脑卒中后吞咽障碍的针灸康复思路探析

丁 慧，唐 巍，李梦醒

(安徽中医药大学针灸推拿学院，安徽 合肥 230012)

脑卒中后吞咽障碍(post-stroke dysphygia, PSD)是脑卒中后常见症状，约55%的急性脑卒中患者会出现吞咽困难[1]。脑卒中后，继发于中枢神经系统损伤的肌肉功能障碍和协调性缺乏可能导致吞咽困难[2]。部分患者由于无法完成正常的吞咽活动而影响营养状况，严重者还会因误吸导致呼吸系统感染，如得不到及时有效的诊治，可能会引起吸入性肺炎，从而危及生命安全[3]。及时筛查和治疗是促进PSD康复的关键，但目前国内临床对PSD研究较少，尚无特异性治疗方法。研究[4]表明，针刺治疗结合康复训练在改善脑卒中后的吞咽功能方面具有重要作用。笔者以中医基础理论结合现代康复理念，探讨PSD诊疗策略的优化，为临床提供参考。

1 整体察病，诊断与疗效评价结合

根据中医理论，脑卒中与风、火、痰、瘀、气、虚等有着密切联系。而PSD属于中医学的“舌謇”“瘖痱”“风痱”等范畴，《备急千金要方·诸风·风痱第五》记载：“夫风痱者，卒不能语，口噤，手足不遂而强直者是也”。该病多由内风上扰、痰瘀互结、气血郁结所致。基本病机是痰浊、瘀血阻滞脑络，病位在舌窍，其本在脑。

1.1 辨证与辨经相结合 PSD属“本虚标实”，本为肝肾阴虚，加之风、火、痰、瘀等标邪蒙蔽脑窍，使神不导气，咽喉开闭失司[5]。临床实践中，结合八纲辨证取穴，确定针灸治疗方法和补泻手法。辨经论治是针灸诊疗疾病的特色。在针刺治疗PSD时，根据病候、病位确定病变经络，可作为经络辨证的一种方法[6]。

1.2 筛查与评估相结合 早期吞咽困难筛查可降低PSD患者发生率，提高其独立性，减少其死亡率，缩短其住院时间[1]。在筛查基础上结合进一步专项评估，将为本病的康复治疗提供评定依据。

1.2.1 进食评估问卷调查工具-10(eating assessment tool-10，EAT-10) EAT-10是一种用于筛查吞咽困难的工具，其目的是为了在患者中筛查出存在风险的群体。共10个问题，每个问题评分为0～4分，共计40分。得分越高，表明吞咽问题越严重。评分≥3分表明吞咽功能异常。EAT-10已经在有脑卒中病史的患者中进行了可靠性和有效性检验[7]。该问卷有助于发现误吸的征兆、隐匿性误吸以及异常吞咽的体征。

1.2.2 标准吞咽功能评价量表(standardized swallowing assessment，SSA) SSA是用于评估吞咽功能的量表。其由临床检查、饮水测试和正常进食三部分组成。总分为18～46分，评分越高，表明吞咽功能越差[8]。

中医辨证辨经相结合，吞咽功能及时筛查与系统评估相结合，整体察病，对PSD患者的全面评估及康复治疗有重要的指导意义。

2 分期异治，针灸与康复并举

中医学认为针刺疗法能调神导气，疏通经络，行气活血，平衡阴阳。现代医学[9-11]认为，早期针刺和康复介入，一方面可通过迷走神经分布区和舌咽区的穴位，促进上运动神经功能的恢复；另一方面加强感觉输入体验、强化肌力、刺激肌肉反射和吞咽神经，以促进大脑皮质功能重组，协调吞咽功能。笔者根据吞咽分期五期模式[12]，提出PSD治疗应分期异治、针灸与康复并举。

2.1 认知期障碍 吞咽的第一步即认知期，此时期是下一段进行食物咀嚼、吞咽的前提条件，需完好认知能力的参与[13]。中枢不能被激活，则自主吞咽不能启动，此时针刺选穴应以恢复认知功能为主。

此期患者脏腑阴阳失调，窍闭神匿，应遵循治神为本，治宜通络启闭、导气利窍。取督脉和手厥阴、少阴经穴为主，头针、体针并用。此期康复治疗多以认知—摄食训练、镜像视觉反馈(mirror visual feedback，MVF)训练和非侵入性脑刺激(non-invasive brain stimulation, NIBS)等物理治疗为主。

2.1.1 针刺疗法 前额叶、后顶叶皮质损害、内侧颞叶萎缩等影响着认知功能的预后[14-15]。头针运动区与顶颞前斜线的部位相近。选取体穴与头穴联合应用。头针取额中线(神庭向前1寸)、顶中线(百会至前顶)、顶颞前斜线(前神聪与悬厘之间)下2/5(双侧)[16]。体针选穴，主要以心经(通里)、心包经(内关)、督脉(百会、人中)经穴为主，辅以风池、翳风、太冲诸穴[17]，平补平泻，强刺激，以通络启闭、增加脑血流量。

