肺炎支原体感染患者肺功能变化分析及临床治疗指导价值研究新进展

马月（天津市北辰医院呼吸科，天津300400）

肺炎支原体感染在儿童呼吸道感染性疾病中较为常见，其发病率受地域、季节、年龄、性别等因素影响，相关流行病研究表明，呼吸道感染患儿中，MPIgM 阳性率为7.5%，而冬季为肺炎支原体感染的高峰期［1］。 支原体感染后侵染呼吸道和肺组织，导致呼吸困难、咳嗽、发热、肺部啰音等症状，由于儿童呼吸系统发育未完全，诊疗不及时容易导致高热、呼吸衰竭、败血症，严重甚至会出现患儿休克、死亡。因此及时诊断和有效治疗的临床意义重大。肺功能检查［2］包括潮气呼吸法、呼出气—一氧化氮法、脉冲震荡法等。 此外，一些细胞因子的检测也在临床上逐渐得到应用。 肺炎支原体感染的治疗以大环内酯类抗生素治疗为主［3］，但随着耐药性的增加，其效果大打折扣，而雾化吸入治疗、中药制剂治疗的研究逐渐增多，本文就以上肺功能检查方法和治疗手段进行综述。报道如下。

1 肺炎支原体的诊断

1.1 潮气呼吸法 潮气呼吸法是指用面罩扣住患儿口鼻，通过测定平静状态下的自主呼吸潮气容量曲线和相应的呼吸参数变化评价肺功能［4］。使用流量传感器获得流量信号，积分获得流量—容积的趋势变化图来评价患儿的肺功能状况。 潮气呼吸法的指标有潮气量（VT）、呼吸频率（RR）、呼吸比（TI/TE）、吸气时间（TI）、呼气时间（TE）、达峰时间比（TPTEF/TE）、达峰容积比（VPTEF／VE），其中潮气量下降可反应限制性肺疾病，呼吸频率提示阻塞性或限制性通气障碍，TI 和TE 分别反应上、下呼吸道阻塞，TPTEF、VPTEF与TE 的比值越小，提示患者阻塞情况越严重。 刘芳君等研究［5］指出，与出院当日比较，出院后2 周达峰容积比（VPTEF/VE）由22.8%升高至25.3%、达峰时间比（TPTEF/TE）由19.8%升高至22.3%、呼吸比（TI/TE）由（74±15）%升高至（83±11）%。研究［6］还指出，经过规范治疗后，患儿的大气道阻塞有效得到缓解，但是小气道阻塞的情况依旧存在。 柳旎研究［7］显示，肺炎患儿治疗后其潮气呼吸肺功能水平明显下降，推测严重感染会给患儿下气道结构、 肺组织带来不可逆损伤。 潮气呼吸法因其操作简便、指标明确、无创伤、可多次重复测量的优点在各大医院临床上应用广泛，但是依旧存在着一定的缺陷，如无法直接评估患儿的肺容积、灌肠法容易导致一些患儿出现腹泻的不良反应等。

1.2 呼出气—一氧化氮法（FeNO） 一氧化氮是机体产生具有生物调节和指示功能的内源性衍生松弛因子，血清NO 在肺炎疾病进展中发挥着重要作用，在气道炎症发生时异常升高，对气道炎性反应有着较好的反应效果，是哮喘性肺疾病的重要炎性标志物。FeNO 检测法抽取患儿的空腹静脉血，离心静置后，将上层血清采用硝酸还原酶法测定NO 的代谢终产物表达量，进而计算出NO 含量［8］。 胡必梅的研究［9］指出，肺炎支原体感染喘息组患儿血清NO 水平为（87.39±7.01）μmol/L 高于非喘息组患儿（72.64±7.32）μmol/L和空白对照组（63.28±5.91）μmol/L，提示NO 水平与疾病进展有关。 血清NO 作为一种新型的生物标志物，其监测方便、快捷、且能够多次重复测量，优势显著，同时它还能提示气道的炎症反应，并且对炎症进行分型。 但是FeNO 检测出阴性并不能完全排除肺炎支原体感染的发生，不能作为诊断的金标准，因此，FeNO 法更适合在临床诊断上作为一个叠加手段，联合其他诊断方式进一步确认。

1.3 脉冲震荡法 脉冲震荡法又叫IOS 法，其原理为，受试者处于平静呼吸状态时，将外部发生器产生的矩形脉冲振荡信号由外置的扬声器叠加，然后将信号分解出无数个不同频率不同波长的正弦波，再连续测出气道对其反应后的压力和流速，计算转换后得出呼吸阻抗的数据［10］。IOS 测定参数包括：R5（呼吸道总阻力）、R20（中心呼吸道阻力）、R5-R20（周边呼吸道阻力）、X5（周边弹性阻力）、Fres（响应频率）。目前临床上对于IOS 法的应用研究集中在儿童哮喘、慢性阻塞性肺疾病中，但有研究［11］指出，支原体感染患儿在感染期IOS 气道阻力的总阻抗(Zrs)、周边阻力(R5-R20)均有不同程度增高，与哮喘患儿极度相似，因此，IOS 法可以作为肺炎支原体感染的诊断标准，IOS 法对于小气道损伤敏感性高，能够弥补潮气呼吸法诊断治疗后的小气道堵塞情况。 王亚君的研究［12］结果显示，以肺功能脉冲振荡气道阻力变化作为评定标准，联合FeNO 法对布地奈德混悬液与特布他林雾化液雾化吸入治疗的效果评定具有较好的临床意义，患儿治疗前肺功能Z5、R5、R20、X5 变化差别较小，而在治疗急性期和恢复期肺功能改善差别较大。

