临床药师在延续护理中的作用

金琼，冯龙飞

延续护理（transitional care，TC）又称转移护理或过渡期护理，是护理质量与安全的重要内容。美国老年护理协会将延续护理定义为一项行动，即确保患者在不同健康照护场所之间、同一健康照护场所内转移时获得的协作性与连续性护理［1］。延续护理可以在医疗保健系统内进行，例如从重症加强护理病房（intensive care unit，ICU）到普通病房；也可以在医疗保健系统之间进行，例如从医疗机构到家庭或长期照护机构；医师之间也会进行，例如患者由家庭医师转诊至上级医疗机构的医师或在患者住院期间医师轮班。多数延续护理过程中都发生了药品不良事件（adverse drug event，ADE），这与多种影响因素有关，其中一个因素是患者不完全了解出院药物治疗方案。如果延续护理期间管理不当，有可能对临床结果产生消极影响，患者发生 ADE 的风险也可能更大。临床药师作为医疗团队的重要成员之一，应始终秉承“以患者为中心”的服务理念，其责任不仅是处方审核与调配，还包括为患者提供准确合理的用药知识，解决延续护理中患者出现的用药问题。

1 临床药师在延续护理中的作用和责任

1.1 医疗保健系统内的延续护理

对患者及家属来说，往返于任何医疗机构都有可能出现药物相关性问题。有54%的住院医师错误用药可归因于延续护理时了解到错误的患者用药史［2］。有研究比较了临床药师与住院医师获取的患者用药史，651名24~48h内入院的患者中超过 33% 的信息不一致［3］，且临床药师获取的入院用药史更准确、更完整［4］。与住院医师相比，临床药师具备更专业的药学知识，因此临床药师应参与查房，负责询问、详细记录患者的用药史，评估患者当前用药方案是否恰当及其用药依从性，预测并解决患者院内或过渡期可能发生或已发生的药物相关性问题。

临床药师对住院期间的患者进行用药教育也至关重要。临床药师以专业的药学知识为患者提供药学服务，阐释治疗药物选择、替代或互换的基本原理，提高患者用药依从性［5］。

患者从 ICU 过渡到普通病房时，其用药方案会发生部分变化，此时临床药师应做好用药信息的传递与交接，确保能准确制定后续用药方案，保障患者用药的连续性，降低药物滥用率［6］。

1.2 医疗保健系统之间的延续护理

1.2.1 从医疗机构到家庭

从医疗机构到家庭的延续护理是迄今为止研究最为广泛的类型。有研究表明，20%的住院患者在出院30天内会因药物相关性问题再次入院［7］。基于此，建议临床药师负责患者的出院用药评估，针对病情复杂的患者，还应与住院医师讨论并制定患者出院后的药物监测计划，降低患者的再入院率［8］。此外，临床药师可为出院患者提供用药咨询，必要时提供相关药物的书面信息；评估患者对药物使用的理解程度，提高用药依从性；将核对过的用药单及时传达给患者家属或社区药师。

1.2.2 从医疗机构到长期照护机构

养老机构主要为出院后身体虚弱、行动不便或家属无法照护的老年人提供生活护理和健康管理。这类人群通常患有慢性疾病，例如高血压、糖尿病等，需同时服用多种药物且病程较长，属于高风险人群，对药物剂量、用药管理有更高的要求。照护人员虽然熟悉其常用药物，但可能并不具备专业的药学知识，而临床药师可正确调整药物剂量，最大限度地降低ADE发生率。

1.3 医疗机构与社区之间的延续护理

社区药师的主要职责是掌握辖区内患者从医疗机构转移至社区后的延续护理，必要时需进行干预。美国于2011 年 4 月宣布了一项以更低成本、更好医疗、与患者更好相处为目的的提高医疗保健质量计划。该计划最初的主要目标是在2013 年将患者再入院率降低20%［9］，其重点是减少患者从医疗机构过渡到社区期间的药物伤害，美国医疗保险机构和医疗补助服务中心随后还宣布了一项基于社区延续护理的拨款计划［10］。目前国内患者从医疗机构过渡到社区期间所面临的药物相关性问题仍旧突出，建议更多社区纳入临床药师，改善患者用药情况。

社区药师需定时对患者进行随访，以确保患者正确储存药物、督促患者按时服药、防止患者误用已停用药物。美国药师协会与全国连锁药店协会于2012年提出的药物治疗管理实践模式中，建议建立社区患者用药清单中心，由临床药师制作完整的患者用药单，该模式可执行全面的药物审查，加快实现患者用药信息的共享［11］。