2.1.2 康复疗法 在训练时加强与进食有关的认知锻练。常规认知—摄食训练主要有感知认知训练、记忆训练、注意力训练、执行功能训练、定向力强化训练、语言训练和操作能力训练等[13]。MVF训练通过视觉与听觉输入改善大脑皮质的信息传递，重建患者对食物刺激的注意力，强化PSD患者脑至肌群的正常运动模式[18]。康复锻炼个体化，由简到难。

近年来，NIBS作为一种促进脑卒中后神经功能康复的新方法被广泛应用。NIBS技术主要有经颅直流电刺激(transcranial direct current stimulation, tDCS)与重复经颅磁刺激(repetitive transcranial magnetic stimulation，rTMS)两种方法。tDCS在调节大脑皮质的兴奋性以及中央皮质的激活和重塑方面起着关键作用[11]。研究发现，tDCS可加速诱导大脑的可塑性进程而改善PSD患者的吞咽功能[19]。且电针结合tDCS治疗PSD的疗效优于单纯电针或单纯tDCS[20]。与吞咽相关的运动皮质区域的rTMS直接诱导由皮质延髓投射调节的吞咽肌肉的兴奋性，从而增强吞咽功能[8]。

2.2 口腔准备期和口腔期障碍 口腔准备期和口腔期是在大脑皮质控制下的自主运动，通过口咽各器官的配合，食物被咀嚼成食团。当控制这些器官的脑神经受损时，会导致口唇闭锁不全、口腔感觉和运动障碍[21]。口腔期吞咽障碍一般影响流质吞咽[6]。

此两期患者清窍失养，咽喉部气血阻滞，经络闭阻，针刺取穴当以足阳明经和督脉为主，且多取头面部穴位。在前期治疗基础上加以常规吞咽训练，如口腔感觉训练、口腔运动训练、颈部活动、呼吸训练。

2.2.1 针刺疗法 头针疗法多同时取瘫痪对侧头皮的感觉区和运动区。体针选穴，经脉以足阳明经(如地仓、颊车)和督脉(如人中、承浆)为主[22]，辅以针对性较强的非经穴(如上廉泉、金津、玉液)，可改善面、舌肌肉功能[23]。主穴选地仓、颊车，两穴分别位于口轮匝肌、咬肌，针刺可直接刺激肌肉；配以金津、玉液、翳风等穴[24]，上廉泉位于咽部，金津、玉液位于舌下，针感可波及整个咽喉部。人中、承浆亦为近部取穴，可疏通局部气血，调神导气。

2.2.2 康复疗法 吞咽功能训练是以神经促通术和神经可塑性作为理论应用基础[25]。口腔感觉训练主要是用酸冰刺激患者的舌根、腭咽弓、咽后壁等，完成后做空吞咽练习[26]；口腔运动训练包括咬合、缩唇、闭唇、鼓腮、舌肌主被动运动；颈部活动涉及前屈、后伸、左右侧屈及旋转；呼吸训练主要包括咳嗽训练、缩唇呼吸、腹式呼吸训练等[18]。口腔期吞咽困难易引起吞咽前的误吸，半流质和黏性食物更适合患者。

2.3 咽期障碍 咽期是吞咽的非自主阶段，一旦启动，就不可逆转。此期障碍患者由于吞咽反射缺乏或延迟，会导致进流食困难和误咽。吞咽时喉上抬减弱，会导致环咽肌开放受限，造成吞咽困难。因而此期最容易发生呛咳、反流、误吸等，降低呼吸道保护功能[18]。

此期患者脉络闭阻、气机不通，针刺治疗方案依然侧重局部治疗，配合远端辨证取穴，配穴取咽喉部穴及颈项部穴位，以改善咽喉部功能[23]。康复治疗多以球囊扩张术和电刺激疗法等物理治疗为主。

2.3.1 针刺疗法 针刺治疗方案选取舌咽部、颈项部穴位，同时辨证取穴。多取风池、廉泉与翳风等穴[27]，辅以金津、玉液、天突等。辨证配穴：风痰阻络配丰隆、中脘；肝肾亏虚加肝俞、肾俞；气虚络瘀配气海、血海[28]。取穴时注意不同针刺深度，如风池、翳风可深刺1寸[29]。廉泉、天突可直接刺激颏下肌群和咽喉周围的肌肉；颈项部穴位可使针感直达病所，两者相配，可调节舌咽神经、迷走神经，增强皮质脑干束对延髓的调节作用，促进吞咽反射弧的修复[30]。

2.3.2 康复疗法 此期康复目的为诱发吞咽反射，缓解环咽肌痉挛。由于此期易发生误咽，可以加强咳嗽训练：釆用经鼻呼吸法，指导患者深吸气，憋气5 s然后咳嗽，再呼气[31]。诱发吞咽反射的训练主要包括咽部冰刺激，用冰棉签刺激软腭、咽以引起吞咽反射；颈部前屈，取半卧位或坐位，用枕使颈部前屈；采用促进吞咽反射手法，如反复摩擦甲状软骨到下颌部位皮肤[32]。球囊扩张术是脑卒中致环咽肌痉挛的治疗首选[16]，通过缓慢牵拉—保持—放松的抑制性运动模式[33]，机械牵伸环咽肌，使环咽肌恢复正常抑制。

