变应性鼻炎的治疗新进展

马万秋（天津市红桥医院耳鼻喉科，天津300131）

变应性鼻炎（AR）又称过敏性鼻炎，主要表现为打喷嚏、鼻塞、流涕，按照AR 严重程度可分为间歇性AR、持续性AR，存在并发鼻窦炎、支气管炎等疾病的可能［1］。 除了让患者日常注意避开各类刺激物、变应原以外，还会视患者症状严重程度给予药物治疗、免疫治疗等控制鼻腔炎症，以建立完善的AR 防控机制。 临床一直致力于探索能够显著缓解AR 症状且稳定鼻腔生理功能的治疗方法，随着相关研究的不断深入，多种治疗理念及技术正逐渐走入人们的视野，本文对AR 的主要治疗方法作进行综述，旨在为临床探索、创新AR 治疗方法提供思路和建议。

1 药物治疗

目前临床多采用糖皮质激素类药物、抗白三烯类药物、抗组胺剂等对AR 病情进行控制，以上各类药物分别针对AR 病情进展过程中主要炎性因子的作用路径、AR 所致机体免疫机制受损等病理性变化作出干预和调节。 除此之外，中医在AR 治疗当中的作用也受到临床的广泛关注，中药治疗主要针对AR相关气机紊乱、气血失畅、肺气虚寒等病机予以化除，以增强机体免疫力为主要目标。

1.1 糖皮质激素类药物 糖皮质激素能针对AR 进展过程中炎性细胞浸润、水肿等机制进行调控，其中鼻用糖皮质激素类药物是目前AR 一线治疗常用药物。此类药物广泛适用于不同程度的间歇性、持续性AR 治疗，布地奈德、糠酸莫米松等均为AR 治疗常见鼻用糖皮质激素药物，其高脂溶性、高生物利用度等药理学优势，为药物在鼻黏膜病灶部位的充分渗透奠定了基础，且以上药物能避开肝脏代谢渠道经鼻腔静脉系统入血、经胃肠道吸收代谢，其强大的抗炎机制能有效缓解AR 引发的局部刺激、鼻出血、味觉改变等症状［2］。相关研究指出［3］，在鼻腔盥洗+鼻用糖皮质激素治疗2 个月后，AR 患者呼出一氧化氮（FeNO）值自治疗前的（57.03±17.59）ppd 降至（30.18±14.67）ppd，低于单行鼻腔盥洗者治疗后同时期的（38.27±16.82）ppd，分析原因与鼻用糖皮质激素对鼻腔内炎症反应的抑制作用有关。 鼻用糖皮质激素对气道炎症反应加以抑制，可阻止此类反应诱导的痰嗜酸粒细胞计数升高，解除气管痉挛。

1.2 抗白三烯类药物 抗白三烯类药物既往常被作为哮喘治疗药物，其主要针对白三烯这一类气道炎症介质，通过竞争性结合半胱氨酰白三烯受体的方式对其进行灭活处理，同时下调中性粒细胞促炎因子活性，阻止鼻黏膜内炎性细胞浸润，实现抗炎效果［4］。有学者针对白三烯受体拮抗剂联合糖皮质激素治疗AR 的效果进行研究后发现［5］，联合治疗的患者阵发性喷嚏、鼻塞等AR 症状消退程度较明显。 联合抗白三烯药物治疗可通过介导AR 病理生理活动来降低气道及外周血中嗜酸性粒细胞含量，减轻气道炎症。此外，据学者对580 例AR 患儿治疗1、2 个月后的尿白三烯E4 水平变化调查结果显示［6］，尿白三烯E4 水平随着AR 症状的发展而持续升高， 而口服抗白三烯类药物治疗的时间越长，抗炎效果越佳，轻症AR患儿治疗2 个月后症状完全消退。以上数据提示，抗白三烯类药物控制炎症需耗费的时间较长，只有长期治疗才能将白三烯代谢产物控制在较低水平。

1.3 抗组胺剂 抗白三烯类药物主要针对AR 反应过程中的炎性因子活性进行抑制，通过结合相关受体来阻断此类炎性因子的作用通路。 抗组胺剂与抗白三烯类药物的作用机制有所不同，此类药物主要通过控制应激源刺激所诱发的抗原-抗体反应来阻止组胺受体非必要性的生理刺激活动，进而与组胺受体竞争性结合，调控大脑对于鼻腔内吸入性变应原作出的反应，调节人体免疫［7］。需要注意的是，抗组胺剂虽不易诱发严重不良反应，但作用于AR 患儿体内可能会受到中枢神经调节作用影响而诱发过度兴奋、嗜睡等不良反应，需要临床严格把控用药剂量。据学者对90 例AR 患者采用阶梯式抗组胺药物治疗的效果进行分析后发现［8］，采取第三代抗组胺药物（马来酸氯苯那敏、盐酸西替利嗪）联合抗白三烯类药物治疗的患者症状改善效果最为显著，提示抗组胺药物与其他药物配伍和强化免疫调节作用，促进症状缓解。

