帕金森病患者不同运动症状干预措施的研究进展

吴玉霞， 郑慧芬， 莫永珍

帕金森病(parkinson’s diseases，PD)又称震颤麻痹(paralysis agitans)，是一种常见于中老年人的神经退行性疾病，临床主要以静止性震颤、运动迟缓、肌强直和姿势平衡障碍为主要特征[1-2]。我国65岁以上人群PD总患病率约为1.7%[3]。PD以综合治疗为主要原则，包括药物治疗、手术治疗、康复治疗等。药物治疗在疾病初期有效，随着病情的进展，长期的药物治疗后大部分患者会出现疗效减退和症状波动等运动并发症[4]。以脑深部刺激为主要方式的手术治疗越来越得到专科医师和广大患者的认可[5]，但手术费用昂贵，且有明确的手术指征，部分患者出现术后并发症，而且对平衡障碍、冻结步态等疗效并不理想[6]。康复治疗方法简单易学，安全性较高，可重复性强，患者易于接受和认可[7-8]，可弥补药物和手术治疗的不足。有证据表明，支持运动疗法所起的关键作用，不仅能改善运动症状，对部分非运动症状也取得了一定的效果[9]。因此，本文旨在通过结合国内外相关文献，对PD患者运动和非运动症状干预措施的研究进展进行综述。

1 PD患者运动症状的康复训练

1.1 步态干预

1.1.1 跑步机训练(treadmill training，TT) TT旨在模拟自然环境下步行的典型需求。Steib等[10]对43例PD患者进行8周摄动式跑步机干预，每周2次，每次30 min。结果显示：试验组在2分钟步行测试中距离增加，相比基线时有所提高，效应量为0.23；试验组TUG测试得分较基线时下降，效应量为-0.33，有显著的组-时间交互作用，但对照组没有改善。表明TT干预对PD患者在步态参数和动态平衡参数方面存在一些有利的趋势。

1.1.2 机器人辅助步态训练(Robot assisted gait training，RAGT) RAGT是一种借助步态机器人进行高强度重复正常步态模式的康复训练方法[11]。Yun等[12]采用Walkbot_S外骨骼型机器人对11例特发性PD患者进行4周的康复训练，每周3天，每天45 min，治疗4周后干预组的单任务步态速度由1.13 m/s提升到1.24 m/s，Berg平衡量表较基线有所提高且维持到了1个月后。Capecci等[13]对96例门诊PD患者随机分组，分别进行4周的RAGT和TT干预，结果显示，RAGT组的步态冻结评分下降约3.1分，TT组下降约1.5分，且RAGT组改善较TT组明显，说明RAGT能有效改善PD患者的步行能力，是一种有效的治疗方法，可提高患者的步态速度，尤其是对严重行走障碍的患者。

1.1.3 双任务训练 Valenzuela等[14]对40例轻中度PD患者随机分组，分别进行为期10周的步态双任务训练或单任务训练，每周2次，每次1 h。结果显示，双任务训练组在训练后的所有评估条件下均显示出速度和步幅时间的改善，且与单任务训练组相比，改善更大。

1.1.4 感官提示 ①听觉提示：Capato等[15]对154例步态冻结或不冻结的帕金森病患者随机进行了5周有无节奏听觉刺激的多模式平衡训练，每周2次，每次45 min。结果显示，有听觉刺激的多模式平衡训练比无听觉刺激的多模式平衡训练对简明平衡测定系统测试(Mini-BESTest)评分与Berg平衡量表评分改善更有效，并且只有听觉刺激支持的多模式平衡训练组在6个月时保持了改善。②视觉提示：移动设备如激光鞋、激光拐杖或激光助步车的开发，使得视觉提示源也跟随患者运动并实时投射在患者的视野范围内。Song等[16]对116例PD患者随机分组，分别进行为期8周的常规药物治疗和联合节律性听觉刺激、视觉刺激的综合治疗，每周5天，每天1次，每次训练30 min，4周为1个疗程。两组受试者分别进行行走参数测试，并采用统一帕金森评分量表、Berg平衡量表等评估患者的运动功能损害程度。结果显示，干预组步长增加，频率减少，步速增加，组间比较差异显著，表明辅以声音和视觉刺激可以改善PD患者运动和平衡能力且效果更持久。

1.2 平衡干预

1.2.1 适应性阻力训练 Silva-Batista等[17]对32例PD患者进行为期12周的不稳定性适应阻力训练(ARTI组)，每周3次，每次约90 min，结合不稳定设备，包括7个下肢和上肢自由重量练习。结果显示，步态冻结问卷分数下降4.4分，步态冻结严重程度下降4.8分,预期姿态调整幅度、运动体征、步态冻结(FOG)和步态相关区域的大脑激活方面有显著改善。

