崔应民辨治食管癌临床经验举隅

白杨，曹珊，何航，张艺嘉，樊珂，赵敏

河南中医药大学，河南 郑州 450046

崔应民，河南中医药大学教授、博士生导师，全国名老中医专家学术经验继承工作（第六批）指导老师，河南省中医药学会中医基础理论专业委员会主任委员。从事教学、临床工作40多年，在消化系统疾病、心血管疾病等方面的治疗有丰富的经验。现将崔应民教授治疗食管癌的临床心得进行总结，以飨同道。

食管癌是指原发于食管上皮的恶性肿瘤，恶性程度高、预后差，属于中医“噎膈”等范畴。我国的食管癌发病率和死亡率均较高，且以食管鳞状细胞癌为多发[1]，发病原因不明确，与地域、热饮、香烟等因素相关，具有家族遗传性。临床早期多无明显的阳性症状及体征，以进行性加重的吞咽困难、下咽时疼痛等为特征表现。目前，食管癌的治疗以手术治疗为主，结合放化疗、靶向治疗等综合疗法[2]，显著抑制肿瘤生长，但其远期疗效难以令人满意。中晚期患者往往不能耐受其严重的毒副作用而中断治疗，或引起耐药，使得正常组织受损，严重降低机体免疫力。中医药立足整体，全面调节身体机能，强调辨证论治，且中药具有多途径、多环节干预的综合优势[3]，在抑瘤抗癌的同时，又能提高免疫力，减轻患者临床症状与放化疗的不良反应，改善生存质量，延长生存期。

1 定病位，明病性，顾整体，辨病机

崔应民教授认为该病病位于食管，属胃，与肝、脾、肾密切相关，病性虚实夹杂，本病病机以气机不畅为根本，临证以肝气郁结、痰瘀互结、胃阴不足证等最为常见。解剖学上食管紧连胃之贲门，乃胃之上口，是食物进入胃的必经通道。胃气以通降为主要活动，脾为胃之相表里之脏，脾胃为一身之气运转的枢纽，三焦行而不滞，气机通畅病无所生。肝喜条达而恶抑郁，对于气机调节起到决定性作用，若肝气较盛易横犯中焦，胃失通降，无以受纳。“人始生，本乎精血之源，人之既生，由乎水谷之养”（《景岳全书》），肾为先天之本，与滋养后天的脾脏相互充养，一脏受损则另一脏也会受到影响，脏腑相关论是中医诊断及治疗疾病的一个重要切入点，“气反者，病在上，取之下”，面对患者咽部干涩、无以下咽、甚至胸骨后疼痛者，诊疗仅着眼于咽喉、食管、气管等是片面的，脾胃化生不足、肾气亏虚不能上荣才是病之根本。故本病的发生与胃、肝、脾、肾相关。

中医认为该病由情志、酒食所伤。历代医家皆有己见，隋代医家巢元方言“气塞不调，是以成噎……忧恚则气结”，将噎之病因归为气滞。宋代严用和将其病因归于痰饮，并提出“五膈”之说，提示医者重视七情伤身。金元“滋阴学派”医家朱丹溪认为“脏腑之火炽……阴血不生”为其病因，从其病案中也可窥见“以饮热酒所致”的明确记载，症见燥热，亦有气血两虚之本因。明代张景岳从脾肾入手，同样重视滋阴润燥之法。时至清代，《证治汇补》中李用粹提出噎膈由血瘀、食积等原因所致。此外张景岳也提出“不治者”多为“血气虚败”“脾气败”所致。崔应民教授认为该病由气机不畅所致，悲怒忧思，肝胃不和，胃气不降，脾胃运化失常，水湿停聚而生痰，有碍阴血化生，日久入络瘀血阻滞；或由酒食失常或脾胃本虚所致，升降功能异常，津液无以输布，胃失所养，“胃脘干槁”而生噎症。

噎食不下出现多已进入疾病中晚期，辨治时整体观念非常重要。着眼于人体之脏腑一体观，重视肝胃、脾胃、脾肾的密切联系，上面提到的上病下治便是如此，亦属于标本理论内容；着眼于气血津液的关系，气行于周身，气与血并行，气虚则血虚，气滞则血瘀，津液与营气相和化生血液，气、痰、瘀互相影响，致病过程较为复杂，痰瘀凝结而成癌毒；着眼于病情进程，根据患者现阶段表现选方配药，多标本不一，“知标本者，万举万当”（《素问》），病性虚实夹杂，“形恃神以立，神须形以存”，随着疾病逐渐深入并且患者年老、多病缠身，对于正气的扶持更为重要，益气养阴也是于放化疗期间、术后患者常用的疗法，正如张元素所说“养正则积自消”。

