以培养学生临证能力为导向的《金匮要略经方实训》教学探索 *

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(内蒙古医科大学，内蒙古 呼和浩特 010010)

《金匮要略》是中医四大经典之一，与《伤寒论选读》《温病学》同属于中医临床基础课程范畴，三者从理论到辨治存在天然的联系，所以，不论学生还是老师，在学习或讲授本门课程的同时，需要前后参考另两门课程的相关知识[1-2]，以有效整合和衔接关联资源，从而更好地领悟中医学的“源”“流”。《金匮要略》等三门临床基础课程在内容形式上，既有中医的基础理论，又兼具中医临床学科性质，是中医学子由基础课程向专业课程转变的必修课程。其教学目标主要在于培养学生阅读古籍等资料的能力、临证辨证分析的综合能力、诊治疑难病证的能力、拓展临床思路等。《金匮要略经方实训》为《金匮要略》提供模拟临床诊治训练的一门课程，其教学目的在于加强、巩固《金匮要略》课堂授课效果，训练、提高学生临证能力，弥补执业医师考试实践技能的不足[3]。为此，我们开展了有益的探索。

1 《金匮要略经方实训》以《金匮要略》课堂教学基本内容为主

由于《金匮要略》课程内容的呈现是以古文的形式出现，而古人在文字的描述上，往往有言辞简炼，寓意深刻；证(症)以方略或方以证(症)略；略于一般详于特殊；以案例形式出现等特点。故PBL教学法、案例式教学法等为教学的主要方式[4]，在教学内容上，在适当联系相关课程相关内容的基础上，结合诊治过程，对条文进行阐释[5]，进而对相关知识予以拓展，着重突出训练学生对于疾病症候的辨证分析能力，如介绍《百合病篇》百合地黄汤证时，依据条文“百合病病形如初”几字，即概括了前面所述百合病诸症，以“不经吐、下、发汗”几字阐释了患者患病虽久，但并未经历诸误治之法的病史，故病机仍为前述：心肺阴虚内热。从方药百合地黄汤的性味归经及功效主治，百合主归心肺经，味甘能补，性寒可清热，故有润养心肺之阴，清心肺之虚热以达安神之效，这岂不应了魏荔彤所述：“百合病用百合，盖古有百合病之名，即因百合一味而瘳此疾，因得名也”？生地黄主归心肝肾经，同样味甘能补，性寒可清热，故有滋心肾之阴以复心肾水火既济之能，并达清心之虚火，间接达到实肺金之效，岂不和《脏腑经络病篇》所载：“见肝之病，知肝传脾，当先实脾”相类？在方剂运用上，可引导学生思考心阴虚累及于肝，形成心肝阴虚之证时，该如何诊治；或心虚火扰神该如何诊治等内容，以培养学生经方灵活运用的能力[6]。

2 《金匮要略经方实训》课程开设的探索

实践教学是培养学生实践能力和创新能力的关键环节[7]。《金匮要略经方实训》课程的开设的目的在于引导、培养学生对于杂病辨证论治思维的能力，提高其对杂病的综合分析与处理能力，以及培养学生对古典医籍的阅读能力，独立查阅资料的能力等，改善理论教学与临床实践对接不良的弊端[8]。通过在《金匮要略》教学中，我们发现部分学生虽对课本知识较熟悉，但如换个方式出现，并要求独立分析时，则不知所措，抓不住重点。因此，我们在《金匮要略》课程的基础上，精心筛选病案，以PBL教学法[9]、案例式教学法[10]为主要教学手段，以典型案例为轴，对《金匮要略经方实训》课程的教学进行了有益的探索。