2 国内外临床药师在延续护理中面临的挑战

2.1 国外临床药师

2.1.1 临床药师之间沟通不畅

沟通不足是国外临床药师在延续护理期间最常见的问题。住院药师和门诊药师沟通不畅、缺乏有效的沟通设施可能会导致患者预后不佳。有研究表明住院医师和家庭医师直接沟通患者病情的占比仅为3%~20%［12］。如何促进临床药师之间的沟通仍需进一步思考与探索。

2.1.2 未向患者提供详细的用药信息

目前患者从医疗机构到家庭的标准化用药说明并不完善。患者在出院时经常因还存在未解决的医疗问题而需要门诊复查，但其对复查的必要性了解不够全面、医师对患者用药方案的部分调整也不能顺利进行。有研究发现，被要求进行门诊复查的患者中仅有三分之一完成复查［13］。 无论是住院药师还是门诊药师，在患者从医疗机构到家庭过渡时要做好用药交代，提供详细的用药信息，提高患者的重视程度。

2.1.3 高风险人群较多

所有患者在延续护理期间都有可能发生 ADE，尤其是高风险人群。该人群包括老年人、健康素养水平有限的人、有特殊医疗保健需求的儿童、临终患者、每天服用超过5种药物的患者以及伴有认知障碍、残疾、收入较低的人群。这些高风险人群数量庞大，如何保证该类人群的用药咨询与服务水平也是临床药师需要面临的挑战。

2.2 国内临床药师

2.2.1 临床药师人才紧缺

随着医疗卫生体制改革的深入，我国医院药学发展由“以保障药品供应为中心”逐步转变为“在保障药品供应的基础上，实现以患者为中心的药学服务”，这就要求临床药师必须具备较高的专业素质。我国现有的临床药师队伍还远不能满足临床需求。中国医院协会药事专业委员会于2020年开展了临床药师培训、紧缺人才培养及基地建设，累计建设临床药师培训基地275个、紧缺人才基地199个；新增血液、老年、急诊、精神共4个临床药师培训专业；创新师资培训模式，开设北京大学临床药师师资研修班，不断夯实我国临床药师人才培养基础［14］。

2.2.2 未建立延续护理期间药物安全相关制度

目前，我国部分地区已经设置了药学部门并进行管理，但在如何保证延续护理期间患者的药物安全方面尚未出台相关政策，临床药师的职能也未能得到充分体现。

2.2.3 护理模式中几乎无临床药师参与

目前国内的护理模式通常是责任制护理，参与人员主要是护士，建议未来将临床药师纳入该模式，以做好患者护理过程中的用药咨询并及时调整用药方案。宁波市妇女儿童医院的一项研究发现采用基于奥马哈系统（Omaha system）和药师服务的延续护理后，过敏性紫癜性肾炎患儿的整体免疫指标均有改善［15］。同年，邳州市人民医院药剂科通过采取成立药学服务小组、增加与医师的沟通交流、建立患者健康档案、定期开展高血压知识教育讲座、实施多模式延续服务、建立定期随访制度等措施对门诊高血压患者进行干预，结果表明高血压患者的用药依从性及血压控制达标率均上升［16］。

3 临床药师参与改善延续护理的系统性建议

3.1 加强药学教育和人才培训

对药学学生开展关于延续护理基本要素的教育干预可提高其对药学知识、行为和临床认知的掌握程度［17］。临床药学学生参与延续护理相关的药学实践活动，可直接面对延续护理期间发生的常见药物相关性问题并锻炼其解决问题的能力，包括识别相似药物之间的差异、讨论延续护理期间影响患者用药的其他因素等。相关经验有利于其后期做好临床实践中的延续护理，为患者提供有效的药学服务。目前，国内药学教育并没有明确涉及延续护理方面的内容，现有相关专业课程在延续护理中的应用也有限，对实习生的培训要求还无法达到临床延续护理期间的药学服务水平，因此建议未来药学、临床药学等专业开展相关课程并进行延续护理相关的药学实践活动，以提高学生的专业水平。

对于人才培养，医疗机构应联合政府部门、行业组织、高校等组织或团体，开展紧缺人才培训和临床药师培训项目，不断优化药学服务的规范性，提高人才培养的质量；促进临床药学、药事管理、药学科研“三位一体”协同发展，加强人才培养，充分发挥药师在处方审核、药学监护、合理用药管理中的作用，促进临床安全用药。

3.2 建立健康信息技术

美国国立延续护理联盟（National Transitions of Care Coalition，NTOCC）于2010 年 12 月呼吁现代医疗应具备可衡量绩效、可沟通、具有标准化延续护理流程的信息技术［18］。该技术的应用可有效改善患者的延续护理现状，也有助于提高临床药师在延续护理中的药学服务水平。我国可参考建立适应我国国情的电子健康信息技术，既保障医疗工作者的权益，使服务更加正规化，也有助于为患者提供更好的药学服务。但该技术的建立尚存在一些难题，例如系统之间缺乏连通性，使用者不信任［19］，系统维护难度大，现有信息的准确性尚不能保证等。采用新技术只是第一步，单个系统需要与其他医疗系统顺利对接才能实现系统的完整性和信息的共享，且需要制定一系列标准，实现技术的普及与优化。