1.2.2 平衡训练 平衡训练通常指挑战一个人在不稳定的运动中或站在一个不稳定或小的支撑基础上时对身体重心控制的练习。Wong-Yu等[18]对70例未跌倒PD患者随机分组，分别进行为期8周的平衡训练(BAL)和上肢训练。每周2 h，干预6个月后，平衡训练组比对照组在Mini-BES Test总分与基线相比增加19分，功能伸直(FR)距离和单腿站立(OLS)次数方面有更大的改善，且平衡训练组比对照组表现出更明显的基线获益，未跌倒PD患者的动态平衡和跌倒倾向功能在这种任务和情境特定的平衡训练项目下表现得更为安全和有利。

1.2.3 虚拟游戏训练 Yuan等[19]对24例轻中度PD患者进行12周的交互式视频游戏交叉试验(IVGB)，每周3次，每次30 min。研究表明，与对照组相比，6周的IVGB运动计划显著改善患者改良跌倒效能量表的评分，在第二阶段显著提高了患者的平衡能力和左右后脚行走能力。Nuic等[20]对10例晚期PD患者使用Toap Run定制电子游戏进行为期6周的训练(每周3次，每次约40 min)及3个月的随访，研究结果表明，步态冻结问卷、步态平衡量表和轴向评分分别降低了39%、38%和41%，活动平衡置信度量表显著提高了35%，运动步态参数也随着步长和步态速度的增加和双站时间的减少而显著改善。Gandolfi等[21]对76例中度PD患者随机分组，分别进行为期7周的基于家庭的虚拟现实(VR)平衡训练和临床感觉整合平衡训练(SIBT)，每周3次，每次50 min。结果干预组Berg平衡量表由基线时的(48.63±6.31)分提高到(51.84±4.53)分，对照组由基线时的(45.26±7.97)分提升到(49.66±6.59)分，改善程度干预组显著大于对照组。在有陪护者的PD患者中，VR康复训练可用于替代临床SIBT来减少患者姿势不稳定。

1.2.4 中医运动疗法 Gao等[22]对144例PD患者进行为期33周的基于手机App的太极拳训练，每周3次，每次1 h，结果显示太极拳训练可有效降低轻中度PD患者的肢体僵硬程度，改善肢体柔韧性，显著提高下肢力量和步幅，此外，还能增加行走速度、减少跌倒频率，有效改善患者的步态和平衡功能。Xiao等[23]对100例轻中度PD患者随机分组，试验组进行为期6个月的八段锦练习，每周4次，每次45 min，每天步行30 min，6个月后评价，两组统一帕金森病评定量表(UPDRS)、Berg平衡量表评分以及6分钟步行测试比较差异均具有统计学意义，表明八段锦练习可作为一种替代家庭锻炼计划。Cho等[24]对73例特发性帕金森病(IPD)患者随机分组，分别进行为期12周的针刺和蜂毒针刺治疗。每周2次，共10个部位，约20 min。第16周时，患者姿势不稳定和步态障碍(PIGD)评分(4.439分vs. 5.423分)、步态速度(19.40 m/svs. 21.12 m/s)组间比较差异有统计学意义；第20周时，统一帕金森病评定量表第二部分组间比较(13.437分vs. 15.697分)差异有统计学意义，步态速度和数量、帕金森病生活质量问卷仅干预组维持到了随访最后期。Yeo等[25]对10例PD患者进行8周的针刺治疗，每周2次，每次20～30 min，治疗8周后，UPDRS亚评分及抑郁评分(贝克抑郁量表第二版)较治疗前改善，差异均有统计学意义，此外，8周后这些分数仍保持稳定。

1.2.5 其他 一项Meta分析[26]发现，与其他类型的运动相比，3个舞蹈RCT干预中的UPDRS-Ⅲ评分减少2.52分，证明运动症状得到改善；TUG测试显示干预组完成测试任务所需的时间减少1.15 s,表明适当舞蹈可以改善患者的运动参数和功能性活动能力。Kwok等[27]对187例轻中度的帕金森病患者随机分组，进行为期8周的正念瑜伽和阻力训练运动，每周进行90 min的12个基本哈他瑜伽姿势。在基线、干预8周、干预20周进行的焦虑和抑郁量表、UPDRS-Ⅲ等评估结果显示，瑜伽组的改善显著优于阻力训练运动组，尤其是在焦虑、增加整体幸福感和生活质量方面。

Olsson等[28]对9例社区居住的PD患者进行为期10周的乒乓球训练，每周2次，每次2 h。结果显示，无不良事件发生，训练提高了患者幸福感，Mini-BES Test平均差异为2.1分，平衡得到改善，表明乒乓球训练是安全可行的，可提高PD患者平衡控制等身体活动水平。