2.1分阶段给出案例信息，培养学生综合分析能力 事实证明，案例讨论的形式，能提高学生理论联系实际、全面准确分析问题的能力[11]，对于案例的选择，我们经过集体讨论，根据《金匮要略》方剂所涉及条文中所含的症候，精心摘选典型病案，指导教师分阶段给出案例信息，之后由学生分组讨论该案例所给出的信息，在此段时间内，学生可自由查阅资料，各小组组长主持讨论，记录员记录关键词，并形成概念图、确定解决问题的思路和方法，最终阐明诊疗的整体思路及对各个问题的认识，在整个探讨过程中，不局限于单个问题，倡导学生以发散性的思维、批判性和创造性思维思考整体病例的各个环节[12-13]。每一阶段讨论结束后，组长都要对所提出的与案例相关问题进行整理与总结。教师分别对每一阶段各组的讨论做总体性的把握，及时纠正并防止讨论主题的偏移。最后在各组总结发言后为案例进行总结，剖析，并针对同学们的诊治内容与学生互动、探讨。最后由学生独自完成实训手册案例的书写，并将诊治过程和该案例、方剂等相关知识拓展于课后制作成PPT，在下节课上予以展示。

2.2医患模拟情景再现[14]，培养学生收集资料能力 因问诊是中医临证至关重要的一环，对医者全面了解患者病情，作出正确的诊断和治疗意义重大。而医患沟通能力是医生很重要的基本功之一，医患沟通能力可直接影响到问诊的效果[15]。所以在讨论分析结束后，我们设计了医患模拟情景再现这一环节。具体由各小组分别选出一名同学饰演医者和患者，对该案例的诊治过程进行回放，以比较直观的形式增强同学们对于该案例的理解认识。此阶段着重训练学生的医患沟通能力，以及对于问诊等患者基本信息的收集能力。苏联军等研究发现[16]：金匮要略实训课引入研究生标准化患者，能够提升学生综合能力，培养中医思维。

2.3重视过程性评价，调动学生参与热情 针对目前以闭卷考试形式完成的终结性教学评价的弊端[17]。本着“以学生为中心”“教师为主导”的教学理念，我们采用多种措施，强化学生《金匮要略经方实训》的过程性参与，以激发学生参与课程学习的热情[18]。即将成绩分为四大部分，实训手册书写成绩总分40分，第二部分为教师根据各组同学的讨论情况给出各组同学的大概成绩，总分20分，第三部分成绩由组内同学根据各自贡献度给出，总分20分，第四部分成绩由其他小组同学对其PPT展示部分给出，总分20分。故每次实训的成绩为实训手册成绩、教师成绩、组内成绩、组间成绩之和。通过多重成绩的加权，充分反映学生参与实训课程的积极性、充分发挥学生的主观能动性，从而最大程度的体现公平、公正性，最终达到熟练掌握课程基本内容，培养临床能力的目的。

3 小结

医学教育的最终目标是培养学生的临证能力。现阶段对于中高年级学生而言，在课堂讲授为主的基础上，适当增加、开设模拟临床实训内容，对于学生更快，更好的贴近临床、以近乎实战的姿态提高解决临床所面临各种实际问题的能力有着积极作用。在社会竞争日益激烈的时代，如何提升医学生的临证能力成为高等教育工作者急需解决的一个问题。我们在《金匮要略经方实训》课程中，以PBL教学法、案例式教学法为主要教学手段，其目的在于在《金匮要略》课堂讲授内容的基础上，摘取典型案例，由学生自由分组，独立分析、诊治该案例，并通过PPT讲解，医患情境模拟、自我查阅资料、自我解决问题、相关医学进展等[19]，旨在使学生进一步掌握课堂内容，初步掌握杂病诊治、辨证论治的能力，提高其对杂病的综合分析与处理能力，以及培养学生对古典医籍的阅读能力，独立查阅资料的能力等。最后初步训练学生在分析案例的基础上，运用中医思维，专业名词术语等书写完整病例的能力。最终达到培养学生养成敬业奉献、精益求精、终身学习的理念[20-21]。同时也利于教师在授课过程中，发现、反思教学过程中的不足。