2 治宜攻补兼施，气血并调，重视滋阴

崔应民教授临床四十余载发现已出现吞咽困难甚至咽下疼痛的患者，中医辨证多归为痰气交阻证、痰浊瘀阻证，且本虚标实。患者除有特征性进行吞咽困难、无法进食的临床表现外，兼有恶心呕吐、反酸、心情抑郁，舌质偏紫黯或为青紫舌，舌苔白腻或黄腻，脉弦滑或细滑。治疗在扶助正气的基础上，以调气活血为主。半夏厚朴汤为《金匮要略》中气滞痰凝证之代表方，半夏、厚朴苦辛，可降气和胃化痰，佐辛温之生姜散结止呕，茯苓健脾协半夏化痰，苏叶芳香，疏肝理脾，加强厚朴行气之力。除外对梅核气的治疗，崔应民教授常应用半夏配厚朴、半夏配生姜等经典药对应用于郁证、痞满不适、呕吐等病症。旋覆代赭汤出自《伤寒论》，同为仲景经方，治疗胃虚痰阻证，临床常应用于胃食管反流病、食管癌、胃癌及肿瘤术后的调理，旋覆花为君，性温而能下气祛痰，降逆止呕，代赭石入心肝两经，气血并调，质重以“降虚逆”，助旋覆花降气消痰，另有凉血解毒之功，原方两味药量比例为3:1，但崔应民教授临床经验证明代赭石用量倍于旋覆花疗效更佳；重用生姜且配半夏入脾胃经，辛而散痞，和胃止呕，人参、大枣和甘草可补中益气助除噫气，诸药共调中焦枢机，有健脾和胃、降逆止呕之功效。丹参饮一方出自《时方歌括》，由丹参一两，檀香、砂仁一钱组成，丹参消瘀止痛，既活血又养血不伤正，檀香砂仁合用理气温中，《本草纲目》言明檀香可“治噎膈吐食”，砂仁化湿止呕开胃，又能“养胃益肾”，与百合汤（百合一两、乌药三钱）共通降胃气、温中止痛，理气活血止痛效果更佳，为治疗心胃诸痛之妙方。崔应民教授常用上述复方加减药物治疗噎膈之脾胃虚弱、痰浊瘀阻证，治宜气血并调，化痰消瘀，收效甚佳。

在出现食管癌前病变（如局灶鳞状上皮不典型增生等）的患者处方中除丹参、厚朴、莪术、守宫类调气活血之药，更有主入心胃两经的半夏、干姜、黄连等半夏泻心汤之意的配伍，用量多在12～15 g；病位主要在胃，胃喜润而恶燥，“胃为阳土，得阴自安”，故崔应民教授善用麦冬、石斛、川贝、白芍、天花粉等中药滋阴润燥，尤其食管癌术后的患者，咽干症状尤为突出，食管癌临床常用方剂启膈散、沙参麦冬汤等方中药对亦在崔应民教授门诊处方中可窥见一二。

3 治癌常用中药特性及现代研究

在崔应民教授治疗食管癌的处方中总结发现，常于经方基础上加用藤梨根、蒲公英、丹参、莪术、旋覆花、黄芪、人参、白花蛇舌草等药物。藤梨根味酸涩，性平，可清热解毒、活血散结，对消化性癌肿的治疗有独特的疗效；《药性解》中记载蒲公英味甘专入脾、胃两经，化热毒消恶肿，煎剂可激发机体免疫功能抑制胃酸分泌从而具有抗胃溃疡的作用；莪术、丹参为理血要药，一温一凉，味苦入心，通瘀血治心膈痛，丹参又可“补新生血”（《日华子本草》）去瘀而不伤正；旋覆花，消痰导饮、散结利气，《本草纲目》言其“所治诸病，其功只在行水下气，通血脉尔”，常联合代赭石、半夏除气痞之疾；黄芪、人参善能益气扶正祛邪，具有较强的抗肿瘤作用，正向调节免疫机能[4-5]。通过查阅文献可知这些中药在抑制食管癌细胞增殖与迁移、促进细胞凋亡、影响肿瘤微环境、减轻化疗药物不良反应、增敏增效等不同方面可发挥抗肿瘤作用[6-17]，研究人员将中药及所含成分抗食管癌的研究不断深化，为促进临床应用提供有力依据。治疗癌毒类疾病，崔应民教授常多方合用，丹参、黄芪、藤梨根等中药剂量多达30 g，并善用动物药全蝎、蜈蚣、守宫、九香虫等活血祛瘀、解毒散结[18]。

