘苏函 张红芳 郭 姣 万佳伟 段宇辉

飞秒激光小切口角膜基质透镜取出术(SMILE)具有良好的安全性、有效性和可预测性，越来越受到屈光不正患者的青睐[1-5]。术前准确预测飞秒激光制作的角膜基质透镜厚度有助于计算术后剩余角膜厚度，对评估手术风险和保障手术安全具有重要意义。近年来有关SMILE术中患者角膜基质透镜厚度预测的研究越来越多，主要探讨透镜厚度误差与术前屈光状态的关系[6-8]。本研究采用眼前节三维成像分析系统Pentacam研究SMILE术后1个月患者瞳孔中心和角膜顶点实际角膜基质透镜厚度与预计厚度的差异，寻求能够准确反映实际角膜基质透镜厚度的测量位置。

1 资料与方法

1.1 一般资料选取2021年1月至4月在西安高新医院眼科屈光门诊行SMILE手术的患者66例(132眼)作为研究对象。其中，男49例(98眼)，女17例(34眼)，年龄18～38(25.3±5.2)岁。纳入标准：(1)患者年龄≥18岁；(2)术前等效球镜度为-7.50～-2.38 (-4.75±1.13)D；(3)角膜最薄点厚度≥450 μm；(4)最佳矫正视力≥0.8；(5)软性角膜接触镜停戴2周以上，硬性角膜接触镜停戴4周以上，角膜塑形镜停戴3个月以上；(6)近2年屈光度数稳定(每年近视度数增长≤0.50 D)。排除标准：(1)圆锥角膜及可疑圆锥角膜；(2)角膜营养不良或角膜瘢痕；(3)有全身系统性疾病史、眼病史、眼外伤史及眼部手术史者；(4)处于妊娠期或哺乳期者。本研究遵循《赫尔辛基宣言》所要求的伦理学原则，患者均签署知情同意书。

1.2 方法

1.2.1 术前检查所有患者屈光手术前进行的检查包括：视力、电脑验光、综合验光、眼底检查、眼压、裂隙灯显微镜、角膜地形图、眼前节三维成像分析系统Pentacam等。所有检查操作均由同一位技术熟练的技师完成。

1.2.2 手术方法及术后处理所有手术操作均由同一位术者使用飞秒激光系统(德国Carl Zeiss公司)进行SMILE。手术方案设计角膜帽厚度为120～130 μm，角膜帽直径为7.0～7.5 mm，透镜直径为6.0～6.5 mm，切口位置为120°，切口长度为2.0 mm。根据设备厂家提供的治疗方案和其他手术医师经验推荐调整“nomogram”[9-10]，患者球镜度增加10%，散光不调整。飞秒激光扫描结束后，利用显微透镜分离器分别分离角膜基质透镜的上、下层，然后用显微透镜镊取出透镜，用吸水棉签抚平角膜帽后结束手术。

1.2.3 术后用药术后第1天开始使用5 g·L-1左氧氟沙星滴眼液(日本参天公司)滴眼，每天4次，持续1周；1 g·L-1氟米龙滴眼液(日本参天公司)滴眼，每天4次，每10 d递减1次，共40 d；3 g·L-1玻璃酸钠滴眼液(日本参天公司)滴眼，每天4次，持续4周。

1.2.4 术后随访观察嘱患者术后定期随访，术后1个月随访时进行裸眼视力、电脑验光、眼压、角膜地形图等检查。于术后1个月利用眼前节三维成像系统Pentacam(德国Oculus公司)测量所有患者瞳孔中心角膜厚度和角膜顶点厚度。

检查方法：被检者在暗室条件下坐于仪器前方，将下颌置于下颌垫上，注视前方闪烁的蓝灯，前额靠在前额条带上，尽量睁大眼睛以暴露更多的角膜，保持固视注视灯。检查者通过屏幕上的指示箭头调整手柄，仪器完成对焦后自动进行扫描，检查结果成像质量显示“OK”且质量因子> 95%的检测数据方可采用。

将术前Pentacam检查结果作为“A图”，术后1个月检查结果作为“B图”，(A图-B图)数据即可得出每个坐标的角膜厚度差值，(0，0)点为角膜顶点(近似固定点)、瞳孔中心为黑色十字处，角膜厚度差值中瞳孔中心的差值(ΔCTp)和角膜顶点的差值(ΔCTv)即为实际角膜基质透镜厚度。角膜基质透镜厚度误差(E)=预计角膜基质透镜厚度-实际角膜基质透镜厚度，其中预计角膜基质透镜厚度为VisuMax飞秒激光手术设计软件预计的角膜厚度(LT)，瞳孔中心角膜基质透镜厚度误差Ep=LTp-ΔCTp；角膜顶点角膜基质透镜厚度误差Ev=LTv-ΔCTv。

2 结果

2.1 术后患者视力及等效球镜度情况

2.1.1 术后1个月患者视力所有患者手术顺利完成，术中和术后均无并发症发生。术后1个月所有患者均无角膜水肿及炎症反应发生，眼压正常。132眼患者裸眼视力均达到或超过术前最佳矫正视力，其中，裸眼视力1.0者14眼(10.6%)，裸眼视力1.2者64眼(48.5%)，裸眼视力1.5者53眼(40.2%)，裸眼视力2.0者1眼(0.7%)。

2.1.2 术后1个月患者等效球镜度术后1个月132眼患者等效球镜度范围为-0.50 ～+0.50 D，其中，等效球镜度-0.50～-0.01 D者53眼(40.2%)，等效球镜度0 D者31眼(23.5%)，等效球镜度+ 0.01～+0.50 D者48眼(36.3%)。