1.4 中药治疗 与西药治疗相比，中药治疗AR 的稳定性较佳、药物选择范围较广，对呼吸道关联器官生理功能的调节作用较强。 AR 进展过程中有大量Treg 细胞参与，此类细胞可分泌肿瘤坏死因子-α（TNF-α）、白介素-10（IL-10）等炎性因子；小青龙合小柴胡汤可针对Treg 细胞作用路径，抑制各类炎性因子增殖，方中党参、生姜、柴胡等具有升阳益气之效，可解除风寒、内虚协同作用所致气机紊乱状态，契合AR 鼻腔黏膜吸入外部变应原这一病理机制，阻止Treg 细胞诱导炎性因子增殖［9］。 有学者就苍耳子散和麻黄汤加减熏蒸治疗AR 寒证的有效性进行研究后发现［10］，与西药治疗相比，联合中药治疗的患者临床症状、体征积分较低；中药治疗关注到了AR患者素体虚寒这一病机，运用中药熏蒸促使药物有效成分渗透深部肌层，经毛细血管微循环传达至整个循环系统，方中桂枝助阳化气、辛夷祛风寒、白芷通鼻窍，协同发挥药效缓解症状。 运用熏蒸疗法，不仅能促使药物深入病灶减轻寒湿侵袭，加快鼻腔炎性物质渗出，还能对患者血液循环进行改善，重建机体免疫防御机制，为其抵御外部变应原建立坚实的保护屏障。

2 免疫治疗

免疫治疗与药物治疗的作用原理有所不同，药物治疗以控制炎症反应为治疗重点，而免疫治疗是协助患者对AR 进展过程中发挥推动作用的变应原产生免疫耐受，从而让患者后续再次接触变应原时能借助机体免疫机制降低自身产生过敏反应的可能性［11］。 免疫治疗是临床破坏AR 等变态反应性疾病自然进程的特有治疗手段， 对于持续性AR 患者来说，免疫治疗是协助其实现长效脱敏的关键；随着免疫耐受机制的不断完善和强化，患者应对过敏变应原的能力会逐渐增强，鼻腔大量吸入过敏原的可能性逐渐降低，AR 形成及相关症状进展的相关病理性活动最终能获得有效的抑制。

2.1 皮下免疫治疗 皮下免疫治疗是应用范围较广的一种AR 治疗手段，其能应对多种食入性、吸入性AR 变应原的入侵，有效降低部分AR 患者继发哮喘、新发致敏的可能性。据多位学者对屋尘螨变应原入侵所致AR 患儿皮下免疫治疗远期疗效进行研究后指出［12］，与T0 期（治疗前）相比，AR 患儿T1 期（皮下免疫治疗后第5 年）、T2 期（治疗后第10 年）哮喘控制测试评分（ACT）、鼻炎症状评分（TNSS）、鼻炎伴随症状评分（TNNSS）均有显著改善，且单一尘螨过敏、尘螨合并花粉或其他过敏者T2 期哮喘完全控制率、部分控制率差异均无统计学意义，提示AR 皮下免疫治疗对多种变应原均能发挥应对作用，笔者认为，患儿年龄的增长、自体免疫机制的完善同样是AR 症状控制效率显著提升的原因。 尘螨、花粉等变应原在日常生活中较常见，且有可能同时出现在同一环境当中，而皮下免疫治疗所应用的药物对AR患儿免疫机制的改善作用能协助患儿抵抗以上变应原单一或复合出现时对其鼻腔内微环境的影响。 随着患儿年龄的不断增长，自体免疫机制能与皮下免疫治疗配伍，协同发挥抗炎作用，进而降低患儿对免疫治疗类药物的依赖，形成良性循环。

2.2 舌下免疫治疗 舌下免疫治疗与皮下免疫治疗虽在作用机制上类似，均为利用标准化变应原疫苗，以循序渐进的方式来对机体免疫系统形成良性刺激，进而协助患者建立耐受，诱导AR 患者体内形成新的免疫平衡；但舌下免疫治疗的给药方式有所不同，主要为舌下含服后吞服药物。有学者对48 例AR患者采取舌下免疫治疗后发现［13］，患者阵发性喷嚏、鼻塞、鼻痒等AR 症状评分均较治疗前显著降低，IL-17 水平较治疗前低，免疫功能相关指标水平显著改善，提示舌下免疫治疗能阻止IL-17 诱导炎性细胞及相关趋化因子聚集，控制炎症反应；此外，笔者认为，舌下免疫治疗疗效优于常规免疫治疗的原因与此类治疗用药针对性强、种类少有关，常规治疗所用的多种药物综合应用对机体肝脏负担较大，若药物代谢不良很可能引发不良反应，加重患者生理不适感。比起单纯地缓解症状，免疫治疗更主要的作用是恢复机体免疫平衡，上文提到的免疫治疗不仅在抗炎方面作用显著，还能纠正免疫紊乱状态，而强健的免疫系统能对患者远期的疗效及生活质量产生良性影响，降低免疫细胞受到各类变应原刺激的可能性。

3 手术治疗

AR 保守治疗在临床中应用范围较广，然而，对于部分经保守治疗后病情无改善或加重的患者来说，及时采取手术改善病变才是保障其生理健康的有效措施。 AR 病情进展期间，鼻腔内血管腺体会受到神经肽物质影响而出现功能异常，鼻内镜下选择性翼管神经切断术能针对这一过程中发挥支配作用的翼管神经进行处理，减弱血管副交感神经功能，从而抑制血管腺体分泌功能亢进；需要注意的是，切断翼管神经可能导致泪腺分泌物减少，临床需要做好应对干眼症的准备［14］。 有研究对鼻内镜下破坏筛前副交感纤维手术效果进行分析后得出［15］，此术式可改善AR 临床症状、降低复发率。 手术治疗与保守治疗的作用机制不同，手术治疗能对神经功能进行调控，化除导致AR 病情加重的因素。

4 小结

无论是以糖皮质激素、抗组胺药等药物为主的治疗，抑或是免疫治疗、手术治疗，再或者是调和整体气机的中医疗法，均能针对AR 患者病情进展中炎症反应、免疫失调、神经紊乱等病机进行调节。 持续深入探究AR 单一或联合治疗方案，能够从免疫调节、症状控制等方面入手完善AR 治疗体系，最终为患者生活质量的提升起到推动作用。