1.4 其他细胞因子诊断 近年来，一些细胞因子作为临床诊断的生物标志物的相关研究越来越广泛，有研究［13］表明，主要炎性介质白细胞介素（IL）家族参与支原体感染的进程。 维生素D 是一类脂溶性维生素，能够调节免疫、抗炎、促进支气管肺发育。血清IgE 可在支原体感染中发挥抗过敏效应，其表达升高［14］。吾曼莉等的研究［15］指出，肺炎支原体感染合并呼吸道哮喘患者存在维生素D 缺乏症状，其血清球蛋白及炎性因子水平高于正常人群，但是在进行肺功能检查时，却并未发现两者的区别，提示维生素D、血清球蛋白、炎性因子的检测灵敏度较高，能够更快速有效的完成肺炎支原体感染患者的筛查，同时还能够对患者是否合并哮喘进行症状分型。 肺炎支原体感染的血清相关细胞因子的研究一直是热门话题，但是细胞因子的检测往往因为试剂盒的使用、操作方法的差距，难以有同一标准，因此在临床上并不能当做金标准执行，但可以作为一个诊断的联合手段，实行动态监测，为治疗进程提供参考价值。

2 肺炎支原体感染的治疗

2.1 抗生素治疗 抗生素治疗是肺炎支原体感染最为常见的治疗手段，由于支原体表面没有稳定的细胞壁结构，对一些通过破坏细胞壁的β 内酰胺类抗生素产生抵抗作用，但是，抑制DNA 代谢和蛋白质合成的抗生素能够作用于肺炎支原体，如大环内酯类和四环素类抗生素，但是四环素类因为存在对骨骼发育产生影响的副作用而不被推荐使用。 临床上常见的大环内酯类抗生素有阿奇霉素、红霉素。阿奇霉素治疗血清MP-IgM 阳性肺炎支原体感染儿童的疗效、对机体免疫应激反应与肺功能的改善作用方面均优于红霉素。研究指出［15］，顺尔宁与阿奇霉素联合治疗肺炎支原体感染可降低炎性因子白三烯的释放，同时还能够有效改善咳嗽和哮喘的情况，其治疗有效率为94.41%，显著高于阿奇霉素干混悬剂治疗84.00%，且安全性能好、不良反应少。 抗生素治疗虽然是常见手段，在临床上应用广泛，但是由于我国抗生素滥用情况较为严重，单纯的抗生素治疗有时候并不能达到理想效果，因此在临床应用时，常会采用辅助治疗的手段。

2.2 雾化吸入治疗 雾化吸入疗法是呼吸系统相关疾病的重要治疗手段之一，主要制剂有支气管扩张剂、黏液溶解剂、吸入性糖皮质激素，抗生素类药物目前尚无雾化吸入的治疗手段。 雾化吸入糖皮质激素（如布地奈德）抗炎作用良好，还能明显提高抗生素对儿童肺炎支原体肺炎的治疗效果，可以作为一种较为有效的辅助治疗手段。 抑制炎症因子合成和释放，同时还能够提高肾上腺受体的敏感性，减少平滑肌收缩，从而减少气道痉挛的发生，同时雾化吸入的给药方式能够有效提高药物的生物利用度，在呼吸道和肺部中长时间滞留沉积，从而更好发挥作用。

2.3 中西医联合治疗 中医学上认为，肺炎支原体肺炎的病机为温热之邪，风邪袭肺，致使肺气郁闭，酿生肺热，炼津成痰，壅塞气道致呼吸不利，而气不得宣则为气滞，气滞则血淤，血活则气行，气滞和血淤导致肺气闭塞，血行不畅，从而加重肺炎支原体肺炎的病情。因此，肺炎支原体肺炎的治疗应该以活血化瘀类药物为主，改善肺通气来达到血液循环正常，且润化肺燥、化痰止咳也是有效的治疗手段。有学者采用芩白清肺方联合糖皮质激素治疗肺炎支原体肺炎取得了较好的效果， 改善了患者的肺功能和气血功能，同时还抑制了相关炎症因子的合成与释放。该方由黄芩、百部、桔梗、地龙、麦冬、紫菀6 味药材组成，能够清除肺热毒、生津凉润。同时，徐国防等［16］研究指出，连花清瘟胶囊联合阿奇霉素治疗有效率为95.83%，且免疫球蛋白（Ig）A、IgG、IgM 和CD4+水平均显著升高，CD8+显著降低， 具有较好的临床效果。连花清瘟胶囊的组分中，连翘、金银花清热解毒，炒苦杏仁止咳平喘，鱼腥草、广藿香有散瘀止痛、清热镇凉之功效，共同起到起到解毒、清热、化痰的作用。 以上研究均表明，中西医结合治疗小儿肺炎支原体肺炎能够取得较好疗效， 能加速改善患儿临床症状，改善炎症水平。