4 病案举隅

患者宋某，男，66岁。主诉：进食困难8天，于2021年3月2日至河南中医药大学第三附属医院国医堂就诊。现病史：患者于8天前出现进食困难，食入呕吐粘条状物，纳减，现仅可进流食，进食伴有胃脘部疼痛不舒、反酸，无声音嘶哑。大便每日一行，便质偏干，余无不适。舌紫，舌尖红，苔白厚腻，脉沉细滑。既往有脑梗病史，无手术史。中医诊断：噎膈，痰浊瘀阻证。西医诊断：食管占位待排。建议患者进行胃镜、组织病理等进一步检查。治以降逆化痰、祛瘀解毒为主，方拟：生半夏15 g（先煎1 h），川厚朴15 g，茯苓30 g，川贝母15 g，苏梗30 g，旋覆花15 g（包煎），代赭石30 g（先煎），壁虎15 g，丹参30 g，广木香15 g（后下），砂仁15 g（后下），九香虫15 g，制香附15 g，制乳香15 g，制没药15 g，蒲公英30 g，重楼12 g，虎杖15 g，藤梨根30 g，白芍15 g，赤芍15 g，甘草10 g。7剂，水煎，早晚温服。

2021年3月27日二诊：患者于本院3月5日的检查结果示：①电子胃镜提示慢性萎缩性胃炎（C2型）；胃溃疡（H1期）；食管癌黏膜改变。②病理学诊断为食管鳞状细胞癌；胃角处黏膜慢性炎症伴糜烂。③心脏彩超示：二、三尖瓣有少量反流；左心室肌松弛能力降低。西医补充诊断：①食管鳞癌；②慢性萎缩性胃炎（C2型）；③胃溃疡（H1期）。家属代述：患者本人并不了解病情，家属拒绝手术，要求中医药治疗。服药后无不适症状，现进食改善，无反酸，大便正常，一日一行，眠可。舌紫，舌中部苔白厚，脉沉弦滑。上方加生黄芪30 g，白花蛇舌草30 g，百合30 g，乌药30 g。15剂，水煎服。

2021年4月27日三诊：患者服上方感觉效佳，自行到药店抓药，共服用一月。进食困难明显改善，精神状态较好，二便正常，舌偏紫，苔白腻。调方如下：加黄精30 g，石斛30 g，天花粉30 g，莪术15 g。15剂，水煎服。

患者坚持服用中药近半年，期间采用放射、化学疗法，进食困难、呕吐反酸等症状明显改善，可进面条、面包等软食，体重未有明显下降，精神状态好转，服用中药期间生活质量得以提高。

按语：根据“舌紫，舌尖红，苔白厚腻，脉沉细滑”之舌脉，辨证为痰瘀互结，其病机根本在于气机不畅，气滞则水停痰凝、血行不畅，肝郁犯胃，升降失调，食入则吐。治以降逆化痰、祛瘀解毒为主，方用半夏厚朴汤、旋覆代赭汤加减，有降气化痰和胃之功，半夏、厚朴降逆化痰，茯苓健脾燥湿可助半夏化痰，加用苏梗行气宽中之功较原方苏叶更强，可醒脾助食；旋覆花与代赭石配伍主要调节肝胃不和所致的气逆呕吐；加丹参、广木香、砂仁有复方“丹参饮”之义，气血并调，活血化瘀止痛效佳，本为心胃诸痛之验方；九香虫理气止痛“气血双宣”（《本草便读》），壁虎活络解毒、破血散结；赤白芍同用，崔应民教授认为“白芍入气，赤芍入血”，疏肝又养肝，又是气血同治之药对；制香附可调血中之气，“利三焦，解六郁”（《本草纲目》），乳香、没药、莪术活血定痛；另配伍现代药理研究有抗肿瘤作用的藤梨根、虎杖、重楼、蒲公英、白花蛇舌草等清热解毒；并始终重视滋养阴津，佐川贝、白芍、石斛、天花粉等，润其“燥症”（《医学心悟》）。诸药合用攻补兼施，体现了中医治疗肿瘤的基本大法即扶正祛邪，以气血并调、生津润燥之法贯穿对癌毒的治疗，并结合现代病理药理研究成果，靶向病所，提高疗效。

5 小结

食管癌是一种发现晚、预后极差的恶性消化道肿瘤疾病，进行性的下咽困难、无法饮食，导致人体逐渐消瘦，使得患者身体虚弱且精神痛苦。早发现、早诊断是十分重要的，建议有家族遗传的人员定期进行内窥镜观察。崔应民教授临床多年认为“噎膈”病多属肝郁气滞、痰浊瘀阻、胃阴不足等证型，中晚期患者病机以痰浊瘀阻较多，本虚标实，治疗应多方合用攻补兼施，以气血并调、化痰消瘀、重视滋阴为核心，常以半夏厚朴汤、旋覆代赭汤、丹参饮、百合汤等为基础方，应用藤梨根、莪术、守宫、全虫、黄芪、天花粉等中药加减。