2 非运动症状相关康复训练

2.1 情绪干预

2.1.1 焦虑 Beck等[29]对35例PD患者随机分组，试验组进行为期11周的感觉注意力集中训练(SAFEx)，每周3次，每次1 h，在干预前后进行帕金森焦虑量表(PAS)问卷评估。结果显示，SAFEx组的总体焦虑下降变化差值为5.2分，发作性焦虑得分下降变化差值为1.8分，显著低于对照组。表明将注意力集中在感觉反馈上，可能对PD患者焦虑产生了一定的转移作用，对焦虑的缓解可能是一种重要的辅助治疗。

2.1.2 抑郁 de Lima等[30]对33例60岁及以上PD患者随机分组，试验组进行为期20周的阻力训练，每周2次，每次30～40 min。结果显示，试验组抑郁症状由(17.9±8.0)分下降到(10.3±6.0)分，生活质量得分由(40.3±21.1)分下降到(30.2±16.8)分，UPDRS得分由(64.0±34.6)分降至(49.1±24.1)分，差异有统计学意义；而对照组在各方面的变化差异无统计学意义，抑郁症状效应量仅0.07，表明阻力训练可减轻老年PD患者的抑郁症状，改善其生活质量和功能。

2.2 构音障碍干预

Kearney等[31]对5例PD患者进行句子级运动，每周2次，每次45 min，对每例患者说话的语音清晰度进行评分。结果4例有更好的表现，通过增加他们的发音工作空间(AWS)达到比预处理(提示)水平更高的程度，另外在有视觉反馈(AVF)的治疗过程中，提示句子的发音工作空间百分比变化的改善远大于无视觉反馈。该研究表明，在治疗帕金森病患者的发音能力减退时，使用增强视觉反馈方法是有益的。

2.3 睡眠障碍干预

与无PD疾患的老年人相比，PD患者会遭受更频繁的睡眠障碍，包括白天嗜睡、夜间失眠、早醒等。Amara等[32]对55例早中期PD患者进行高强度运动康复结合阻力训练(RT)(运动组)和有限休息间隔的体重功能性移动训练(对照组)，每周3次，每次30～60 min。结果表明，运动组与对照组相比，睡眠效率显著提高，睡眠开始后的醒来时间改善，总睡眠时间延长，差异均有统计学意义。Moon等[33]对10例PD患者随机分组，分别进行疗程6周的气功治疗和对照治疗，每天2次，每次30～40 min。结果显示，试验组患者血清TNF-α水平明显降低，帕金森病睡眠量表Ⅱ总分及分量表平均分变化呈负向趋势，表明气功锻炼可能改善PD患者血清中炎症因子水平和夜间睡眠质量。

2.4 吞咽功能干预

吞咽障碍会导致进食和饮水时发生呛咳，以及因呼吸不畅和流口水而产生的焦虑。吴明霞等[34]对56例吞咽困难的PD患者随机分组，对照组进行为期6周的常规治疗以及吞咽功能康复训练，观察组加用针刺(毫针针刺和舌针点刺)治疗，每周5天，每天1次。观察两组患者治疗前后的吞咽功能[口腔通过时间(OTT)、吞咽反应时间(SRT)、咽部通过时间(PTT)、喉部闭合时间(LCD)]及营养指标(BMI、ALB、PA、Hb)，结果显示两组患者吞咽功能和营养指标均高于治疗前，且观察组改善程度优于对照组，表明PD患者吞咽障碍可以借助针灸进行辅助治疗。

2.5 便秘障碍干预

姜磊等[35]对66例PD患者分别给予20天的常规治疗和针灸疗法，干预结果显示干预组慢性便秘症状严重程度评分量表评分显著下降，便秘患者生存PAC-QOL评分显著改善，差异具有统计学意义；McClurg等[36]对32例有便秘症状的PD患者随机分组，试验组进行6周的每日腹部按摩和生活方式建议，并在干预结束后随访4周，在随访第4周时，患者便秘评分系统(CSS)和神经源性肠功能障碍评分(NBDS)两组间差异虽无统计学意义，但是组内比较差异显著。表明针灸疗法或腹部按摩可作为治疗便秘的辅助手段，同时可以提高部分生活质量，为患者提供了可接受的和潜在有益的干预方式。

3 小结

PD属于神经系统退行性疾病，研究表明康复治疗应该贯穿全程，且越早开始效果越好。随着我国老龄化进程的加快，PD患病率也逐渐上升，迫切需要康复治疗培训人员对患者进行专业的指导和帮助。同时，康复锻炼的形式越来越丰富和有趣，能够被更广泛地接受和普及。临床应结合患者的喜好和兴趣、不同年龄不同疾病阶段的特点设置运动处方，同时应该注重PD患者全程管理和随访，及早识别患者运动波动情况，及时调整运动处方。所有的运动都要强调安全性的问题，包括对患者的运动场地、衣着等进行指导，必要时要有家属或陪护监督，应该重视患者的长期坚持效果，关注他们的生活质量。除此之外，要结合饮食、生活指导，戒烟、限酒，改掉不良习惯，遵医嘱按时服用抗帕金森病药物，以达到综合治疗的效果。