2.2 实际与预计角膜基质透镜厚度的比较患者ΔCTp为43～133(86.83±16.81)μm，明显低于LTp[55～130(96.89±15.92)μm]，差异有统计学意义(t=-17.71,P<0.01)。患者ΔCTv为43～131(86.95±16.66)μm，明显低于LTv[55～130(96.89±15.92)μm]，差异有统计学意义(t=-17.65,P<0.01)。患者Ep为-7～28(10.07±6.53)μm，Ev为-7～27(9.95±6.48)μm。

2.3 实际与预计角膜基质透镜厚度的相关性瞳孔中心和角膜顶点的实际与预计角膜基质透镜厚度呈线性关系，预计角膜基质透镜厚度越厚，实际角膜基质透镜厚度也越厚，两者呈高度正相关(瞳孔中心：r=0.922，P<0.01；角膜顶点：r=0.922，P<0.01)。实际角膜基质透镜厚度随着预计厚度的增加而增加。LTp每增加1 μm，ΔCTp增加0.97 μm [y=-7.5+0.97x(R2=0.85，P<0.01)，x为LTp，y为ΔCTp]；LTv每增加1 μm，ΔCTv增加0.96 μm[y=-6.54+0.96x(R2=0.85，P<0.01)，x为LTv，y为ΔCTv]。

3 讨论

SMILE手术具有较高的安全性、有效性及可预测性[11-12]，与准分子激光原位角膜磨镶术相比，SMILE手术切口小、角膜神经损伤少、术后恢复快、干眼症状轻[13]。目前，SMILE已成为矫正屈光不正的首选术式，准确预测术中制作的角膜基质透镜厚度是计算术后剩余角膜厚度的前提。近年来研究发现[14-17]，SMILE手术实际制作的角膜基质透镜厚度与术前所预计的厚度之间存在一定的误差。本研究分析了实际角膜基质透镜厚度与预计厚度的关系，探讨两个不同位置(瞳孔中心和角膜顶点处)的实际角膜基质透镜厚度与预计厚度的误差。

SMILE术后早期，患者角膜会经历组织修复、形态改变及生物力学变化等过程。SMILE术后患者角膜上皮在不同时间会出现不同程度的增厚。Reinstein等[7]研究发现，SMILE术后3个月患者角膜上皮增厚(15.0±5.2)μm；Luft等[18]研究表明，术后24 h患者角膜上皮增厚至术前的101.9%，术后3个月增厚至109.3%，术后6个月增厚至110.4%。但多项研究均认为，SMILE术后患者角膜上皮的增厚并未影响术后屈光效果[7,16]。本研究结果显示，SMILE术后1个月手术创伤所导致的角膜水肿已经消退，患者角膜尚未出现过度的愈合反应和上皮增厚。

本研究发现，SMILE手术患者实际角膜基质透镜厚度比预计值低10 μm左右，其中瞳孔中心平均Ep为10.07 μm，角膜顶点平均Ev为9.95 μm，这与以前的研究结果相一致[6-7,19]。Luft等[6]认为SMILE术后患者角膜基质层增厚可能是由于激光切削面的角膜细胞发生创伤愈合反应所致。Liu等[20]通过共聚焦显微镜结合3D-OCT观察也发现，SMILE术后早期患者角膜细胞存在较低水平的创伤愈合反应。

A超一直被认为是测量角膜厚度的“金标准”，但其检测结果与操作者的熟练程度有关，手术前后无法在同一位点进行精确测量，且检查时需要进行表面麻醉，麻醉药物本身会对测量的准确性带来一定的影响，当角膜受到不同程度的压迫时也会造成一定的测量误差。采用OCT作为测量工具比较患者手术前后角膜厚度变化时也有一定的局限性。首先，操作者无法保证每次扫描均在同一层面。其次，应用系统中的标尺手动测量角膜厚度具有一定的主观性，这些都会影响数据的真实性和可靠性。本研究采用眼前节三维成像分析系统Pentacam测量SMILE手术前后患者角膜厚度的变化，该测量方法具有无创、非接触、测量时间短、安全等优点，可通过计算机软件精确定位并分析手术前后角膜任一位置厚度的变化，包括瞳孔中心、角膜顶点、最薄点等，避免手动测量带来的误差，具有较高的可重复性。

本研究中，我们通过分析患者术后视力及等效球镜度发现，术后1个月所有患者裸眼视力均达到或超过术前最佳矫正视力，说明透镜厚度的差异并没有影响术后效果，“nomogram”的调整方案也是可行的。既往有学者认为[21]，矫正相同屈光度的情况下，SMILE手术对角膜基质的切削量较其他手术方式更多，因此也限制了其在部分高度近视患者中的应用。通过本研究我们发现，实际角膜基质透镜厚度并没有预计的那么厚，也就是说SMILE术后剩余的角膜基质床厚度比预计的更厚，这也为术前准确评估矫正的屈光度范围提供了参考。

SMILE术中无主动眼球跟踪系统，治疗中心的确定主要依靠手术医师的经验。既往研究中有学者建议将视轴、瞳孔中心或角膜顶点作为激光治疗中心，角膜顶点为患者注视固视灯时的角膜映光点(最高点)，将角膜顶点作为中心进行定位，可以减少术源性像差的引入[22-25]。本研究中所有患者均尝试将角膜顶点作为激光治疗中心，我们发现，其Ev更小。换言之，角膜顶点处的实际角膜基质透镜厚度比瞳孔中心处的更接近术前所预计的厚度。

综上所述，SMILE手术实际制作的角膜基质透镜厚度明显低于预计厚度，实际厚度与预计厚度呈线性关系。与瞳孔中心实际角膜基质透镜厚度相比，角膜顶点位置的检测结果与VisuMax手术设计软件所预计的角膜基质透镜厚度更接近。所以，术后采用角膜顶点处的数值计算实际角膜基质透镜厚度更加准确。