电刺激疗法包括神经肌肉电刺激(neuromuscular electrical stimulation，NMES)和咽部电刺激(pharyngeal electrical stimulation，PES)。NMES旨在提高因脑卒中致残但保留运动神经的肌肉群的力量[34]，可以刺激肌肉反射促使吞咽反射恢复和重建[35]。NMES采用Vital Stim治疗仪，双通道电极刺激舌骨肌群、甲状软骨，刺激同时嘱患者做吞咽运动[26]。PES是一种潜在的治疗PSD的方法[36]，能提高皮质延髓兴奋性，从而缩短食物滞留咽部时间，改善吞咽功能[37]。

2.4 食管期障碍 食管期从食团进入食管入口处开始，一般为8～20 s。此期，吞咽障碍通常表现为胸闷、呕吐、咽残感和咽后呛咳[21]。吞咽和呼吸密切相关，呼吸和吞咽的协调运动是保证吞咽安全进行的根本。

此期患者虽邪实渐去，然邪久居脏腑经络，精血耗伤，故选穴多以任脉和阳明经为主[27]。在常规吞咽训练的基础上，进行吸气和呼气肌肉训练(inspiratory and expiratory muscle training，IEMT)以及进食训练。

2.4.1 针刺疗法 针灸选穴多以任脉(如中脘、上脘)、阳明经(如双侧曲池、合谷、足三里)经穴为主，辅以三阴交、廉泉、通里诸穴[28]。阳明经为多气多血之经，其经穴可行气活血、化痰通络。《针灸甲乙经·手足阳明少阳脉动发喉痹咽痛第八》指出：“喉痹不能言，取足阳明；能言，取手阳明。”三阴交可滋补肝肾、补益精血。廉泉位于喉结上方，可通关利窍。《针灸大成·任脉经穴歌》：“廉泉主舌下肿难言，舌根缩急不食，舌纵涎出。”可见，廉泉为治疗吞咽困难之要穴。通里为心经络穴，入于心中，系舌本，故可清心和营、利咽开窍。

2.4.2 康复疗法 此期康复目的为加强呼吸和吞咽的协调性。呼吸、进食和咳嗽功能在预防呼吸道并发症方面起着重要作用。由于脑卒中患者咳嗽功能受损与呼吸肌无力相关，加强呼吸肌的干预可能改善咳嗽效果并降低误吸风险[34]。研究[2]表明，IEMT可以改善呼吸肌力，提高吞咽效率，并可能减少误吸事件。进食的时候可以采取空吞咽和交互吞咽[38]。

3 调整优化治疗方案，标本兼治

PSD评定的目的就是指导临床医生早期发现吞咽异常[14]，制定切实可行的治疗方案，以减少吞咽障碍造成的病死率。采用康复三期评定，初期评定以确定诊断及制定治疗方案，中期评定调整优化治疗方案，末期评定评估治疗效果。

PSD的根本病机在于“本虚标实”，急性期侧重泻实为主，以开窍启闭、祛风逐瘀、化痰通络；恢复期应当采取标本同治的方法，既针对脑卒中病因在脑而治病求本，又要疏利咽喉部气血而治其标[23]。

4 综合施治，相辅相成

脑卒中患者注意力不集中、无法保持坐姿、上肢和手指活动失灵、进食恐惧等都会导致吞咽困难。吞咽障碍的治疗应是综合性的，针刺治疗PSD的同时，必须结合肢体功能、语言功能、认知、心理干预、社会支持等康复锻炼和训练性治疗。其治疗还可能涉及代偿性的方法，包括改变姿势，提高感觉输入，调整吞咽动作，制定主动练习计划或者调整食谱等[14]。吞咽障碍的康复依赖于大脑的可塑性，而认知、言语、肢体功能等功能恢复，可加速诱导大脑的可塑性进程，使脑功能改善，从而促进吞咽功能的恢复。PSD康复还应以中医整体观念为指导，关注疾病引起的生理功能、心理状态和社会参与障碍。

5 结语

对PSD患者吞咽功能的治疗不仅运用传统康复优势疗法如针灸，还应该联合应用现代康复技术，以期优势互补、中西医结合。除此之外，治疗方案选取前应将诊断与疗效评价相结合，在辨证论治的基础上综合施治，分期治疗。治疗PSD患者，不仅要从吞咽障碍症状入手，尽快恢复正常吞咽；而且应遵循治神为本，调理全身气机，使机体恢复健康。但目前临床缺乏治疗PSD的针刺量效标准，刺激方案也没有统一标准，不利于临床推广。今后将以中医理论为基础，深入开展PSD的实验研究，探索适宜治疗的新技术，优化刺激方案，为临床治疗PSD提供实验依据和理论依据。