3.3 采取相关干预措施

临床药师参与延续护理可提高患者满意度。有研究表明，临床药师在从医疗机构到家庭的延续护理期间对患者进行有针对性的干预措施（包括提供书面材料或口头辅导）可在一定程度上提高患者满意度、降低患者的焦虑程度［20］。

3.4 制定延续护理相关政策

我国应制定关于患者在延续护理期间药物安全问题的相关政策，并纳入临床药师作为用药监督管理者，保障患者延续护理期间的用药安全。另外，临床药师为患者提供药学服务，必然会加大患者的经济负担。在美国，临床药师的药学服务收费与就诊或咨询相结合，且可使用医保报销［21］。我国尚未建立关于临床药师的独立医疗报销政策，该问题涉及范围较广，影响因素众多，还需更多研究者共同参与，制定出适合我国国情的相关政策。

3.5 构建临床药师参与的延续护理模式

我国尚未构建临床药师参与下的延续护理模式，但临床药师在延续护理中的重要性已有共识。本文整理了部分国外现有的临床药师参与下的延续护理模式，以期为国内相关模式的构建提供参考。

3.5.1 Care Transitions Intervention

Care Transitions Intervention模式由Eric Coleman博士主导，通过与美国30余家专业机构、政府机构、患者群体以及绩效指标制定者联合，以临床药师为核心，制定出了专门针对患者的4项管理计划［22］，以使患者在从医疗机构到家庭的延续护理期间学会自我管理。4项计划主要包括：①知道用药信息并按时服用。②了解可能发生的ADE及相关征兆，设置并知晓紧急联系人。③安排出院后的随访并完成。④了解并实施自我保健计划。该研究将患者随机分为干预组和对照组，对干预组的患者实施上述计划，对照组患者接受常规护理后出院。结果表明，在患者出院后的30天、90天和180天，干预组患者的再入院率低于对照组（P＜0.05），预计每年可为 350 名初次住院治疗的慢性病成人患者节省约 300 000 美元的费用［23］。

3.5.2 Project RED

Project RED模式主要由波士顿医学中心和波士顿大学联合研发。该模式由临床药师参与执行，共包含6个子计划：①住院期间为患者提供有关疾病诊断的教育。②延续护理期间为患者提供关于预约检查和家庭护理需求的教育，为患者提供医疗机构联系方式以应对突发事件。③确认用药计划并审查，分析可能发生的ADE并使患者知晓。④将患者用药单等相关信息及时传递给下级医疗机构医师、病人家属和其他承担出院后护理责任的人。⑤做好用药交代，可提供出院用药计划的书面信息，评估患者对用药信息的理解程度。⑥出院后2~3天内进行电话随访，及时掌握患者用药情况，做好用药咨询。该研究共纳入 738 例波士顿医学中心的出院患者，随机分为对照组与干预组。干预组患者实施上述6项计划，对照组患者接受常规护理与出院。结果表明，与对照组相比，干预组患者的再入院率（出院后 30 天内再次住院）降低了30%［24］。

3.5.3 延续性护理模式（Transitional Care Model）

延续性护理模式（Transitional Care Model）由Mary Naylor博士主导研究，主要针对住院期间的内外科高危、慢性病老年患者。该模式由医师、护士、临床药师、社会工作者等参与执行。不仅帮助患者管理健康问题、减缓病程进展，还为患者提供药物协调和管理。研究表明，该模式管理下的患者再入院率和急诊就诊率明显降低，同时患者及家属满意度提高、医疗保健总成本降低［25］。

3.5.4 引导式护理模式（Guided Care Model）

引导式护理模式（Guided Care Model）由Chad Boult博士主导研究，该模式为即将出院的患者制订了多项临床流程，包括制定循证护理计划、保障护理站点之间的平滑过渡、改善患者用药管理、协调照护人员、督促患者复查、出院后随访等。初步研究表明，该模型可提高患者护理质量，降低服务成本，减轻患者家属和照护人员的压力，提高临床慢性病护理水平［26］。

4 小结

患者在延续护理期间发生 ADE 的风险较高。随着患者住院时间延长和敏感度提高，延续护理成为降低患者再入院率的关键环节之一。临床药师作为专业的药学人才，可为患者在延续护理期间出现的用药问题给予指导并提供专业的药学服务。目前我国对于临床药师在延续护理期间的药学服务和教育培训等的相关政策和制度还有待完善。建议将临床药师纳入延续护理中，为患者提供专业的用药信息和高效的药学服务，减少ADE的发生，降低患者因药物引起的再入院率，保障患者用药安全。